阵发性心房颤动导管消融术后房速一例

阵发性心房颤动导管消融术后房速一例

贺常萍,陈旭丽,高飞

(皖南医学院第二附属医院心内科,安徽芜湖241000)

【关键词】心房颤动；复律治疗；导管消融

【文献标识码】【中图号】R 541.7A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.032

文章编号：1002-0217(2015)02-0204-02

收稿日期：2014-08-05

作者简介：林后学(1970-)，男，主治医师，(电话) 13955599226，(电子信箱)hxlin1230 @163.com.

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是最常见的心律失常之一，发病率随年龄增加而升高，79岁以上可达10%～30%[1]。AF患者的病死率约为窦性心律的2倍，栓塞和中风的发生率则是相同人群的4～6倍[2]。治疗目标：节律控制、室率控制、抗栓治疗。节律控制方法：药物复律、电复律、导管消融、外科手术等。导管消融是近年来进展迅速的治疗手段。现对本院1例阵发性AF导管消融术后复发及发生房性心动过速的病例报道如下。

1病例介绍

患者，女性，74岁，高血压病史13年。2011年9月发作心慌入院，心电图示AF，超声心动图示左心房41 mm。给予胺碘酮静脉应用，成功复律，后予口服维持窦律，AF仍有反复发作。2012年7月冠脉造影：左前降支近段局限性狭窄20%；回旋支中段狭窄30%；右冠正常。后给予导管消融治疗。手术过程：行左、右环同侧肺静脉前庭的左房线性消融，AF转为房速。行左房激动标测，不支持左房大折返房速，卵圆窝区间复杂碎裂电位，行右房拖带标测，房速自行终止，行左房基质标测，提示左房前壁局灶低电压区，消融卵圆窝碎裂电位区级左房前壁局灶低电压区，直至电静止，之后行三尖瓣峡部线性消融至消融线两侧双向阻滞，手术成功。术后胺碘酮服用3月维持窦律未复发，改为美托洛尔治疗。2013年10月，患者感心慌，心电图示AF复发，超声心动图示左心房39 mm。华法令抗凝(国际标准化比值，IMR)达标后再次行导管消融治疗。手术过程：肺静脉探查提示右下肺静脉局部传导恢复，房速持续发作，在CARTO三维标测系统导航下构建左心房模型并进行激动标测，结果提示围绕左房顶部及二尖瓣环呈“8”字型折返性房速。于左房顶部、前壁、后壁、二尖瓣峡部等多处拖带证实，PPI-TCL均小于30 ms。沿右上肺静脉至二尖瓣峡部行左房前壁线性消融，消融后房速周长延长至370 ms，再次拖带验证左房顶部折返仍存在，再行左房顶部线性消融，房速周长显著延长并终止。30 min后，程序刺激未再诱发，心室心房刺激排除双径路及旁道，手术成功。术后半月患者再次出现心慌，心电图及Holter提示房速，考虑瘢痕性房速。此时的策略：再次导管消融？药物控制心室率？患者不愿再次接受消融治疗。给予美托洛尔控制心室率，调整剂量至75 mg/ d，仍感活动后心率增快，胸闷。加量至100 mg/ d，症状缓解，但心律持续为房速。2014年4月自觉症状明星改善，心电图及Holter提示窦性心律。逐渐减量美托洛尔至12.5 mg/ d，心率60次/min，患者心慌、胸闷症状基本缓解，日常活动不受限。

2讨论

AF非药物治疗2013指南及专家共识，指出对于症状性AF至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不能耐受的阵发性AF，为导管消融ⅠA类适应证。该患者亦有强烈愿望接受导管消融治疗。术后有AF延迟复发及房速发生，经过积极治疗，结果是理想的。

对于AF治疗究竟是节律控制还是室率控制一直都是近年来争论的焦点。心房颤动节律控制的随访研究(AFFIRM)[3]、心率控制与电复律的比较(RACE)研究显示，两者治疗方法的组间复合终点发生率及患者的生活质量没有差异。心房颤动评分(STAF)、心房颤动药物干预实验(PIAF)属于干预试验，结果表明两者治疗策略对终点事件的影响是一致的。阵发性心房颤动合并器质性心脏病研究(PAF2)研究显示心率控制组住院率低。房颤合并心力衰竭研究(AF-CHF)结果显示，两组节律控制率不同，但心血管病死率是相当的。2006年，Thrall对一些大型试验进行回顾性总结，无论是室率控制还是节律控制，都能改善患者生活质量[4]。

导管消融治疗房颤的成功率约为66%～89%，是治疗有症状房颤的有效方法。但是导管消融治疗房颤有可能并发房性心律失常，长期维持窦律的成功率还不尽如人意。故导管消融仍被列为房颤的二线治疗，不推荐作为首选治疗方法。

【参考文献】

[1]ZHANG Shu.Atrial fibrillation in mainland China:epidemiology and current management[J].Heart,2009,95:1052-1055.

[2]葛俊波，徐永健.内科学 [M].8版.北京：人民卫生出版社,2013:188-191.

[3]The AFFIRM investigators.A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2002,347:1825-1833.

[4]胡大一，马长生.心房颤动心室率的控制-目标心率到多少合适？心脏病学实践2010-规范化治疗[M].2010:293-295.

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