经皮肾镜术中联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的疗效观察

陈海燕 李小鑫 李建明 解吕中

1南通市中医院泌尿外科 226001 江苏南通

研 究 报 告

经皮肾镜术中联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的疗效观察

陈海燕1李小鑫1李建明1解吕中1

1南通市中医院泌尿外科 226001 江苏南通

目的：探讨经皮肾镜术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的有效性及安全性。方法：经皮肾镜手术中EMS混合动力碎石清石系统清除大部分结石后，发现较大结石残留或者多发散在结石患者27例，从经皮肾镜通道置入输尿管软镜进行碎石驱石治疗，并对结石清除率、手术并发症及手术时间等进行观察。结果：27例患者均I期完成手术，手术时间为50～115 min；残余结石2例，结石清除率92.6%；术后3例患者出现感染寒战高热，1例患者出血行输血治疗，1例患者术后第5天用力排便诱发出血行肾切除，其余患者无重大并发症。结论：经皮肾镜术中联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石是有效且安全的方法。

经皮肾镜；输尿管软镜；混合动力碎石清石；肾结石

泌尿系统结石是泌尿外科的常见疾病，其中复杂性肾结石又是临床治疗的难点。复杂性肾结石包括鹿角形结石、多发肾结石、马蹄肾结石、孤立肾结石、海绵肾结石等。经皮肾镜下碎石取石是治疗鹿角形肾结石的首选方法[1]，但在处理鹿角形结石及多发肾结石过程中，会由于角度的问题导致结石残留，而过分追求清石效果又容易撕裂肾皮质，诱发出血。我们2013年3月～2014年6月采用B超引导下经皮肾镜Electro Medical Systems(EMS)混合动力碎石清石系统处理复杂性肾结石过程中，术中B超监测有结石残留的情况下，于Peel-away鞘中加行输尿管软镜碎石驱石，取得了良好的临床效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组27例，男18例，女9例，年龄32～62岁，平均48.3岁。其中完全鹿角形肾结石3例，部分鹿角形结石9例，多发结石15例。术前常规CTU检查，无积水13例，轻度积水6例，中重度积水8例。肾切开取石手术史者2例，肾功能不全3例，合并糖尿病3例，高血压7例。

1.2 手术方法

在全麻下开展手术，麻醉成功取后患者截石位。F18.5膀胱镜70°直视下置入F5输尿管导管至术侧肾盂，留置F20三腔导尿管。改俯卧位，胸腰部垫高，促使肾脏位置下移，便于穿刺。于腋后线及肩胛下线之间，12肋下或11肋间位置，结合B超对肾脏结石位置及积水情况的观察，确定穿刺位置及目标肾盏。B超引导穿刺目标肾盏过程中，注射器从输尿管导管中注入生理盐水，穿刺针尾有水液溢出后置入套装中自带的硬质导丝，退出穿刺针，沿导丝用经皮肾穿刺套装逐步扩张，置入F20的Peel-away鞘，顺镜鞘置入Wolf的F18肾镜寻找结石，采用EMS混合动力碎石清石系统清除结石。轻微摆动肾镜及探杆，将视野内结石或目标结石清除后，B超探查，结合残留结石部位，从Peel-away鞘中置入输尿管软镜，大范围探寻结石，碎石或将结石驱赶至肾盂内后，再次用肾镜碎石清石，必要时反复更换器械进行操作。术后拔除输尿管导管，患侧输尿管置入F5双J管，肾脏留置F18肾造瘘管，术后无特殊1周拔除尿管及肾造瘘管，1月拔除双J管。

2 结果

27例患者手术均为单通道Ⅰ期完成。25例患者无残留结石或者残留结石≤4 mm，占92.6%；2例患者残留结石5～12 mm，配合体外冲击波碎石排出。术中较大出血患者1例，术后予止血、夹闭造瘘管及输血支持治疗。1例患者术后5天时大便用力，诱发大出血，行肾切除术。均未出现胸膜损伤及腹腔脏器损伤等并发症。出院后，7例患者尿液色红，4例休息饮水后缓解，3例抗感染止血治疗，提前拔除双J管后痊愈。2例患者继发感染，1例调整双J管位置并抗感染治疗后痊愈，1例控制血糖并抗感染后康复。

3 讨论

目前，手术治疗肾结石的方法很多，包括开放手术、输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜取石及输尿管软镜碎石取石术等[2]。有学者将经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性进行了系统的评价，认为经皮肾镜在结石清除率方面优于输尿管软镜，但输尿管软镜具有损伤小、出血少，并发症发生率低、住院时间短等优点[3]。但事实上，输尿管软镜只能部分代替经皮肾镜，临床上常根据结石的大小、位置及两种术式的优缺点来选择合适的手术方式。

经皮肾镜处理结石时，尤其是合并使用碎石清石系统或者双导管系统时清除结石的效率在90%左右[4,5]，与传统的激光碎石或者气压弹道碎石相比，手术时间大大缩短，出血量明显下降，术后感染发生率低[4]。但经皮肾镜碎石需要建立人工通道，由于角度的问题，适合处理集中的结石，如加大摆动角度提高清石率会增加肾皮质撕裂出血的风险[6]。多通道经皮肾镜有助于提高结石清除率[1]，但会导致肾实质损伤和并发症的增加。

输尿管软镜处理肾结石时采用的是自然腔道，具有创伤小、出血少、恢复快的优势，同时输尿管软镜能够转头，可以多角度地探查肾盏，能够同时处理上、中、下盏结石。2013年陈苏等[7]报道采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗下组肾盏结石(≤2 cm)16例，单次清除率93.7%；而在处理中、上肾盏结石时，碎石成功率更高[8]。但输尿管软镜处理结石时同样面临一些问题，首先，术前放置双J管增加输尿管鞘(ureteralacces sheath，UAS)增加了医疗费用和患者痛苦；其次，输尿管软镜处理结石的效率低，在面对较大结石，尤其是下盏较大结石时，要保证软镜头的弯曲度就必须选用细光纤，并调低碎石功率，延长了手术时间，降低了手术效果。另外，软镜灌注时肾盂压力升高，抑制肾功能的恢复[9]，并增加了感染的风险。

此前一些学者也使用了经皮肾镜联合输尿管软镜处理复杂性结石并取得了良好的效果。李逊等[10]对79例复杂性结石(铸型结石25例、肾多发结石54例)采用单通道经皮肾镜联合输尿管软镜进行治疗，Ⅱ期术后结石总清除率为92.4%。甘露等[11]采用单通道经皮肾镜联合输尿管软镜处理鹿角形肾结石28例，Ⅱ期术后结石总清除率为89.28%。我们在临床中体会到，结石清除率除了与手术方法及设备器械有关，更重要的是选择合适的手术患者。经皮肾镜由于通道的原因，对集中的结石效果最好，如单发的肾盂结石、鹿角形结石。在处理多发散在的结石的时候需要建立多通道或者多角度摆动肾镜达到碎石清石的目的，而这些手段增加了术中损伤出血的概率，使得手术安全与碎石效果无法一致，所以经皮肾镜处理结石有很大的局限性。经皮肾镜术中联合输尿管软镜技术，综合了二者的优势，由肾镜处理大的集中的结石；软镜负责处理驱赶较小散在的结石，术中减少了镜鞘的大幅摆动，降低了肾皮质撕裂出血的风险。同时软镜多角度的处理能力，使肾镜增强了处理肾多发结石的能力。手术中特别需要注意的是在处理重度积水肾脏的时候，不能因为肾皮质薄可以大幅度摆动就不去使用输尿管软镜，因为皮质薄，更加容易撕裂，而这种重度积水肾脏的撕裂性出血更加难以遏制，本组肾切除患者就是这种情况。总之，经皮肾镜联合输尿管软镜很好的处理肾多发结石，更好的处理鹿角形肾结石，创伤小，并发症少，是一种有效而且安全的处理复杂性肾结石的方法。

[1]Preminger GM, Assimos DG, Lingman JE, et al. AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and trestment recommendations. J Urol, 2005,173(6): 1991-2000.

[2]Okhunov Z, Friedlander JI, George AK, et al. Stone Nephrolithometry Novel Surgical Classification System for Kidney Cslculi. Urology, 2013,21(8): 659-694.

[3]牛超,廖邦华,罗德毅,等. 经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性的系统评价. 中国循证医学杂志,2013,13(7):868-874.

[4]王海明,许宁,陈岐辉,等. 经皮肾镜钬激光碎石术与双导管超声碎石术治疗鹿角型结石的比较. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2013,7(6):453-455.

[5]夏海波,包昌国,高志明. 经皮肾镜混合动力碎石清石术治疗复杂性肾结石. 内蒙古医学杂志, 2007,39(10):1251-1252.

[6]夏茜. 鹿角形肾结石经皮肾镜下碎石取石术患者的围手术护理. 临床合理用药杂志, 2009,2(22):74.

[7]陈苏,陈洪波,岳茜. 输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏结石16例. 疑难病杂志, 2013,12(5):382-383.

[8]Hyamses, Munver R, Bird VG, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3cm: a multi-institutional experience. J Endourol, 2010,24(10):1583-1588.

[9]程跃,马建伟,余瑛瑛,等. 输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石对肾功能的影响.中华泌尿外科杂志,2012,33(10):774-777.

[10]李逊,徐桂彬,何永忠,等. 单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察(附79例报告).临床泌尿外科杂志,2012,27(6):452-454.

[11]甘露,张忠云,黄晓桂，等.单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石28例. 海南医学,2013,24(18):2720-2721.

解吕中，xielvzhong@163.com

2014-11-20

R692.4

A

2095-5146(2015)02-119-02