腹腔镜左半肝切除治疗肝胆管结石围手术期的护理体会

杨 青 付 园 王小云

(南昌大学第二附属医院手术室，江西南昌市 330006)

我国肝胆管结石的发病率较高，其中左肝内胆管结石病人比较多见，此类病人往往需要接受开腹左半肝切除。随着腹腔镜技术的提高，目前这种疾病大多数能够在腹腔镜下完成手术治疗［7］。我院2013年6月至2014年6月行腹腔镜左半肝切除术治疗肝胆管结石30例，取得良好效果，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 腹腔镜左半肝切除治疗肝胆管结石30例中男性13例，女性17例;年龄23～67岁，平均年龄46．5岁，入院主要症状为腹痛，15例伴有发热，病程最长17年，最短3 d。结石位于Ⅲ段11例，Ⅱ、Ⅲ均有结石19例;其中右肝内并有钙化灶或者微小结石不需要手术治疗者共4例，合并右肝管主干结石3例，合并总胆管结石8例，曾经有左外叶肝切除史3例;肝功能Child A级23例，B级经护肝治疗至A级2例。所有病例均有左半肝切除适应证而无禁忌证。

1．2 手术方法

1．2．1 肝切除 采用气管插管全麻，仰卧分腿，取头高脚低位，术中根据需要适度向左倾斜手术床。术者站于患者两腿之间，两名助手分别站于患者两边。采用5孔法，脐下10 mm trocar放置30°腹腔镜头;左、右锁骨中线脐上3～4 cm水平处分别置入10 mm及5 mm trocar，分别为主、副操作孔;左、右腋前线肋缘下分别置入5 mm及5 mm trocar，为助手操作孔。

肝门血流阻断采用Glisson鞘内或鞘外选择性肝门血流阻断技术:①鞘外选择性肝门血流阻断技术:在腹腔镜下剥离肝门板，用直角钳分离出左半肝的Glisson鞘，穿过阻断带进行左半肝阻断。②鞘内选择性肝门血流阻断技术:对于腹腔镜下剥离肝门板困难的病例，或开展腹腔镜左半肝切除之初，采用鞘内解剖左肝门的方法，经十二指肠韧带向上分别显露并切断左肝动脉、门静脉左支及左肝管。切肝时沿着肝脏预切线用超声刀离断肝实质，较粗的血管待分离出来后用钛夹或可吸收夹夹闭后再离断。遇到无法夹闭的血管出血，行镜下逢扎止血。镜下不能控制的出血，立即中转开腹手术。

1．2．2 右肝管或者总胆管取石 右肝管结石均在左半肝切除后进行。其中2例经左肝管残端取出，另1例因结石位置稍深，经左肝管残端取石未成功，改经总胆管胆道镜取石，取石后总胆管放置T形管引流。

1．2．3 T形管放置 根据总胆管直径选择放置合适型号的T形管，14例在腹腔镜下缝合总胆管切口，下腹部另取横切口取出肝脏标本;消瘦的病人，上腹部取小切口，先取出肝脏标本，直视下放置T形管，缝合总胆管切口，本组5例采用此方法。另6例不放置T形管，镜下一期缝合总胆管切口。所有病人均放置腹腔引流管。

1．3 护理

1．3．1 术前准备 ①访视病人:术前一天通过询问病史、阅读病历及必要的体格检查，了解病情及病程，以前是否有腹部尤其是肝胆手术史及手术次数及本次病情程度，包括是否有腹痛、发热、黄疸等，初步衡量手术的难度。②心理疏导:手术室护士术前一天探视患者时向患者介绍该手术的特点、优势及医护人员的手术经验，简单介绍麻醉方法及手术过程，告知麻醉后手术不会有任何痛苦，使其对手术有一定的认识，减少顾虑，增强对手术治疗的信心。③咨询医生:向手术医师(最好是主刀医师)更进一步了解患者的病情、病人或病情的特殊性、手术的难度、可能遇到的困难及手术中需要准备的特殊器械等，对初次配合的医师主动咨询其手术及使用器械的个人习惯。④器械与物品准备。除腹腔镜手术常规器械外，应准备好超声刀、Ligasure、单双极电凝、可吸收夹、钛夹或连发钛夹钳、纤维胆道镜、雪橇线、可溶性止血纱布，尽可能准备完全，尤其是止血用器械或材料。此外，还应准备好开腹手术器械。

1．3．2 术中配合 ①巡回护士配合 检查并核对手术仪器是否良好，连接管道是否有漏气等问题，CO2气体是否充足;检查皮肤的完整性，确定是否有假牙、金属植入物等，建立两路静脉通道，外周静脉通道用于麻醉给药及其他用药，中心静脉通道用于维持血容量的输液输血;安置患者平卧位，保证手术时体位舒适安全，避免神经受压及褥疮发生，造气腹后改头高足低位。快速准确连接各种管道，密切观察生命体征及出血量，如有比较大的出血量，配合医生迅速止血，根据情况予血管活性药、输血、输液等对症治疗，及时准备好各种止血所需要的材料及器械，还要随时做好中转开腹的准备。观察气腹流量、压力(13～15 kPa)的变化;切肝时调整超声刀档位，探查胆道时，连接纤维胆道镜装置，保证生理盐水的持续冲洗。②器械护士配合:协助医生消毒铺巾，妥善固定各种管线;医生脐下穿刺造气腹后，传递10 mm trocar，继续后4个trocar的放置，暴露手术野;分离及切割组织时，准确传递所需器械;离断血管时及时递可吸收夹或钛夹，并保持腹腔镜视野清晰;肝脏血运丰富，切肝时极易出血，腹腔镜下比较难控制，因此手术中思想必须高度集中，密切关注手术进展状况，递超声刀切肝组织的同时，准备好随时传递钛夹或可吸收夹;遇见3 mm以上血管、胆管，传递钛夹或可吸收夹予夹闭，辨认后再切断。胆道探查时，传递取石钳等器械，配合取出结石;其后，纤维胆道镜检查，放置T管引流，缝合肝残端或胆总管切口，肝断面放置腹腔引流管;准备好标本袋，协助医生取出标本。

1．3．3 术后处理 巡回护士陪同麻醉师护送患者进入复苏室后，取平卧位、头偏向一侧，以防呕吐物流入气道，保持呼吸道通畅，低流量吸氧;给予心电监测生命体征;妥善固定各引流管，防止堵塞、扭曲和脱落，注意引流量及引流液性质。如手术中有特殊情况，向复苏室医生及护士特别交代。手术结束后，器械护士将腹腔镜及操作部件用清水冲净、晾干、烘干，金属关节部位烘干后用水溶性润滑油擦拭，收藏备用;冷光源、光电视频转换器、监视器等设备各旋钮回复零位;冷光源导线盘状放置，勿成角折叠，以免损坏光导纤维。

1．3．4 术后探访 主要在手术的次日进行，观察生命体征，有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、移动性浊音及有无面色苍白、脉速、血压下降等症状，以判断是否存在术后出血及胆漏。观察有无皮下气肿等操作并发症。协助患者取半卧位。指导家属为患者拍背，促进肺膨胀，预防肺不张，鼓励、指导病人有效咳嗽排痰，减少气管及支气管分泌物淤积;卧床时抬高下肢，定时翻身做曲伸运动，预防下肢静脉血栓形成。

2 结果

2．1 住院及手术情况 5例因镜下不能控制的出血中转开腹手术，25例完成腹腔镜手术，手术时间(218±80)min;出血量(615±21．5)mL，术中输血7例;平均住院时间(9．4±3．3)d，全组无手术死亡，3例术后胆漏，2例出现胸腔积液，经引流后治愈。1例术后出现隔下积液，B超定位下行穿刺引流。术后出血1例，出血量约500 mL，经保守治疗治愈。

2．2 术后随访 术后1个月复查彩超、CT或者T形管造影，无结石残留。随访1～24个月，无结石复发。

3 讨论

腹腔镜切肝手术是技术精度较高的微创手术［2～4］，手术成功与否以及能够否顺利、流畅地完成，与护士的配合密不可分，手术护理是不可缺少的一部分［5，6］。要高质量完成护理工作，我们体会要“重视术前，做好术中，兼顾术后”。术前不仅做好患者访视、了解病情及备齐所需器械设备、物品，实践证明，术前与手术医生的沟通也是非常重要的环节，在与手术医生沟通后，可以更进一步了解患者的病情、手术中的特殊要求及手术中可能出现的困难等，做到心中有数，以便更好的手术配合。巡回护士做好一般护理，密切观察手术进程及病情，熟练掌握各种仪器设备的性能和操作规程，及时做好手术的保障工作。器械护士熟练掌握器械的性能，思想集中，根据自己的经验预计手术可能发生的情况，随时根据手术需要准确传递手术器械，密切配合医生［7］。术后第一天还应再次探访，给予必要的术后指导，发现可能存在的术后早期并发症，总结经验，纠正不足，提升业务，同时体现人文关怀。认真细致的围手术护理能够减少病人的心理负担和痛苦，是手术成功及病人获得良好疗效的保障。

［1］ 罗宏武，黄湘俊，黄飞舟，等．腹腔镜下解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石患者［J］．中华肝脏外科手术学电子杂志，2012，1(1):29 －32．

［2］ 李建军，卢榜裕，蔡小勇，等．腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中的应用［J］．中国普外基础与临床杂志，2013，20(4):362 －366．

［3］ 范国勇，甄作均，陈焕伟，等．腹腔镜经肝门板半肝血流阻断在左半肝切除中的应用［J］．消化肿瘤杂志(电子版)，2011，3(2):78 －81．

［4］ 胡明华，王小明，孙卫东，等．腹腔镜精准肝切除22例体会［J］．中国现代手术学杂志，2013，17(4):256 －259．

［5］ 余艳丽，卢榜裕，杨 丽，等．腹腔镜左半肝切除术27例护理体会［J］．中国微创外科杂志，2009，9(11):1053－1054．

［6］ 刘丽娟，曲红莲，赵红丽，等．腹腔镜左半肝切除的手术配合［J］．中国微创外科杂志，2012，12(8):764 －765．

［7］ 曲红莲，盖冬梅．腹腔镜左半肝切除护理体会［J］．中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(1):70 －72．