颈静脉孔区神经鞘瘤术后患者吞咽功能障碍评估与康复护理

刘永娟，廖燕桃，刘云娟

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

颈静脉孔区神经鞘瘤术后患者吞咽功能障碍评估与康复护理

刘永娟，廖燕桃，刘云娟

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

目的 探讨颈静脉孔区神经鞘瘤术后患者吞咽功能障碍评估与康复护理方法。方法 对颈静脉孔区神经鞘瘤术后患者吞咽功能障碍进行评估及康复训练指导。结果 实施以吞咽功能训练为主的康复护理后，患者吞咽功能明显改善，基本恢复经口进食，总有效率为89.47%。结论 颈静脉孔区神经鞘瘤术后患者吞咽功能障碍康复护理可改善吞咽功能，减少肺部并发症的发生，提高生活质量。

颈静脉孔区；神经鞘瘤；吞咽功能障碍；康复护理

颈静脉孔区神经鞘瘤是指起源于舌咽神经、迷走神经、副神经的神经鞘瘤的总称，临床发病率低，仅占颅内神经鞘瘤的2.9%［1］。此部位手术会不可避免地造成后组颅神经不同程度受损，主要表现为患侧舌肌萎缩、软腭运动功能障碍、声带麻痹、咽反射减弱或消失，这一系列功能改变导致患者吞咽困难。吞咽功能障碍对术后患者的生理和心理健康造成严重影响，甚至给其重返社会带来极大的不便［2］。吞咽功能障碍易导致误吸、吸入性肺炎、气道阻塞性窒息，即使轻度的吞咽功能障碍也会对患者饮食、生活、交流等造成不利影响。而术后予以正确的吞咽功能锻炼有助于颅神经功能的恢复。因此，对颈静脉孔区神经鞘瘤术后出现吞咽功能障碍的患者，应尽早评估并开展康复训练，改善其吞咽功能，提高生存质量。

1 临床资料

我科2010年1月至2013年1月经手术治疗各类颈静脉孔区神经鞘瘤术后出现吞咽障碍患者共19例，男10例，女9例，年龄22～62岁，平均37岁，临床上采用反复吞咽功能训练和饮水试验［3］来评估患者吞咽功能障碍程度。

2 吞咽功能障碍评估

根据吞咽功能评价将吞咽功能分为Ⅰ～Ⅳ级［4］。Ⅰ级（正常）：具有正常吞咽摄食能力（4分）；Ⅱ级（轻度）：轻度吞咽困难，完全经口摄食（3分）；Ⅲ级（中度）：部分食物经口摄食，但不能完全维持营养，少许静脉辅助营养（2分）；Ⅳ级（重度）：完全不能经口摄食，需使用胃管进食（1分）。

3 疗效评估指标

根据饮水试验对患者进行功能恢复评定［5］。显效：患者饮水呛咳、吞咽困难等症状显著改善，饮水试验1级；有效：患者吞咽困难明显改善，能够顺利吞咽流食，饮水时有呛咳，饮水试验2级以上；无效：患者吞咽困难无改善或略有加重，饮水试验3级以上。

4 结果

吞咽功能障碍康复训练的目的是最大程度地减少吞咽功能障碍引起的并发症，同时尽可能恢复经口进食。经过3～5周康复训练，除2例无效外，其余17例患者吞咽功能明显改善，基本恢复经口进食，总有效率为89.47%。

5 康复护理

5.1 心理护理

颈静脉孔区神经鞘瘤术后出现吞咽困难给患者带来极大的痛苦，易出现焦虑、抑郁、易激怒等不良情绪，表现为厌食、拒食，甚至失去生存信心。因此，做好心理护理是康复治疗的基础和保证，且应贯穿于康复治疗始终。医护人员要做好护患沟通，耐心解释，有针对性地进行健康教育，尽可能向患者解释病情、治疗过程和转归，让患者了解到经过康复训练后各种功能障碍可以得到很大程度的改善，帮助患者建立信心，主动配合康复治疗，为吞咽功能恢复打下良好基础。同时，应告知家属患者需要得到相应的社会支持，其中家人的支持很重要，取得家属的配合。感觉功能训练是一个需要恒心和毅力的漫长过程，收效是渐进的，需要长期反复训练。吞咽功能康复训练需要家属全程参与指导，在常规康复护理基础上同步实施家属系统化康复护理培训，也有利于提高患者对生活的信心［6］。

5.2 护理方法

5.2.1 舌肌、咀嚼肌运动训练 为增强口唇闭锁功能，可让患者面对镜子练习紧闭口唇；不能主动闭合者应先帮助其进行被动闭唇，逐步过渡到主动闭唇、抗阻闭唇，锻炼肌力。在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌按摩，再嘱患者张口，进行伸舌运动，并把嘴唇推开，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，然后将舌缩回，转舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回。早期患者不能进行主动运动时，护士可用湿纱布包住患者舌头，然后用食指和拇指捏住舌头引导其进行各个方向的运动。闭口作上下牙齿相互叩击及咀嚼动作10次，同时用压舌板在舌上施以压、滑动等刺激或用舌抵抗压舌板练习抗阻运动可改善舌的运动功能。这些训练对加强舌咽肌群的力量，预防误吸有积极作用［7］。

5.2.2 闭锁声门训练 让患者按住墙壁、桌子大声喊“啊”或憋气，两手在胸前交叉用力推压等动作训练闭锁声门。

5.2.3 颈部屈肌的肌力强化以及颈部放松训练 前后左右放松颈部，或重复做颈部左右旋转以及提肩、沉肩等运动。

5.2.4 改善吞咽反射训练 寒冷刺激能有效提高软腭和咽部的敏感性，使吞咽功能得到强化。用冷冻过的湿棉棒刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，连续5～10次后嘱患者做吞咽动作或让患者咽下小冰块。若患者已经开始经口进食，进食前以冷刺激进行口腔清洁，既能提高对食物知觉的敏感度，又能通过刺激提高对咽部的注意力，从而减少误吞咽，起到预防吸入性肺炎的作用。

5.2.5 声门上吞咽训练 也称模拟吞咽训练。指导患者由鼻腔深吸一口气，然后屏气吞咽唾液，最后呼气咳嗽。让患者做点头样吞咽动作：先将颈部后屈，使会厌谷变小，继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做吞咽动作。

5.2.6 针灸疗法 针灸治疗能改善患者吞咽功能，减少误吸，促进舌和咀嚼肌运动，提高吞咽反射灵活性［8］。

6 摄食护理

6.1 鼻饲饮食护理

由于患者不能经口进食、进水，为防止误吸、吸入性肺炎的发生以及保证患者能摄取足够的蛋白质与热量，应给予鼻饲流食［9］。对评估为重度吞咽功能障碍的患者，尽可能在发病24 h内留置胃管［10］。我科通常使用佰通胃管插入55～70 cm，可选择牛奶、鸡汤、肉汤、鱼汤等流食。目前较多的观点认为，如果患者短期内不能恢复经口进食，插鼻胃管两周后应改为经皮内镜胃造瘘术［11］。

6.1.1 鼻饲液的选择 以清淡、少量为宜，以后可根据患者个体差异逐渐调整鼻饲液的质和量。鼻饲液的温度：温度应偏低，36℃左右为宜，以免发生应激性溃疡。鼻饲液过冷可引起腹泻，过热则损伤消化道黏膜。灌注量及间隔时间：开始灌注量每次为50～100 ml，无腹胀、呕吐后逐渐增加至200～300 ml，鼻饲间隔时间为2～3 h，每天5～6次，根据患者病情、胃内残留量，随时调整灌注量及间隔时间。

6.1.2 鼻饲注意事项 鼻饲时抬高床头30°～45°，回抽胃液，确定胃管在胃内且通畅，评估有无胃潴留，以少量温水冲洗胃管，缓慢注入鼻饲液，避免注入空气。同时观察有无呛咳、呼吸困难、恶心呕吐等情况，如有则立即停止注入，迅速吸出口鼻腔及呼吸道误吸物。鼻饲结束时以少量温开水冲洗胃管（前后总量约200 ml），关闭胃管末端开关并以无菌纱布包裹。鼻饲后30 min内不得翻身拍背，不放低床头，防止发生呕吐及返流，鼻饲期间每日口腔护理两次。鼓励患者平时多做吞咽动作，并协助患者做间接吞咽训练。当饮水吞咽反射时间＜10 s［12］且无呛咳时，可拔除鼻饲管，指导患者经口进食。

6.2 经口进食护理

6.2.1 进食环境 进食环境轻松、愉快、安静，避免患者精神紧张或注意力分散，有利于患者自己把握进食量和进食速度，减少误咽的发生和对他人的依赖。

6.2.2 食物选择 选择柔软、易变形、有适当黏性、不易松散、不易滞留黏膜的食物。通常禁饮纯液体，喝水尽量使用水杯或勺子，不要用吸管。原则是先易后难，黏稠泥状食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，液体食物最易误吸，糊状食物不易误吸，进食顺序应为：黏稠泥状食物—糊状食物—固体食物—液体食物。禁食刺激性食物，禁用花椒、芥末、辣椒等调味品。

6.2.3 进食注意事项 患者可取坐位头稍前屈，卧床者可抬高床头30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部垫枕。喂食者位于患者健侧，进食时应将食物喂至健侧舌后方，选择金属小勺，限制食团大小，采用最适合吞咽的一口量标准。喂食后指导患者空咽几次，把食物全部咽下再进食，注意观察口腔内有无食物残留。喂食者要有耐心，应为患者提供足够的进食时间。进食结束后抬高床头40°～45°保持30分钟，防止食物返流，进食完毕清洁口腔，减少感染机会，整个过程都需要患者集中注意力。强调每步训练的注意事项及重要性，在患者注意力集中时训练。

6.2.4 呛咳和误吸的预防 进食期间尽量不要让患者讲话，为患者提供充足的进食时间并选用金属小匙喂食，进餐结束后及时清洁口腔。呛咳正确处理方法：呛咳是吞咽困难的最基本特征，出现呛咳时立即扶起患者令其弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出，或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下、双手交叉、对横膈施加一个向上猛拉的力，由此产生一股气流经过会厌，使异物咳出。误吸预防：禁用吸管饮水，饮水时水杯内要加满水，进食前嘱患者吸足气，吞咽前和吞咽过程要憋气，在吞咽后咳嗽，可咳出残留在咽喉部的食物残渣。

7 讨论

颈静脉孔区神经鞘瘤手术会不可避免地造成后组颅神经损伤，引起吞咽功能障碍。如不及时治疗，可导致终身鼻饲进食，影响患者营养摄取和生活质量。术前颅神经功能正常的患者通常难以忍受术后急性颅神经损害而导致的吞咽、语言等机能改变，产生极大压力，甚至对整个治疗过程丧失信心。因此，应对颈静脉孔区神经鞘瘤手术引起的吞咽功能障碍患者做好心理护理，及时进行评估并开展康复训练，改善其吞咽功能，提高生存质量。康复训练应循序渐进，不宜操之过急，同时要鼓励患者及其家属共同参与，提高其对疾病的认知与心理承受能力，使患者在家属的理解、关心和帮助下，主动性大大提高，进而缩短疗程，取得满意的康复效果。

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1671-1246（2015）09-0155-03