内镜下取石术治疗胆总管巨大困难结石的护理配合

楼奇峰，蒋　祯，钟芳群，马文聪，徐　鸿，江　鹰

(杭州市第一人民医院，浙江杭州　310006)

内镜下取石术治疗胆总管巨大困难结石的护理配合

楼奇峰，蒋祯，钟芳群，马文聪，徐鸿，江鹰

(杭州市第一人民医院，浙江杭州310006)

摘要：总结64例胆总管巨大困难结石患者行内镜下治疗的护理。主要护理措施是治疗前做好各项器械、仪器及附件的功能检查和准备工作，做好患者的准备；操作中熟知各种治疗方式的操作流程和注意要点，密切配合医生镜下操作，操作中注意避免各种可预见的意外发生，有效提高患者的安全和治疗成功率。本组6例患者采用柱状球囊扩张后取石成功，46例患者采用柱状球囊扩张+镜内机械碎石取石成功，2例患者镜内机械碎石失败后采用镜外机械碎石取石成功，10例患者在SpyGlass系统下采用激光碎石将结石取尽；1例患者柱状球囊扩张时出现胆道撕裂出血，经治疗后出血停止。

关键词：胆总管巨大结石；内镜；取石术；护理配合

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.012

随着内镜器械的飞速发展和操作技术的不断提高，内镜下治疗胆总管结石在临床上的应用越来越广泛[1]，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)结合内镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石是通过人体的自然生理通道，利用取石网篮将结石取出，创伤小，痛苦轻，恢复快而且疗效肯定[2]。但对于直径>2.0 cm的胆总管巨大结石仅作EST难以取出，且有结石或取石网篮嵌顿的危险[3]。对于胆总管巨大结石，目前临床上主要采用开腹胆总管切开取石或腹腔镜胆总管切开取石术，但开腹或腹腔镜手术创伤痛苦大，术后恢复时间长。2013年3月至2014年11月，本院消化内科对64例胆总管巨大结石患者，采用内镜下取石，取得较好的效果，现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组64例，男41例，女23例；年龄58～89岁，平均69.7岁；影像学检查均提示胆总管扩张伴单发或多发结石，结石直径在1.8～2.4 cm；临床表现为反复右上腹痛21例、黄疸32例，既往有胆道手术史11例。

1.2结果64例胆总管巨大结石患者均取石成功，6例患者采用柱状球囊扩张后取石，46例患者采用柱状球囊扩张+镜内机械碎石取石，2例患者镜内机械碎石失败后，采用镜外机械碎石取石成功，10例患者在SpyGlass系统下采用激光碎石将结石取尽。63例患者治疗后未发生严重并发症，1例患者柱状球囊扩张时出现胆道撕裂出血，经治疗后出血停止。

2护理配合

2.1取石前准备

2.1.1主要仪器及附件准备胆总管巨大结石患者一般为择期治疗，治疗前1 d护士检查相应的仪器设备功能是否正常，如：JF260、TJF十二指肠镜，高频电刀，BOSTON胆道镜，激光碎石治疗仪等，以及相应的附件是否完善，如：三腔乳头切开刀，COOK 取石网、碎石网，摇柄式碎石器，COOK FUSION 胆道扩张球囊等。取石治疗当天需再次检查。

2.1.2患者准备治疗前患者禁食8 h、禁饮6 h，护士确认患者是否按要求禁食、禁水，对治疗基本操作过程以及治疗中需注意事项进行宣教；查看病史及各项检验等，并报告医生；协助患者除去金属配饰及影响摄片的衣着等[4]。

2.2治疗中配合

2.2.1镇静和体位安置患者为俯卧位，左腿伸直，右腿弯曲，胸腹部垫一软三角枕以减少对呼吸的影响。行无创血压、心电图及脉搏氧饱和度监测，并给予鼻导管吸氧(3 L/min)。通过静脉使用镇静药物使患者达到中度镇静的效果以便完成治疗操作[5]。静脉注射咪达唑仑和哌替啶予镇静、止痛，在治疗过程中如出现肢体动作等反应，追加咪达唑仑到理想的轻、中度镇静水平。进镜时使患者头稍后仰，以增大咽喉部的间隙，利于插镜和分泌物流出，并随时吸净口腔内分泌物。

2.2.2柱状球囊扩张结合网篮取石的护理配合护士在使用柱状球囊扩张时扩张的幅度宜缓慢，密切观察十二指肠乳头狭窄处在X线透视下逐渐消失的过程，不能快速将乳头括约肌扩张到位，否则易导致胆道撕裂出血或穿孔。患者往往难以忍受扩张胆道时引起的剧烈疼痛，出现躁动而导致柱状球囊的移位，造成胆道撕裂出血，因此在球囊扩张前适当增加镇静、止痛药物的用量。扩张过程中护士密切观察，患者一旦出现躁动，及时控制，加用镇静、止痛药物后要加强术中监护，尤其是呼吸和循环系统[6]。治疗中配合护士迅速回抽球囊，避免出现并发症。如果柱状球囊直径已扩张至1.3～1.4 cm，而乳头狭窄处在X线透视下狭窄环仍然非常明显，及时提醒医生此时扩张表上的压力，是否需要再增加压力，随着压力的增加导致乳头括约肌被机械撕裂的风险就越大。若患者在柱状球囊扩张时出现胆道撕裂引起的大出血，保留内镜导丝在胆道内非常重要，若此时去掉内镜导丝作止血处理，注入去甲肾上腺素冰盐水或凝血酶粉溶液，但视野不清非旦止不了血，再次将导丝置入胆道将非常困难。柱状球囊扩张后先用取石网篮取石，如果是松软的黄色泥巴样结石可分次、分块将其取尽，如果结石中心是坚固的胆固醇内核，需结合机械碎石，将坚硬结石机械碎裂后分块取出。本组6例患者为泥巴样结石，柱状气囊扩张后用取石网篮取石成功；1例患者在柱状球囊扩张时出现胆道撕裂引起大出血，经导丝放置鼻胆管，回病房后通过鼻胆管定时注入去甲肾上腺素冰盐水和凝血酶粉溶液，24 h后出血停止，1周后用机械碎石将结石取尽。

2.2.3机械碎石护理配合由于柱状球囊扩张后乳头括约肌及胆道壁都相对较为薄弱，易穿孔，操作中宜选择外套管较软、容积规格大的取石网篮，碎取石一体网篮和绞盘式碎石器网篮外套管都较硬，进入胆道相对比较困难，且穿孔的风险很大，而摇柄式碎石器适合任何网篮，网篮进入胆管后，首先在X线透视下确认进入胆管而非胰管后方可张开网篮。张开的幅度和力量都要控制，不能一下子把网篮完全张开，尤其是感觉有阻力的时候，在X线透视下观察网篮与胆管的位置是否轴向，如果存在角度较大应在操作医生调整后方可张开，否则会出现胆管壁划伤出血，甚至穿孔的风险。取石网篮完全套住结石后护士抽紧网篮的外套管，使网篮的钢丝充分勒紧结石，以防止结石滑脱。摇柄式碎石器套住结石后剪断网篮尾部钢丝，剪断时注意平整，避免碎石器的外套管和钢丝发生摩擦，导致网篮钢丝不能顺利通过碎石器外套管。置入碎石器外套管后勒紧网篮钢丝，在胆总管的中间最宽处进行机械碎石。护士根据具体情况控制碎石器摇柄的进退停顿，并注意感受钢丝的绷紧度，避免尾端钢丝断裂。本组46例患者采用镜内机械碎石取石成功，2例尾端钢丝断裂失败，经镜外机械碎石成功。

2.2.4SpyGlass系统结合激光碎石护理配合遇到结石过于巨大，或胆管扭曲、畸形等原因取石网篮无法套住结石，需在SpyGlass系统下采用激光碎石将结石取尽[7]。SpyGlass系统是在胆道子母镜的基础上开发出来的一种胆胰管诊疗系统，提高了对胆道的诊断准确率，并为巨大结石、胆管梗阻等复杂疾病提供了有效治疗手段[8]。操作时先行ERCP，成功后用柱状球囊扩张乳头，通过內镜导丝置入SpyGlass导管，导管进入胆道看到结石后去掉内镜导丝，置入U100Plus 激光光纤，定位准确后进行激光碎石，再用取石网篮将结石取尽，或结合机械碎石。护士准备好TJF十二指肠镜(因其工作通道直径是4.2 mm，比较适合SpyGlass导管)，准备双通道负压吸引，并做好SpyGlass导光纤维和U100Plus 激光光纤在SpyGlass导管内的长度标识，以便在操作时能准确控制两根光纤在导管内及出导管后距离。操作前，先将导光纤维插入SpyGlass导管并调整好焦距，当导管进入胆道到位后再置入激光光纤，激光光纤在通过十二指肠镜抬钳器时往往会遇到阻力，护士宜采用左右旋转式将激光光纤小心推进胆道，遇有阻力时报告操作医生，使之把抬钳器放松到底，并适当调整镜身以便让光纤顺利进入胆道。本组10例患者使用SpyGlass系统结合激光碎石，均顺利取石。

3小结

随着内镜器械、附件性能不断发展和提高，内镜下开展的治疗范围和程度也不断的扩大和加深，在应用于胆胰系统疾病的治疗时，配合护士应熟知各种治疗方式的操作流程和各个细节，熟悉内镜器械、仪器及附件的操作性能，掌握操作中注意要点，熟练配合医生操作，达到治疗目的。

参考文献：

[1] 李兆申.2013年消化内镜发展状况[J].中华消化内镜杂志,2014,31(1):1-4.

[2] 杨红旗,方道连,蔡华,等.经内镜治疗大于1.0 cm的胆总管结石[J].中华消化内镜杂志,2007,24(1):65-67.

[3] 时之梅,王书智,陆蕊,等.体外碎石器在ERCP取石发生取石网篮嵌顿时的应用体会[J].中华消化内镜杂志,2009,26(7):378-379.

[4] 马文聪,楼奇峰,蒋祯.超声内镜下胰腺假性囊肿不同手术方式的护理配合[J].护理与康复,2014,13(4):407-408.

[5] 李金辉.ERCP操作中行镇静与麻醉的比较研究进展[J].现代诊断与治疗,2013,24(11):2466-2467.

[6] 李至秦,甘丽美,聂晓英.83例单气囊小肠镜检查的护理配合[J].中华护理杂志,2011,46(11):1128-1129.

[7] 刘玉辉,安鲁彪,史冠军.经十二指肠镜U100plus激光碎石治疗肝内胆管结石病例讨论[J].武警医学,2013,24(1):73-74.

[8] 张明,邹晓平.SpyGlass 系统及其在胆胰疾病中的应用[J].中华消化内镜杂志,2013,30(11):56-57.

收稿日期：2015-07-14

作者简介：徐娟(1973-)，女，本科，主管护师，护士长.

中图分类号：R473.57

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)12-1136-03