机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术(附2例报告)

刘圣圳 董隽 罗光达 孙博 卢锦山 祖强 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

2中国人民解放军69241部队卫生队

论 著

机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术(附2例报告)

刘圣圳1董隽1罗光达2孙博1卢锦山1祖强1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

2中国人民解放军69241部队卫生队

目的：探讨机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术的安全性和可行性。方法：对2例亲属活体供肾者行机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术。结果：术前机器人定位时间28 min，平均手术时间80 min，出血约50 ml，热缺血时间3 min。开放血流后，2例移植肾脏均在1 min内开始分泌尿液。2例受者术后1周内血肌酐均降至正常，无手术并发症，无排斥反应。2例供者术后复查肾功能正常，住院5～6 d，无手术并发症。结论：机器人精细的解剖分离和高效的止血提高了术者手术技巧，机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术安全可行。

肾移植；机器人辅助腹腔镜；活体供肾

腹腔镜活体供肾切取术具有创伤小、术后恢复快等优势，现已替代开放手术成为活体供肾切取的主要方式[1, 2]。但传统腹腔镜技术目前仍存在二维平面视野、器械自由度有限、技术操作复杂、学习曲线长等诸多问题。达芬奇机器人系统具有灵巧的机械手臂、三维影像、精细操作和抖动过滤等优势，可以降低传统复杂腹腔镜手术的操作难度，提高治疗效果。我院2007年引入达芬奇机器人系统，目前已完成各类机器人辅助腹腔镜手术1 200余例，在此基础上开展了2例机器人辅助腹腔镜活体供肾切取，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

例1为父女间供肾，供者为受者之父，53岁，体质指数23.6；例2为父子间供肾，供者为受者之父，51岁，体质指数25.0。2例供者均为自愿无偿捐献，经中国人民解放军总医院伦理委员会批准和备案，供者既往身体健康，无高血压、心脏病、肺结核、糖尿病、恶性肿瘤病史，肝炎、梅毒、HIV等病毒学检查阴性，无腹部及腰部手术史。同位素肾图示分肾功能正常。术前检查示双肾动脉未见异常，静脉显示正常，输尿管无畸形，术前常规检查无手术禁忌证。

1.2 手术方法

麻醉后供者取右斜卧45°体位，术野常规消毒铺巾，留置F14号导尿管。标记左肋缘及左锁骨中线，取脐上2 cm腹直肌旁作一长约12 mm纵形皮肤切口标记为镜头孔，右肋缘下约6 cm右锁骨中线稍内侧处作一长约8 mm切口标记为第1机械臂臂孔，以镜头孔为等腰三角形顶点，于左下腹锁骨中线稍外侧作一长约8 mm切口标记为第2机械臂臂孔，第1、2机械臂臂孔距镜头孔间距相等，并于第1臂孔内侧约4 cm处作一5 mm切口标记为第一辅助孔，于镜头孔下方约4 cm处作一5 mm切口标记为第二辅助孔。按标记线切开镜头孔处皮肤及皮下组织，以Hasson法将气腹针置入腹腔，注入CO2气，保持气腹压1.862 kPa(14 mm Hg)，自镜头孔Trocar手动放入镜头，切开各标记处皮肤、皮下组织，镜头观察直视下将不同Trocar置入上述各位点。

将床旁机械臂手术系统(Patient Cart)按与供者背部垂直线头侧成15°角移入位(docking)，两臂与上述相应Trocar连接，并分别置入镜头、单极弯剪(1臂)、双极钳(2臂)，辅助孔内置入吸引器及肠钳等辅助器械。

镜下观察解剖标志，用电剪刀沿Toldt线剪开降结肠外侧后腹膜，范围上至脾脏，下至乙状结肠外侧，沿结肠系膜与肾周筋膜间的解剖间隙将结肠推向内侧。

在腰大肌内侧寻找输尿管，一般可先见生殖血管，输尿管一般位于生殖血管深面，向外侧挑起输尿管，游离其内侧组织直至肾蒂下方。首先游离肾静脉前面，尽量向内侧游离肾静脉以使肾静脉长度适合肾脏移植，解剖分离出肾上腺中央静脉和生殖腺静脉，结扎切断上述两支静脉，切断生殖腺静脉后即可显露腰静脉，结扎切断腰静脉。肾动脉一般位于肾静脉后面，将肾动脉游离至腹主动脉起始处。游离输尿管时，注意保留输尿管血供及周围组织，以防术后出现输尿管并发症。平肾门水平在肾脏腹侧面打开肾脂肪囊，沿肾包膜向上方游离肾脏，将肾上极与肾上腺分开。继续游离肾脏侧面及后面，当游离肾脏后面逐渐向肾门靠近时，要清楚判断肾血管准确位置，以免损伤肾血管及其分支。由于此时肾脏游离度增大，应注意避免肾脏发生扭转。将肾脏彻底游离，仅保留肾动、静脉，输尿管。撤出机器人床旁机械臂手术系统，腹部切一6 cm左右长切口，左手进入腹腔，利用左手腕部封闭切口，保持正常气腹压力。左手握住肾脏，利用开放手术具有触觉反馈特点，在感知血管搏动情况下离断肾脏动静脉，Hem-o-lok夹在肾动静脉起始部双重夹闭，在两个血管夹远端离断肾动静脉，二枚血管夹均保留在肾动静脉残端之上，在髂血管水平剪刀切断输尿管，远端输尿管以Hem-o-lok夹结扎。

取出肾脏立即放入冰水混合盐水中，即刻进行灌注，至肾静脉流出液体呈无色即可。去除肾静脉各属支血管夹，双重丝线结扎肾静脉各属支。检查术野无活动性出血，清点器械敷料无误，于左下腹引出乳胶引流管1根，拔除Trocar。逐层缝合，无菌敷料覆盖伤口。

供肾均植于受者右髂窝，常规应用三联免疫疗法。

2 结果

术前机器人定位时间28 min，平均手术时间80 min，出血约50 ml，热缺血时间3 min。开放血流后，2例移植肾脏均在1 min内开始分泌尿液。2例受者术后3 d内血肌酐均降至正常，无手术并发症，无排斥反应。2例供者术后复查肾功能正常，住院5～6 d，无手术并发症。

3 讨论

同种异体肾移植是治疗终末期肾病的最佳方法，由于尸体供肾短缺，活体供肾移植成为解决这一矛盾的重要途径。与尸体肾移植相比，活体肾移植患者和移植肾存活率更高[3, 4]。目前大多数移植中心已采用腹腔镜切取活体供肾，相比开放手术其优势更加明显，供者创伤小、疼痛轻、切口美观，术后可更快地恢复到正常生活及工作状态。传统腹腔镜器械活动自由度小，不符合人体工程学，操作不灵活，技术复杂，学习曲线较长[4]。达芬奇机器人手术系统是微创领域的又一次飞跃，机器人的三维视野、灵巧的机械手臂(全自由度关节)和智能滤过人手抖动以及精细而高效的分离、止血，减少了手术并发症，使微创技术更加完美，同时降低了术者操作难度[5, 6]。遵循开放手术及普通腹腔镜手术原则，机器人辅助腹腔镜手术技术安全可靠，临床治疗满意，具有创伤小、术野清晰、失血少及学习曲线短等优点[7]。

Horgan等[8]2002年首次应用达芬奇机器人系统切取活体供肾。Hubert等[9]进行了单中心38例机器人辅助腹腔镜活体供肾切取研究，机器人系统精细的解剖分离和安全有效的止血提高了术者技能，改善了手术工作环境。Monn等[10]报道4 163例腹腔镜取肾和142例机器人辅助腹腔镜取肾对比Meta分析，机器人取肾组(n=142)并发症发生率为0，而腹腔镜取肾组(n=4 163)并发症的发生率为5%，机器人有减少并发症发生的趋势，但目前样本量尚无法得出两组具有统计学意义的差异(P=0.206)。左肾血管变异是活体供肾切取术可能遇到的现象，它增加传统腹腔镜手术难度。Horgan等[11]发现机器人辅助腹腔镜系统可使术者处理血管变异时游刃有余，且无并发症发生，重建血管后的移植肾功能亦不受影响。综上所述，机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术安全、可行，在并发症的预防、处理复杂血管等方面较传统腹腔镜更具优势。

机器人活体供肾切取术目前主要有两种方式：机器人腹腔镜活体供肾切取术和手辅助机器人腹腔镜活体供肾切取术。Buell、Horgan等[12]在机器人取肾过程中使用了手辅助装置，减少了肾脏的热缺血时间和手术时间，使取肾动作更加迅速，增强了手术的安全性和稳定性。Hubert等[9]发现全机器人腹腔镜活体供肾切取虽然延长了热缺血时间，但对移植肾功能无不良影响。全机器人腹腔镜活体供肾切取可以缩短切口长度，伤口美观，患者更易于接受。本组机器人活体供肾切取采用了改良手辅助方法，首先在全机器人下进行肾脏游离，待肾脏游离完毕，切断输尿管，肾脏仅剩动静脉尚未离断时，撤出机器人床旁机械臂手术系统，腹部切一6 cm左右长度切口，左手进入腹腔，利用左手腕部封闭切口，保持正常气腹压力。左手握住肾脏，利用开放手术具有触觉反馈特点，在感知血管搏动情况下离断肾脏动静脉，使取肾过程更加从容、自信、安全、减少发生致命性出血可能，同时减少了肾脏热缺血时间，有利于术后移植肾功能的恢复。改良手辅助机器人活体供肾切取可以最大限度利用机器人精细游离肾脏优势，又结合手辅助取肾具有的触觉反馈优势，在不增加供者创伤基础上，缩短了肾脏热缺血时间，增加了手术安全性，更适合开展初期使用。

目前制约机器人辅助腹腔镜推广使用的主要因素是费用过高，4 163例腹腔镜活体供肾切取与142例机器人辅助腹腔镜活体供肾切取Meta分析发现：机器人手术费用显著高于传统腹腔镜[$48 639 ($42 380～$53 050) vs $37 019 ($28 715～$48 816)(P<0.001)]，而在手术并发症和移植物功能方面与传统腹腔镜相比差异无统计学意义(P=0.206)[10]。考虑机器人是手术系统新世纪以来新兴的高端医疗器械，相信随着制造工艺的进展和专利的到期，昂贵的设备成本必然降低。同时，机器人对医生工作条件的改善和工作效率的提高，降低了人力成本，其更短的学习曲线有利于培养更多的腹腔镜医生，从而降低整个社会微创手术的基本成本。

综上所述，机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术安全可行。随着成本的降低，机器人辅助腹腔镜活体供肾切取在临床上推广应用将成为可能。

[1]Leventhal JR, Deeik RK, Joehl RJ, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy--is it safe? Transplantation, 2000,70(4):602-606.

[2]Pradel FG, Limcangco MR, Mullins CD, et al. Patients' attitudes about living donor transplantation and living donor nephrectomy. Am J Kidney Dis, 2003,41(4):849-858.

[3]Tuncer M, Gurkan A, Erdogan O, et al. Lack of impact of human leukocyte antigen matching in living donor kidney transplantation: experience at Akdeniz University. Transplant Proc, 2005,37(7):2969-2972.

[4]Subramonian K, DeSylva S, Bishai P, et al. Acquiring surgical skills: a comparative study of open versus laparoscopic surgery. European urology, 2004,45(3):346-351.

[5]Yohannes P, Rotariu P, Pinto P, et al. Comparison of robotic versus laparoscoic skills: is there a difference in the learning curve? Urology, 2002,60(1):39-45.

[6]Guillonneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al. Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology". Eur Urol, 2001,40(1):2-6.

[7]张旭, 高江平, 符伟军, 等. 机器人辅助腹腔镜在泌尿外科手术中的临床应用(附500例报告). 微创泌尿外科杂志, 2014,3(1):4-7.

[8]Horgan S, Vanuno D, Benedetti E. Early experience with robotically assisted laparoscopic donor nephrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2002,12(1):64-70.

[9]Hubert J, Renoult E, Mourey E, et al. Complete robotic-assistance during laparoscopic living donor nephrectomies: an evaluation of 38 procedures at a single site. Int J Urol, 2007,14(11):986-989.

[10]Monn MF, Gramm AR, Bahler CD, et al. Economic and utilization analysis of robot-assisted versus laparoscopic live donor nephrectomy. J Endourol, 2014,28(7):780-783.

[11]Horgan S, Benedetti E, Moser F. Robotically assisted donor nephrectomy for kidney transplantation. Am J Surg, 2004,188(4A Suppl):45S-51S.

[12]Buell JF, Hanaway MJ, Potter SR, et al. Hand-assisted laparoscopic living-donor nephrectomy as an alternative to traditional laparoscopic living-donor nephrectomy. Am J Transplant, 2002,2(10):983-988.

Robotic-assisted living donor nephrectomy (two cases of reports)

LiuShengzhen1DongJun1LuoGuangda2SunBo1LuJinshan1ZuQiang1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese People's Liberation Army General Hospital, Beijing 100853, China;2Chinese People's Liberation Army Sanitary Corps Unit No.69241)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To investigate the safety and feasibility of robotic-assisted living donor (RALD) nephrectomy. Methods: With the use of Da Vinci robotic surgical system, 2 donors underwent RALD nephrectomies in our institution. Results: The operation was performed successfully in the 2 patients without conversion to open surgery. The operative mean time was 80 min (not including preoperative set-up time of Da Vinci surgical system about 28 min). The blood loss was about 50 mL. The warm ischemia time was 3 min. The urine output was prompt in the 2 cases within 1 min. Recipient creatinine was normal within 1 week, without any syndrome or renal dysfunction. Donor hospital stay was 5-6 days after operation, without any syndrome or renal dysfunction. Conclusions: The RALD nephrectomy is safe and feasible, with dissecting meticulously and preventing problematic bleeding more easily.

kidney transplantation; robotic-assisted laparoscopic; living donors

张旭，xzhang@foxmail.com

2015-01-20

中国人民解放军总医院临床科研扶持基金(01022408)

R617

A

2095-5146(2015)02-075-03