腹腔镜修补术加高选择性迷走神经切断术在十二指肠溃疡穿孔治疗中的价值

王 冰 梁世杰 蒙政初

(广西玉林市桂南医院普外科，玉林市 537005)

消化性溃疡是临床常见病、多发病，其急性穿孔是溃疡病的并发症之一，具有起病急、病情重等特点，如不及时处理常可导致严重的后果，甚至危及生命。目前的手术治疗多采用穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy，HSV)，以往多在开腹手术下进行。随着腹腔镜器械的改进和操作技术的提高，腹腔镜下进行穿孔修补术及HSV已成为可能，其效果已得到普遍认可。目前，腹腔镜胃迷走神经切断术的术式较多，包括迷走神经干切断术、迷走神经后干切除术与胃壁浆肌层切开术和高选择性迷走神经切断术等几种。其中高选择性迷走神经切断术(HSV)是对选择性迷走神经切断术进行改进的一种手术方式，是治疗十二指肠溃疡穿孔最常用和有效的方法之一。我院采用腹腔镜修补术加高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔35例，取得了较满意的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 2011年3月至2014年3月我院收治十二指肠溃疡穿孔患者35例，男20例，女15例，年龄25～56岁，平均40．5岁，病程0．5～10年;有溃疡病史27例，无典型溃疡病史8例;患者均为急诊入院，空腹穿孔10 例(28．6%)，饱食后穿孔 25 例(71．4%)，穿孔距入院时间均在8 h内;临床表现为上腹部持续性剧痛，呈刀割样疼痛，并逐渐弥漫至全腹，呈板状腹，伴呕吐、发热，均有典型腹膜刺激症状，腹部透视见膈下游离气体;诊断性腹穿可抽出胃肠内容物;白细胞总数及中性粒细胞均升高。术前经胃镜检查、B超检查并结合临床表现诊断为消化道溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎，术前均签署知情同意书，均同意行腹腔镜手术治疗，无腹腔镜手术禁忌证。

1．2 手术方法 术前常规插胃管、尿管，予以胃肠减压，纠正水电解质紊乱，并予以抗生素预防感染。采用全身麻醉，患者取仰卧头高脚低位，采用常规四孔法，用气腹针穿刺脐下造人工气腹，压力10～15 mmHg，满意后置入腹腔镜，先以腹腔镜探查腹腔，吸引器洗净腔内脓液、渗液并清除脓苔，之后明确诊断，显露穿孔位置。术中首先行穿孔修补，用2-0可吸收线间断“8”字缝合2～4针，关闭穿孔，利用大网膜覆盖在穿孔处并打结固定，用0．9%氯化钠溶液彻底冲洗腹腔。然后再进行高选择性迷走神经切断术，即自幽门上7 cm起，以超声刀沿胃小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底、体的分支，如此向上延伸至胃食管连接部，并保证迷走神经前后干、肝支、腹腔支及“鸦爪支”不被损伤。

1．3 术后处置 术毕后予以持续胃肠减压、补液、抗感染、营养支持及抑酸治疗。

2 结果

本组35例手术顺利，无中转开腹手术者和手术死亡病例。手术时间100～130 min，平均120 min，术中出血量50～100 mL，平均70 mL。术中证实为十二指肠球部溃疡穿孔，其中前壁28例、后壁7例，穿孔直径0．4～1．2 cm，平均0．7 cm。所有患者术后第 2 天均能下床活动，且未见术后并发症发生，术后予以留胃管24～48 h，于48 h后拔管，拔管后即开始进流质饮食;所有患者术后恢复良好，住院5～10 d出院，平均7 d。患者术后均得到随访，时间为1～3年，平均2年5个月，所有患者溃疡症状消失，术后1年复查胃镜已愈合，1例于术后2年3个月溃疡复发，需抗溃疡药物治疗。随访结果按Visick指标［1］评价:Ⅰ级(无不适症状，正常生活)30例，Ⅱ级(偶有不适症状，不影响日常生活)3例，Ⅲ级(有轻至中度症状，需药物治疗，能正常生活)2例，Ⅳ级(重度症状，无法正常工作和生活)0例，优良(Ⅰ级和Ⅱ级)率为94．3%。

3 讨论

十二指肠溃疡常见于青壮年，是消化道常见疾病，占溃疡住院病例的10% ～20%［2］。其发病机制尚未十分明确，目前认为是由于胃酸和胃蛋白酶对于十二指肠的腐蚀作用致使胃肠道壁黏膜的防御功能失衡造成［3］。同时，幽门螺杆菌(HP)感染和滥用非甾体类抗炎药物也是导致十二指肠溃疡不可忽视的因素［4］。提示胃酸分泌异常、幽门螺杆菌(HP)感染及非甾体抗炎药是引起该病的主要原因，而胃酸分泌有赖于迷走神经的作用，即迷走神经兴奋性增高可导致胃酸增高，而切断迷走神经后可使胃酸下降。有文献报道胃酸分泌多少与壁细胞的数量有关，认为迷走神经兴奋有促进壁细胞分泌盐酸并加速胃肠蠕动［5］。自1978年 Hill等［6］报道迷走神经后干切断加前干高选择性切断术以来，已成为外科治疗十二指肠溃疡的有效方法之一。由于该术式仅切断支配胃体、胃底壁细胞的迷走神经，达到了既消除神经性胃酸分泌，又保留了胃接近正常的运动和幽门调节功能［7］。因此，多数学者倾向对少数经正规药物治疗不奏效的溃疡穿孔者，尤其是十二指肠溃疡穿孔，应适时采用修补后加高选择性迷走神经切断术治疗［8］。

十二指肠溃疡一般不需要手术治疗，但一旦发生溃疡穿孔多采用外科手术治疗。手术方式有单纯缝合修补术、胃大部切除术和修补术加高选择迷走神经切断术三种。传统多采用开腹手术治疗，以达到根治溃疡的目的。但开腹手术存在着术后并发症多和住院时间长、病人痛苦的缺点，近年来已极少采用。而单纯缝合修补术是目前治疗十二指肠溃疡穿孔的有效手段。随着腹腔镜技术的发展和提高，腹腔镜穿孔修补术已逐步取代传统开腹手术，成为十二指肠穿孔的主要手术方法［9］。其术式包括腹腔镜下Endostich修补术、医用生物胶粘补法、针钳缝闭加大网膜覆盖法等。由于腹腔镜手术治疗十二指肠穿孔修补术较好地利用了腹腔镜集检查、诊断、治疗三位一体的特点，避免了开腹手术的切口限制，具有创伤小、恢复快、疗效好的优点。然而，单纯修补术治疗十二指肠穿孔其复发率高，其复发率高达50%［10］。因此，多数学者倾向于在穿孔修补术同时加高选择性迷走神经切断术，从而弥补单纯缝合修补的不足。多年的临床研究证实，修补加高选择性迷走神经切断术的术后疗效明显优于后单纯缝合修补及胃大部分切除术者［11，12］。研究发现，该术式可使胃酸分泌减少50%以上，其溃疡复发率为4% ～11%［7］，故其最大的优点是一次手术同时治愈溃疡和穿孔，主要适用于，手术耐受性强、根治手术存在必要性的患者。故近年来主张缝合修补术的同时予以高选择性迷走神经切断术，达到阻断神经性胃酸分泌，从源头上消除导致十二指肠溃疡主要的胃酸分泌因素。

在手术方法上目前多倾向于微创的方法，腹腔镜微创手术治疗十二指肠溃疡穿孔可得到开腹手术治疗同样的效果，具有创伤小、腹腔冲洗吸净彻底、术后痛苦轻、胃肠功能恢复快、术后康复快、住院时间短等优点。李卫东［13］报道，腹腔镜修补术加高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔25例，近期及远期效果显著，认为只要严格掌握适应证，术前准备充分，术中彻底清除腹腔污染，完全彻底切断迷走神经分支是提高疗效的关键。李学远等［14］认为该术式仅切断支配胃体胃底壁细胞的迷走神经，保留了窦部迷走神经，这对患者术后胃排空功能不受任何影响，并具有消除神经性胃酸分泌的作用，从而达到治愈及减少复发的目的。韦文田［15］比较了胃大部分切除术和高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔的临床效果，显示后者治愈率高于前者，复发率低于前者。本组35例在腹腔镜下行穿孔修补术联合高选择性迷走神经切断术之优良率达94．3%，且无中转开腹和手术死亡的病例，术后恢复良好，与文献报道一致。提示腹腔镜修补术加高选择迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔有较好的疗效。我们体会，腹腔镜下穿孔修补术联合高选择迷走神经切断术对十二指肠溃疡穿孔是最佳的术式。由于该术式保留了胃的完整性，也保留了胃电起搏点，从而使胃电节律得以维持最佳的状态，有利于术后胃肠功能的尽快恢复，缩短了术后胃肠功能恢复时间及住院时间。由于该术式操作复杂，术中应注意以下几个问题:①对网膜前后叶组织进行钝性分离时动作要轻巧，避免分离时损伤血管而出血;②掌握迷走神经的解剖位置，尤其是贲门小弯侧，此处正是迷走神经的主干，切忌当做神经分支而切断;③神经的切断处理要彻底，尤其是对胃迷走神经前后支及其分支应彻底切断;由于迷走神经的生理解剖变异情况通常较为复杂，手术操作较为复杂，若不能够对迷走神经干分支进行完全切断，术后容易出现复发［16］;④彻底切断迷走神经前后支在食管下段的分支，食管下段分离范围应为5～7 cm，对减少溃疡复发有重要意义，切忌忽略;⑤术中切断胃左动脉处迷走神经时，要注意避免损伤胃左动脉及其主要分支与伴行的交感神经;⑥分离面应予以间断浆膜层缝合，是避免术中及术后出血的主要措施。

总之，腹腔镜修补加高选择性迷走神经切断术是治疗十二指肠溃疡穿孔的有效术式，只要严格掌握其适应证，术前准备充分，完全彻底切断迷走神经分支，术中彻底清除腹腔污染，其效果是显著的，值得在基层医院推广应用。由于我院开展此项治疗技术的时间不长，更多的资料及经验有待进一步积累。

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