胃癌化疗后致重度骨髓抑制继发出血和红皮病1例的护理

胃癌化疗后致重度骨髓抑制继发出血和红皮病1例的护理

徐枝霞

(浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022)

关键词：胃癌；骨髓抑制；出血；红皮病

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.033

胃癌是我国常见肿瘤之一，中晚期胃癌单纯手术疗效甚差。近年来，随着人们对肿瘤生物学认识的提高，胃癌的治疗模式从单一的手术发展为围手术期治疗加规范化手术的新治疗模式[1]，新辅助化疗作为综合治疗的一种方法越来越受关注。胃癌化疗有各种毒副作用，骨髓抑制是肿瘤化疗最常见且重要的并发症之一[2]，文献报道[3]，以IV度骨髓抑制的治疗性相关的病死率达4%～12%。2014年7月，本院腹部肿瘤外科收治1例胃癌新辅助化疗后致重度骨髓抑制继发感染、大出血、红皮病患者，通过抗感染、升白细胞、升血小板药物治疗和手术止血、皮肤护理后，最终病情稳定出院。现将护理报告如下。

1病例简介

患者，男，64岁。2014年7月26日因“胃癌新辅助化疗后2周致骨髓抑制”入院。入院时精神软，主诉“感恶心、呕吐”，呕吐物为少量咖啡色液，伴有黑便，体温38.5～39.2℃；急诊血常规：WBC 0.5×109/L，中性粒细胞0.3×109/L，Hb 60 g/L，PLT 1×109/L；超敏C反应蛋白171.85 mg/L。完善相关检查后，予抗感染、药物止血、升白细胞、升血小板和输血改善贫血等治疗。入院当天21∶00患者出现烦躁不安，心率160～165次/min，律齐，床边X线摄片未见异常X线征象，血液pH值7.20，动脉血氧分压150 mmHg，动脉血二氧化碳分压13 mmHg，乳酸14.2 mmol/L，即转ICU继续对症治疗。入院后3 d，复查血常规：WBC 0.8×109/L，Hb 76 g/L，PLT 16×109/L；血培养提示肺炎克雷伯菌++，痰培养报告白假丝真菌+++、鲍曼不动杆菌++++；床边CR胸片显示两肺广泛渗出性病变，床边彩超显示左侧胸腔少量积液；结合B型尿纳肽较高，考虑有肺水肿，予严格控制入量，选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用醋酸卡泊芬净等药物抗感染，胃肠内外营养支持和对症治疗。入院第10天患者出现口周黑痂，右上肘可见群集成簇的水泡，考虑泛发性疱疹，予康复新液外用，邀请感染科会诊后予注射用卡泊芬净抗真菌，头孢哌酮钠舒巴坦钠、磷霉素等抗感染治疗。入院第13天患者病情稳定，转回腹部肿瘤外科病房。入院第16天凌晨，患者出现呕血，量约300 ml，胃管引出鲜血约400 ml，急诊血常规：WBC 17.×109/L，Hb 90 g/L，PLT 87×109/L；伴气急明显，痰液咳不出，再次转ICU对症治疗后气急好转。次日患者解血便1 000 ml，考虑消化道出血,入院第18天在全麻下行胃癌姑息性切除术，术后病理报告：胃恶性肿瘤化疗后，胃窦小弯侧及后壁、部分前壁溃疡型(瘤体3.5 cm×3cm×1.7cm)中-低分化腺癌伴退变，浸润至浆膜外纤维、脂肪组织，癌周纤维组织增生、炎症细胞浸润及泡沫样组织细胞反应，累犯神经，转移5/16只淋巴结。术后病情稳定,继续对症治疗。入院第32天患者出现皮肤散在红色斑丘疹，无瘙痒，给予药物抗变态反应。入院第38天出现全身蜕皮，大面积水疱，眼睑周围、尾骶部及右髂部皮肤破损，创面可见渗液及渗血，生殖器黏膜糜烂，有分泌物，体温38.0～39.0℃，实验室检查：白蛋白39.5 g/L，丙氨酸氨基转移酶26 U/L，天冬氨酸氨基转移酶33 U/L，尿素氮5.23 mmol/L，肌酸54.1 μmol/L。邀请外院会诊，诊断为红皮病，予抗感染，高锰酸钾坐浴等护理后，皮肤损伤创面逐渐愈合。患者住院59 d复查血常规、肝肾功能、痰培养等报告均正常，情况稳定,予出院。

2护理

2.1严密观察病情变化 密切观察病情，监测生命体征及两肺呼吸音。本例患者因骨髓抑制后继发感染，减少滥用抗生素引起的毒副作用和耐药概率，根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素，定期复查肝肾功能，用药期间无药物不良反应，无明显咳嗽、咳痰等呼吸道症状，辅助检查正常，30 d后停用抗生素；患者入院时急诊血常规各项指标偏低，严密观察患者口腔黏膜及皮肤情况，预防感染和出血，有变化及时向医生报告，密切注意WBC、PLT，及时掌握患者病情变化，做好交接班。遵医嘱给予惠尔血等药物对症治疗，定期复查血常规，1月后血常规报告正常。

2.2采取保护性隔离预防感染本例患者为化疗后重度骨髓抑制，病房内采取简易隔离，房间为普通单人房间，患者进入前进行紫外线消毒，并每日进行紫外线照射半小时；保持病房环境通风，空气新鲜；保持病房床单位清洁，对桌椅进行擦洗；减少探视和陪护，所有人进入必须戴口罩，每次进入病房前进行手部消毒液洗手；医务人员严格无菌操作，尽量减少外出检查次数。

2.3大出血护理患者入院时有呕吐咖啡色液和排少量黑便情况，遵医嘱予药物止血；入院第16天突发呕血和黑便，量多，立即行快速多路静脉输液，去甲肾上腺素加冰盐水胃管内分次灌注，静脉药物止血治疗；严密观察患者生命体征、意识、腹部情况、出血量和病情变化等，并做好记录；指导患者绝对卧床休息，尽量减少搬动患者，避免剧烈运动；及时清理呼吸道，避免窒息发生；因内科止血效果差，入院第18天在全麻下行胃癌姑息性切除术，术后病情稳定，无呕血、黑便情况，至出院患者未再出现消化道出血现象。

2.4红皮病护理红皮病又称剥脱性皮炎，一般分急性和慢性两型。红皮病的典型表现是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑，皮损受累面积达体表80%以上。红皮病不仅是皮肤改变，还可累及黏膜、皮肤附属器、淋巴结甚至内脏多脏器，是一种严重的、危及生命的皮肤病。恶性肿瘤伴红皮病有少量报告[4-6]。本例患者为胃癌继发红皮病，表现为大片水疱破损脱皮，可见新生组织，护士每日予等渗盐水冲洗皮肤糜烂破损处，保持局部清洁，避免感染，干燥皮肤处予赛肤润及保护膜涂擦；右髂部皮肤破损，有渗血、渗液情况，用高锰酸钾坐浴2次/d，便后加强会阴部和肛门的清洁；多采取侧卧位，建立翻身卡，翻身q2 h，使用气垫床，减少发生压疮的概率；遵医嘱使用支持疗法，每日静脉滴注免疫球蛋白，补充电解质及维生素；予复方甘草酸苷注射液静脉滴注和氯雷他定药物口服；使用激素遵循足量、逐渐递减至停药的原则；患者物品专人专用，减少交叉感染。经过对症治疗及护理，20 d后患者皮肤破损愈合，无脱皮症状。

2.5加强基础护理做好患者口腔护理，3次/d，注意观察口腔黏膜有无破损和出血点，告知患者进食后及时漱口；每日予会阴部消毒液冲洗，减少感染的机会；发热期间为患者行温水擦身，做好皮肤清洁护理；患者痰液较多，为白色泡沫样，指导患者进行有效的咳嗽和深呼吸练习；拒绝有呼吸道感染的家属探视。

2.6饮食护理本例患者白细胞低下时，加强营养，食用高热量、高维生素、易消化食物，避免进食粗糙、干硬食物；出血期禁食，遵医嘱予肠外营养；恢复期按术后饮食常规护理，并注意营养均衡，促进恢复。

2.7做好心理护理肿瘤患者一旦确诊，心理就处在绝望和希望的矛盾中，本例患者又因化疗后重度骨髓抑制引起了感染和大出血，因此心理护理不容忽视。在各项治疗前告知必要性，取得患者的理解，增强战胜疾病的信心；多与患者交流，包括语言和非语言交流；及时了解病情，向患者解释病情变化，减少患者心理症结,取得患者的配合。本例患者经心理干预能积极配合治疗，使治疗顺利进行，取得良好的治疗效果。

3小结

胃癌是我国常见的、多发的消化系统恶性肿瘤。胃癌化疗后致重度骨髓抑制继发出血和红皮病患者的护理重点是严密观察病情变化，采取保护性隔离预防感染，做好大出血护理和红皮病护理，加强基础护理、饮食护理，做好患者心理护理，促进疾病康复。

参考文献：

[1] 季加孚.胃癌外科的现状和发展趋势[J].中国普外基础和临床杂志,2006,13(1)：1.

[2] 王绍霞.静脉化疗致恶性肿瘤患者IV度骨髓抑制护理[J].医药论坛杂志，2010,31(15):186-187.

[3] 王复字,杨波,徐艳,等.恶性肿瘤常规剂量化疗后重度骨髓抑制治疗[J].中外医学研究,2014,9(12):8-9.

[4] 董君健,杨维桢.银屑病伴发肺癌及红皮病一例报告[J].中国肺癌杂志,2007,10(3):182.

[5] 张梁宇,陈扬.肺癌伴红皮病一例[J].实用皮肤病学杂志，2014,8(7):305-306.

[6] 张春敏,孟双荣,齐元富.内脏恶性肿瘤的皮肤表现[J].国际皮肤性病学杂志,2010,36(2):107-109.

·护理革新·

收稿日期：2015-09-25

作者简介：黄梅珍(1983-)，女，本科，主管护师.

中图分类号：R473.73

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)12-1187-02