局麻下椎间孔镜治疗椎间盘突出症的手术室护理

曾筱丽 梁少华 陈远明 张应凤

(广西中医药大学附属瑞康医院手术室，南宁市 530011)

现代新技术、新器械的不断涌现，手术技术日新月异。椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症是继椎间盘镜后的又一次革新，并被广泛应用，其创伤小，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无任何影响、出血少，可视清晰，手术时间短、恢复快等［1］。我院自开展该项技术以来，手术效果令人满意，术后腰腿痛症状完全消失，术后第2天即能佩戴腰围下地行走，术后第3天顺利出院。现将手术室护理配合经验介绍如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年10月至2014年3月在我院住院治疗的L4～L5椎间盘突出患者28例，男性17例，女性11例，年龄26～55岁，均有腰部及下肢疼痛或麻木不适症状，术前均常规腰椎正侧位X线、CT及MRI明确诊断，椎间盘突出应超出双侧上关节突前缘连线，排除腰椎滑脱、腰椎管狭窄钙化等病变，经正规医院保守治疗3个月后无效者，均在局部麻醉下进行操作。

1.2 方法

1.2.1 术前心理护理 因手术易导致病人产生紧张、焦虑、恐惧的心理应激反应［2］。手术前一天巡回护士主动到病房访视，了解其具体病情和身体状况;用通俗易懂的语言讲解手术的过程和注意事项、需要配合的要点、手术中会碰到的各种情况，并介绍成功的案例;强调手术采用局麻，患者始终保持清醒状态，不存在全麻风险和对身体潜在损伤;以及手术过程各仪器设备有可能发出的声音，解答患者及家属存有的疑问等等，并教会患者术前体位训练和讲解体位训练的手术目的及训练的动作和要点，通过体位训练使术中病变椎间盘后间隙增宽，使呼吸更顺畅，从而有利于手术的顺利进行［3］。

1.2.2 仪器准备 选择可以透过X线的手术床、C型臂机1台，椎间孔显像系统及射频消融仪和相应配套的器械、吸引器一套，术中所需仪器应确保处于无故障、备用状态。

1.2.3 物品的准备 接到手术通知单后，做好器械的准备和核对工作，做好消毒灭菌工作，避免因器械缺少而耽误手术。一次性物品:小血垫及纱布少量，尖刀片，小号止血海绵贴1片，大无菌保护套(200cm×100cm)1个，带引流的医用手术薄膜(45cm×30cm)1个，4/0薇荞线1包，5 mL注射器2付(抽局部麻醉药与抽亚甲兰注射液用)，三通接头1个、输血器1付(冲洗用);药品类:2%利多卡因注射液5 mL，0.9%的生理盐水注射液10mL，亚甲兰注射液1支(用时稀释成4倍)，庆大霉素4支，3 L袋装等渗液1袋、碘海醇、曲安奈德;器械类:金属部分采用高温高压灭菌，不耐高温的物品如穿刺针、镜头、环钻、光纤、摄像头连线、射频电极等均采用低温等离子或环氧乙烷灭菌。另备克氏针数枚(可以不灭菌消毒)，便于手术前定位用，俯卧位用的体位枕一套，供氧装置一套(备用于病人休克抢救)。

1.2.4 巡回护士 首先建立静脉通道，协助患者安置俯卧体位(注意病变部位床下可以通过C型臂X机)，胸部和骨盆处安置体位垫，高约10cm，并连接好生命体征的各监测连线，使患者处于腹部悬空，腰部平直，呼吸不受限，便于手术操作。C型臂X机置于患侧的对侧(指俯卧后)，显像系统放置脚端或头端(与C型臂X机同侧)。患侧头端输液架上挂一袋3 L的等渗液加4支庆大霉素，高度距切口约100cm。术前协助医生进行消毒铺巾前的定位工作，术中密切观察生命体征和面部表情的变化，随时关注每个手术步骤中患者的感受，使保持清醒并与患者及时必要的沟通，特别是术中根据手术操作步骤与患者的沟通交流，穿刺针及工作通道植入手术部位时，要询问患者有无下肢疼痛及麻木加重等异常感，是否出现过电样疼痛的表现，这是观察神经根是否有损伤的重要步骤，以确定是否是下肢放射疼还是腰臀部疼;取髓核时，应及时了解下肢疼痛情况与术前有无特别差异，明确所清除组织非神经根组织，确保手术准确摘除损毁的髓核组织，确保神经根的安全无损，及时报告术者，确保手术顺利进行。

1.2.5 手术方法及器械护士配合 摆好体位后，在C型臂X机透视下进行病变椎体的体表定位，并做好标记，协助术者常规消毒铺巾，不同点在于孔巾横铺，保证两侧无菌单长度，在C型臂X机运动范围建立足够宽度的无菌区域。患侧切口贴带尾巴的手术贴膜保护切口，将尾端放入污桶内引流液体，C型臂X机发射器端套入大无菌保护套并固定好(拍侧位片时C型臂X机从床下过，即C口朝上，可避免从患者身上过时易污染手术周围的无菌单)。椎间孔镜技术操作是在反复的正位或侧位X线透视后定位确定好最佳进针点，即C型臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线，两线交点为穿刺点，通常腰4/5的外展穿刺角为40°，交点处给予1%利多卡因溶液2 mL行局部麻醉，用18号穿刺针在正、侧位X线引导下沿标定线方向穿刺至下位椎体的上关节突前下缘，并在关节突周围注射1%利多卡因溶液2 mL，将22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间隙注入碘海醇2～5 mL行椎间盘造影。取出22号穿刺针，经18号穿刺针插入导丝，小心拔出穿刺针后以导丝为中点，切开皮肤约0.7 mm，沿导丝插入直径2 mm的扩张导棒，并逐级插入套管扩大手术通道，在C型臂X机引导下正位X线导棒头端位于棘突中线上，侧位X线导棒头端位于下位椎体后上缘，置入工作通道，再注入亚甲兰注射液2～3 mL进行椎间盘组织染色标记，这是根据酸性亚甲蓝可以对酸性退性病变的髓核组织具有亲和性的特殊作用，将退变坏死的髓核组织染成深蓝色，而正常的髓核组织及纤维环仅呈淡蓝色，神经组织却不染色，这样有助于定位有区别性的切除椎间盘髓核组织［4］。同时连接内镜系统，用8号手套剪去1个手指套，将镜头套入，手套口端再用保护膜黏好，防止水浸入，保护摄像头和冷光源连接处不受水浸泡而影响光线的效果。持续等渗水冲洗，术野镜下使用不同的髓核钳交替钳取被染色的髓核，用双极电射频热凝器止血消融残留的髓核碎片，用神经钩探查神经根，并观察硬膜囊、神经根有无压迫、松弛后，将曲安奈德40mg加1%利多卡因溶液2 mL注入神经根内，最后退出内镜，缝合切口，小止血海绵贴敷伤口，手术结束。

2 结 果

本组手术术中出血量约 5～25 mL，平均15mL，手术时间40～90min，住院时间3～4 d，无硬脊膜、神经根损伤，无感染，28例患者手术顺利完成并安全出院。

3 体会

经皮侧路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症是有效的治疗方法，但手术能否顺利进行，与手术室合理有效的手术管理分不开。

3.1 注重手术的配合 护士需具备扎实的理论基础，熟悉手术步骤和不同术者的习惯，熟练掌握手术器械和各仪器的安装使用，娴熟的配合技术及反应敏捷，对手术进程有一定的预见性，这样才能与术者配合默契，心情愉悦，形成良好的工作氛围［5］，手术医生与手术室护士合作的效果直接影响手术效果。

3.2 重视心理护理 术前术中心理护理是手术顺利完成的重要环节，预见性地告知患者疼痛的感觉与运动的变化及局麻的重要性，解除恐惧，有利于增加对疼痛的耐受性和术中肢体感觉的变化，并及时反映给术者，防止神经损伤。

3.3 射线的防护 手术是在X线引导下完成，患者与工作人员承受大量X线的照射，应尽量减少射线的次数，避免射线的吸收，保护在场人员的健康和安全，如为患者佩戴铅颈围、丁字裤，术者和护士用铅衣铅帽颈围等或铅屏障。

3.4 做好无菌工作 术中在C型臂X机引导下要多次变换正位侧位方向来进行准确定位，C臂机头端套好无菌大保护套;并做好防水工作，术中灌洗是保证术野清晰的必要条件，保证两侧无菌治疗巾不受污染、不被水浸湿，安全度过手术期。

3.5 优点和不足 经皮椎间孔镜技术是目前最为先进的微创脊柱技术，并被视为完全微创的治疗方法，其作为一种新兴手术方式治疗非钙化型椎间盘突出症在临床上推广应用，与开放椎间盘切除手术相比，这种新颖的方法无需切除小关节或骨，对肌肉和韧带结构的损伤小，住院时间短，功能恢复早，手术后疼痛轻等;但椎间孔镜术中透视次数过多，辐射危害最大;适用面较窄，也即手术适应证较小，要求操作者熟悉解剖知识，学习曲线较长，又因技术操作难度较大，故选择合适的适应证较严格;另外进入椎间孔步骤的过程中，穿刺角度太陡的话可能穿破腹腔脏器，导丝不小心穿刺超过椎间盘前部边界时也可导致腹膜穿破［6］。随着该技术的不断完善，新材料、新技术的不断发展，技术更成熟，其手术适应证也将不断扩展。

［1］李平元，苏小桃，欧 军，等.经皮椎间孔内镜下手术治疗腰椎间盘突出症［J］.中国内镜杂志，2012，18(10):1070－1072.

［2］范红华.术前访视病人缓解应激焦虑心理的体会［J］.护士进修杂志，2004，19(3):279－280.

［3］纪阴心，陈美珠.椎间孔镜下髓核摘除手术的护理配合体会［J］.中国实用医药，2013，8(32):224－225.

［4］乔建民，孙月钊，李 伟.椎间孔镜技术与开窗手术在LDH中疗效分析［J］.黑龙江医药科学，2013，36(1):90－91.

［5］章 蓓，谭春芳，李 敏.外科医生与手术室护士合作态度的对比分析［J］.中华护理杂志，2009，44(2):168－170.

［6］方 淼，杜明奎，匡正达，等.腰椎间盘突出症的椎间孔镜治疗［J］.医学综述，2014，20(12):2199－2201.