热磁疗法联合药物综合治疗80岁以上前列腺电切术后再次尿潴留的疗效观察

廖土明 谢克基 王宇雄 关刚强 王 鹏 何 燊

(1广东省中西医结合医院暨南海区中医院泌尿外科，佛山市 528200;2广东省广州市第一人民医院泌尿外科，广州市 510180)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起急性尿潴留(acute urinary retention，AUR)的最常见病因，AUR可伴有不同程度的逼尿肌功能损害，包括逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩力受损、逼尿肌顺应性改变等。随着年龄增加，逼尿肌收缩力下降，并呈退行性变化。2009年2月至2013年12月，我们将80岁以上高龄的BPH并AUR患者行经尿道等离子前列腺电切术(bipolar transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP)，术后5 d拔出尿管后再次发生尿潴留者36例，随机分为两组进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将80岁以上的高龄BPH并AUR患者行TUPKP后进行筛选，随机选择术后5 d拔出尿管后再次发生尿潴留者36例，年龄80～91岁，平均84岁，术前行膀胱穿刺造瘘4例，留置尿管32例，平均留置尿管时间5 d，合并膀胱结石6例，泌尿系感染12例，血尿10例，继发上尿路积水7例，下肢浮肿5例。AUR是指患者突然排不出尿，需行导尿术，且潴留尿量≥300 mL者，慢性尿潴留、前列腺癌、神经源性膀胱尿道功能障碍、糖尿病、尿道狭窄、巨大憩室、膀胱尿道肿瘤、前列腺手术史者除外。经直肠超声检查测算前列腺质量为35～124 g，平均78 g;IPSS为24～35，平均31;QOL为5～6，平均6;Qmax0～3 ml/s，平均1 ml/s;残余尿量(PVR)400～1 500 mL。

1.2 主要仪器 AQUARIUS型尿动力学检查仪(LABORIE)，电动液压尿动力学检查床(SONESTA，瑞典)，热磁治疗仪(NEO MAGTRON，日本产)。

1.3 方法 36例患者随机分为两组，各18例:Ⅰ组采用膀胱区热磁疗法联合冰盐水间断冲洗，服用新斯的明、甲钴胺、维生素B1综合治疗;Ⅱ组单纯膀胱区热磁疗法。术前、术后均行尿流动力学检查，记录最大尿流率(Qmax)、最大逼尿肌压(cmH2O)及排尿量、排尿时间、夜尿次数、残余尿量。

1.4 操作程序 采用热磁疗法治疗时操作注意事项:①治疗前应告诉患者将皮带、手机、手表等金属物品拿出，以防止与磁场干扰;②在治疗过程中，应密切注意病人的自我感受，如出现头痛、恶心、呕吐等不适时，应停止治疗，让病人休息后会好转。操作步骤:①患者取平卧位或半坐卧位;②首先检查仪器各电线是否接完好，磁疗板是否与输出线连接紧密，然后打开电源开关;③治疗前应详细询问病情及局部知觉有无障碍，然后将磁疗板紧贴治疗部位(会阴部及膀胱区)，调节好温度强度后(有高、中、低档，视病人情况而定)，打开治疗开关，治疗时间为30 min，到时报警后关机，1次/d。

1.5 口服药物 口服营养神经的药物为:甲钴胺片0.5 mg、维生素B120 mg，3次/d;促进平滑肌收缩的药物:溴吡斯的明60 mg，3次/d，冰盐水(0.9%氯化钠注射液，温度为3℃～5℃)500 mL经静脉输液管通过尿管间断刺激膀胱收缩，每次滴入100～200 mL，间隔时间约30 min，所有疗程均为1周。

1.6 观察指标 记录两组的尿流动力学检查结果，特别是最大逼尿肌压、最大尿流率、排尿时间、每次排尿量、夜尿次数、排尿次数、残余尿量、冰盐水间断冲洗膀胱后的感觉。观察热磁疗法后的血尿程度(分镜下血尿及肉眼血尿)，镜下血尿(+～++++)。出院时患者满意度分为优、良、差，其中优:排尿通畅、有节律，夜间排尿0～1次;良:排尿通畅、无下腹胀痛或充盈性尿失禁，夜间排尿2～3次;差:夜间排尿达5次以上或排尿不出，下腹胀痛或充盈性尿失禁，需留置尿管或膀胱造瘘管引流。

1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析，计量数据比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 36例术前尿流动力学检查结果均为膀胱逼尿肌收缩无力，无逼尿肌不稳定，术后12 d有30例均能自主排尿(Ⅰ组17例，Ⅱ组13例)，Ⅰ组较Ⅱ组残余尿量明显减少［(50±10)mL vs(120±40)mL］，最大尿流率明显增加［(16±10)ml/s vs(10±6)ml/s］，最大逼尿肌压显著改善［(80±60)cmH2O vs (50±45)cmH2O］，两组比较，差异有统计学意义(分别P＜0.05，0.01，0.01)。排尿时间［(2±1)min vs (2.2±1.1)min］、每次排尿量［(120±60)mL vs (100±65)mL］、排尿次数［(10±4)vs(10±5)］、夜尿次数［(4±2)vs(3±2)］均无显著差异(P＞0.05)。

2.2 临床疗效 热磁治疗后出现肉眼血尿6例(Ⅰ组2例，Ⅱ组 4例)，组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05);6例(Ⅰ组1例，Ⅱ组5例)仍排尿不出者行耻骨上膀胱穿刺造瘘术或继续留置尿管4例，两组血尿程度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，经过药物保守治疗后明显改善。出院时患者满意度Ⅰ组与Ⅱ组优、良、差分别为15例(83.3%)vs 10例(55.6%)、2例(11.1%)vs 3例(16.7%)、1例(5.6%)vs 5例(27.7%)，两组患者满意度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。膀胱感觉敏感(Ⅰ组15例，Ⅱ组8例)、感觉迟钝(Ⅰ组2例，Ⅱ组5例)组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 逼尿肌收缩无力的病因及机理 BPH并AUR患者常引起膀胱逼尿肌收缩力受损，随着年龄增加，患者的逼尿肌收缩力下降，其逼尿肌呈退行性变化。年龄＞80岁的患者绝大部分前列腺切除效果不好，而＜80岁者中仅有6%术后效果不好;也有认为年龄＞78岁的患者在TURP后疗效差［1，2］，而这些患者的尿动力学主要表现为最大逼尿肌压低。Madersbacher等［3］认为与年龄相关的最大尿流率下降，不但与剩余尿量的增加有关，亦与随年龄引起的逼尿肌变化有关。剩余尿量的增加主要是逼尿肌收缩力下降所致。虽然最大尿流率下降和排尿量减少均与年龄有关，但与膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)加重或逼尿肌功能受损不一致。在所有＞80岁的患者中，60%患者尽管最大尿流率下降10～15 ml/s，但却没有尿动力学梗阻。本研究同样认为，逼尿肌收缩无力是80岁以上高龄BPH并AUR患者术后再次尿潴留的主要原因。逼尿肌收缩是驱使尿液外排的主要动力来源，逼尿肌收缩功能状况是排尿过程中的主动因素。在代偿期，随梗阻程度加重，逼尿肌收缩力增强的发生率增加，应视为BPH造成梗阻时的正常反应。因为排尿时尿流率越低(梗阻越重)则逼尿肌收缩力应越强，除非逼尿肌功能受到损害;而逼尿肌收缩无力者不能靠P-F测定或排尿期尿道压力(MUPP)测定来判断有无梗阻存在，故难以判断逼尿肌收缩无力是失代偿或其他因素所致［4］。逼尿肌收缩无力多为肌源性，系继发于BOO的逼尿肌失代偿性改变，BPH致BOO、膀胱逼尿肌功能障碍引起的BPH综合征(膀胱出口梗阻、逼尿肌不稳定及逼尿肌收缩力受损三组症状)，经彻底解除BOO后，逼尿肌功能经适当药物治疗及功能训练后会逐渐恢复，临床症状逐渐好转［5］。本研究结果发现，对于80岁以上高龄的BPH并AUR患者，逼尿肌收缩无力是该类患者术后再次尿潴留的主要原因，经过药物及热磁疗法综合治疗，可使大部分患者的膀胱收缩功能恢复。

3.2 热磁疗法的作用机理 热磁疗法最初使用于康复治疗，主要针对骨折及外伤伤口的愈合，以具有振动按摩和热疗作用而达到镇痛、消炎、消肿和消除疲劳、增强免疫力的功效。单纯磁疗可增强盆底肌收缩，刺激肌反射，并通过结合热疗效应，起到协同加强作用，疗效更为显著，受外界因素干扰小，对逼尿肌不稳定、尿道括约肌受损、前列腺窝炎性水肿刺激、盆底肌松弛的治疗均有一定疗效，对改善膀胱顺应性，延缓逼尿肌去极化波的传导，加强膀胱尿道协调功能有重要作用。

3.3 综合增强膀胱收缩力的可行性 对于前列腺电切术后再次尿潴留的原因有多种:①前列腺切除不够，突出膀胱部分前列腺残留较多，精阜双侧有前列腺组织残留，前列腺窝内高低不平，有较多碎片，未能有效地解除梗阻。②术后伤口感染，尿道炎症、水肿。③逼尿肌收缩无力，神经源性膀胱，逼尿肌括约肌协同失调。④术后创面继发性出血、脱痂，血块阻塞。⑤尿道狭窄，尤其是尿道口狭窄。⑥不稳定膀胱、创面未完全愈合，受尿液刺激，膀胱颈、前列腺尿道部不自主的痉挛、收缩。⑦精神因素。TURP术后膀胱颈水肿、痉挛及前列腺腺体残留是TURP术后早期尿潴留的主要原因，予留置导尿及药物保守治疗，可获得较好疗效。鉴于部分高龄患者在解除梗阻后仍排尿不出，主要因素为膀胱收缩无力、膀胱感觉迟钝。根据热磁疗法的作用机理及联合药物营养膀胱逼尿肌神经、改善膀胱感觉，可起到显著效果。由于逼尿肌收缩无力多为肌源性，通过药物及冰盐水间断刺激膀胱收缩的方法，可改善膀胱收缩力及膀胱感觉，促进排尿。Dubey等［1］对58例BPH并急性尿潴留患者进行TURP术前、术后3个月的尿动力学参数比较，发现成功组(50例)的平均Pdet.Qmax(42.8±14.8) cmH2O较术前(81.6±35.2)cmH2O明显降低(P＜0.001)，而失败组(31.9±7.8)cmH2O则较术前(19.1±11.2)cmH2O显著升高(P=0.02)，但仍不足以使排尿期逼尿肌充分收缩;成功组患者中86%有术前梗阻，其中伴逼尿肌收缩力弱者占30%;压力－流率测定时不能排尿、缺乏逼尿肌不稳定、最大逼尿肌压＜20 cmH2O者均与前列腺切除术后效果差有关。本研究发现对于综合增强膀胱收缩力显得极为重要，特别是针对年龄大于80岁的患者，我们通过三方面来改善膀胱功能。

3.3.1 热磁疗效应 首先通过热磁疗法来改善患者的逼尿肌收缩力及减轻前列腺窝炎性水肿，增强盆底收缩。该类高龄患者往往缺乏逼尿肌不稳定，盆底肌肉松弛，膀胱感觉迟钝。急性尿潴留患者存在膀胱突然过度膨胀所致的急性逼尿肌失代偿情况，留置导尿管1周至10 d，让膀胱充分休息，能使逼尿肌功能有所恢复。范治璐等［6］认为，BPH并发尿潴留患者的膀胱平滑肌显示出下列病变:平滑肌细胞肥大，排列紊乱，细胞间连接结构减少，其中以胞突连接为主，细胞内线粒体肿胀，胞膜有高电子密度沉积物，脱落细胞胞浆成分散在细胞间隙，平滑肌间隙以纤维组织增生为主。而我们通过热磁疗法在此类患者中的应用，结合磁疗与热疗的优点，突出热效应与磁效应的协同作用，提高疗效，增强膀胱收缩力，同时作用于肛周及会阴部盆底肌，改善膀胱顺应性及减轻细胞内线粒体肿胀，延缓逼尿肌去极化波的传导，使细胞间连接更紧密，传导更有效，从而促进排尿。该方法突出简单易行、费用低廉、疗效可观的优点，对改善患者症状、减轻痛苦、提高生活质量及治疗的依从性、缩短住院时间方面有积极帮助。可显著改善膀胱最大逼尿肌压，提高膀胱排空能力，残余尿量明显减少，特别具有不受患者多种因素(如年龄大小、主观意识、体质强弱、操作体位等)干扰的优点;其缺点为部分患者出现血尿。

3.3.2 营养神经药物 通过服用营养神经药物来改善膀胱平滑肌的神经传导功能，甲钴胺及维生素B1可营养膀胱逼尿肌内的神经节，改善神经传递，提高神经纤维兴奋性，增强逼尿肌对各种刺激的敏感度。并借助溴吡斯的明促进平滑肌收缩，改善膀胱收缩力。但对合并哮喘或青光眼患者禁用。

3.3.3 寒冷刺激 寒冷刺激可诱导膀胱逼尿肌收缩，改善膀胱感觉功能，提高敏感性。本研究采用冰的生理盐水(约 3℃ ～5℃)间断冲洗膀胱，每次量约100～200 mL，多次进行，增强膀胱黏膜对寒冷刺激的感觉，改善膀胱储尿期的感觉迟钝，有助于产生尿意。程茹等［7］采用TURP术后尿管拔除前膀胱灌注无菌生理盐水100～200 mL，使膀胱在短时间内获得一定的积蓄量导致排尿，这点与本研究相符，可使患者产生排尿欲望。

区向新［8］认为对前列腺电切术后急性尿潴留的防治措施要有针对性，造成尿潴留的原因可以是单个，也可以是多个，及时找出原因并作出针对性治疗，有助于减少尿潴留的发生率，提高治疗效果。本研究患者术后再次出现尿潴留的主要原因为膀胱收缩无力、膀胱感觉迟钝，需针对这一病因进行强化综合治疗，以热磁为主的综合治疗明显优于单一热磁治疗，可提高患者满意度，疗效显著。这提示我们，术前、术后需对该类患者进行充分评估，采取上述措施综合积极处理，避免再次发生尿潴留，可减轻患者的痛苦。对于综合治疗后仍未能排尿者，说明患者膀胱逼尿肌收缩力严重失代偿，需膀胱造瘘或长期留置尿管，定期更换。此类患者若再次手术需慎重，否则会增加患者的疾苦，达不到理想目的应尽量避免。减少手术盲目性及术后并发症。

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［7］ 程 茹，王 慧，李 丽，等.TURP术后尿管拔除前膀胱灌注生理盐水的临床意义［J］.中华泌尿外科杂志，2012，33(6):448－450.

［8］ 区向新.前列腺电切术后急性尿潴留的临床研究［J］.临床泌尿外科杂志，2012，27(3):235－236.