快速康复外科在腹部手术围手术期护理中的应用



·综述·

快速康复外科在腹部手术围手术期护理中的应用

许志娟1，李秀轻1(综述)，孔晔宏1，何文英2*(审校)(1.河北医科大学第二医院肝胆外科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院消化内科 河北 石家庄 050000)

[关键词]胆道外科手术；围手术期;康复护理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.035

快速康复外科(fast-track surgery,FTS)理念的提出可以追溯到本世纪初，最早由丹麦腹部外科医生Kehlet等[1]提出，他认为FTS理念的主旨是在手术前、中、后3个阶段采用各种被证明有效的方法，达到减少手术应激及并发症，同时减轻患者痛苦，并在术后加速患者康复的目的。FTS是由一系列围手术期措施协同产生的结果，它在促进手术患者恢复、减轻患者围手术期痛苦等方面与传统方法相比较有了长足的进步。近年来，FTS 在欧美悄然兴起并逐渐得到认同,其相关程序也得到了越来越多的基础研究支持,结、直肠癌手术不放置鼻胃管已成为FTS体系中一项重要的措施。目前FTS作为一种理念，被推广应用到各类手术中，在腔镜手术方面表现尤为突出。它的出现彻底颠覆了长久以来人们的固有思维，改变了外科手术前、中、后3个时期的处理原则，许多疾病的治疗模式随之改变，围手术期护理常规或传统观念也被打破，加快了患者术后康复进程，故具有划时代意义。现就国内外FTS理念在围手术期护理中的应用综述如下。

1FTS理念概述

FTS也称作促进术后康复计划，是采取有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，包括麻醉方式的选择、止痛方案、营养支持、术中体温控制、减少鼻胃管的应用、早期肠内营养、微创手术和积极的术后康复措施等，以减少手术患者的生理及心理应激反应，维持患者内环境稳定，降低术后并发症，提高患者舒适度及满意度，缩短住院时间，降低住院费用，从而达到加速患者术后康复的目的。在围手术期间，对患者进行有效的护理干预，包括健康宣教、饮食指导、运动锻炼等，对促进患者术后康复有着重大作用[2]。FTS应是以多学科协调努力为基础，并以循证为原则的促进患者术后快速康复的多模式的照顾。由此可见，“快速康复”是FTS理念的核心，而“多学科协作”及“循证”是FTS的2个重要特征。FTS强调外科医生、麻醉医生、护士、康复治疗师等多学科的共同协作，即多学科协作诊治模式。FTS从生理-心理-社会医学模式的角度对患者进行术前教育调整，术中采用适宜的麻醉及微创手术方式，减少患者的应激，维持内环境稳定，保护器官及免疫功能，术后合理镇痛以减少手术对术后胃肠蠕动功能恢复的影响，并主张早期进食及肠内营养，早期下床活动，促进患者机体及胃肠道功能尽快恢复。

2FTS理念在围手术期中的应用

2.1手术前准备

2.1.1健康教育患者术前对医学知识的匮乏以及与医务人员缺少沟通等原因，对手术充满焦虑和恐惧，有资料显示手术患者中八成以上会产生焦虑，近七成产生抑郁[3]。因此，从患者入院就应重视对其进行心理上的支持。充分的术前教育，包括疾病的诊断、介绍手术的必要性、详细告知治疗经过以及可能会出现的并发症和解决方法等，可使患者对疾病本身有正确的认识及理解，对手术有充分准备，从而减少对手术的恐惧，由此而引发的一系列应激反应也相应降低，最终达到患者术后快速康复的目的。健康教育在FTS护理领域的深入应用，让患者对围手术期的医疗行为充分理解认识，使患者了解早期下床活动、早期进食水对恢复的帮助，增强患者及家属对康复的信心。

2.1.2术前肠道准备传统的手术理念认为充分的术前肠道准备是进行腹部手术前必须进行的，尤其结、直肠手术要求进行严格的肠道准备，包括多种措施，如术前晚和术晨清洁灌肠，以降低术后腹腔感染、切口感染及吻合口漏等并发症的发生率。机械肠道准备不仅会增加患者的不适感，降低患者术前的营养状态，还可能增加患者的应激反应。Kehlet[4]认为肠道准备可使患者脱水，导致胃肠道内环境稳态失调，肠麻痹发生率上升。更有一些学者认为术前进行肠道准备，肠道黏膜的机械屏障作用及存在于肠管的正常菌群遭到破坏，导致菌群移位，增加了吻合口漏的发生率。因此，在FTS护理中不主张进行常规的肠道准备。

2.1.3术前禁食禁饮时间传统观念认为手术前禁食8～12 h、禁饮4～6 h才可以减少胃内容物的容量，预防麻醉过程中误吸甚至窒息或肺部感染的风险。黄坤等[5]认为，传统方法一般是手术当天禁食水，常规使用灌肠或缓泻剂进行肠道准备，术前常规留置胃管及尿管，手术当中常规留置腹腔引流管，术后待患者胃肠功能恢复(肛门排气)后开始恢复饮水，根据患者意愿自行下床活动；而临床工作中，患者实际禁食禁饮时间长于规定时间。曹路英等[6]调查表明择期手术患者术前实际禁食时间多为12 h以上，最长可达20 h，禁饮时间亦远超4 h，最长可达10 h之久。吕桂军等[7]对腹腔镜胆囊手术的研究显示，术前患者均常规禁饮食8 h。长时间禁食禁饮加上肠道准备，使患者术前空腹时间大大延长，增加了患者术前的饥饿感和口渴感。同时对机体而言，手术是一种创伤，可导致术后产生胰岛素抵抗[8]，禁食禁饮时间如果过长，可以加剧胰岛素抵抗的发生，从而使血糖升高，加重了手术创伤诱发的代谢性应激，阻碍机体的自我修复，降低机体免疫力[9]，延缓患者康复。

缩短患者术前禁食水时间可以有效控制患者的饥饿、烦躁、紧张、低血糖等不良反应的发生。一项Meta分析显示，与传统的禁食8～12 h相比较，缩短术前禁食禁饮时间并不会增加麻醉期间反流和误吸的风险[10]。因此，美国麻醉医师协会重新修订了术前禁食指南，指南明确指出任何年龄的手术患者，可于手术前2 h饮用含少许糖的透明液体(不能含酒精)；手术前6 h成人和儿童都可食用易消化食物，手术前8 h可进正常饮食。指南大大缩短了禁食及禁饮的时间，尤其是透明液体的摄入时间，使患者手术前尽可能的感受舒适，同时尽量减少麻醉和手术风险与并发症。2012年，FTS指南[11]与美国麻醉医师协会术前禁食指南一样，宣布结、直肠择期手术患者麻醉诱导前禁固体食物6 h，禁透明液体2 h，患者术前口服含碳水化合物的液体(糖尿病患者除外)。

2013年关于3种手术(结肠切除术、直肠/骨盆手术、胰十二指肠切除术)围手术期新指南[12]也指出，几种传统的围手术期处理，如手术前的肠道准备、常规整夜禁食、常规使用鼻胃管3个传统的术前准备，所有循证医学证据都不支持，甚至是强烈反对使用。

2.1.4胃肠减压管的放置一般认为，腹部手术术前常规放置胃肠减压管，主要是为了防止手术后胃肠道麻痹引起的胃潴留和腹胀，并减少切口裂开、误吸和吻合口漏的风险，促进肠道功能的恢复。其拔管指征为肛门排气，患者肠蠕动恢复。术前留置胃管在很大程度上增加了患者对手术的恐惧及心理负担，同时置管过程又增加了患者咽喉不适、恶心呕吐等风险；留置胃管还会增加肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率，并且会推迟术后肠功能恢复的时间。有研究表明，手术前常规放置胃管是没有必要的，腹部手术中不放置胃管比放置胃管，肠功能恢复的更早，并发症的发生率更低。因此，FTS理念提倡术前不常规放置胃肠减压管。

2.2手术中处理

2.2.1优化麻醉方法FTS理念下麻醉的原则及目的是减轻患者术中应激反应，使其尽可能在接近生理状态下完成手术。方法不仅限于手术期间，还包括优化术前用药、促进麻醉复苏、减少术后并发症、降低术后应激反应、充分止痛等。全身麻醉对患者围手术期凝血功能有明显促进作用，可使血液处于高凝状态，而硬膜外麻醉可在一定程度上防止术后血液高凝状态[13]。围手术期采用硬膜外麻醉可使主要的致死性并发症如肺栓塞、呼吸衰竭、肺炎、肾衰竭和心血管意外等的发生率都有降低。因此，FTS普遍采用胸段硬膜外麻醉，如要全身麻醉，应尽量选择起效和代谢快的麻药，如丙泊酚、瑞芬等，使患者术后快速复苏。

2.2.2手术方式的选择减少手术创伤是FTS理念中降低手术应激的重要环节，腹腔镜等微创技术促进了FTS的发展，并且两者有机结合已凸显其优势并被广泛应用，如各类腔镜手术等。与传统开腹手术相比，腹腔镜为代表的微创手术可以使手术应激引起的免疫功能障碍及炎症反应显著降低，有效减轻患者术后的疼痛感，明显加快了患者的康复，缩短了手术后住院天数。因此，腹部手术采用腹腔镜手术，是FTS理念的重要组成部分。

2.2.3术中保温正常情况下患者手术过程中手术部位裸露，手术室温度多维持在21～25 ℃。麻醉药物的应用会干扰体温的调节，患者在手术结束后的体温较术前会降低1～3 ℃。术中低体温是指机体中心温度低于36 ℃，低体温会引起机体的应激反应，引起白细胞功能及凝血机制的障碍，导致术中出血增加，使术后切口感染率提高2～3倍[14]，对患者的术后康复产生不良影响。因此，FTS理念强调患者有效的术中保温，这些措施包括适当提高手术室内温度、应用保温毯、静脉输液及腹腔冲洗液的加温等，通过这些措施保持患者术中体温不发生明显下降，减少患者手术过程的应激，促进患者术后康复。

2.2.4控制术中输液常规手术前患者长时间禁食、肠道准备，麻醉过程中血管扩张可能导致低血压，加之手术应激引起水钠潴留导致的组织水肿，会导致血容量的不足。传统腹部手术中采用开放性补液以补充血容量，但过量补液会导致肠道水肿，影响术后的肠蠕动，增加肠麻痹的发生率，影响术后胃肠道功能的恢复并加重心肺负担[15]。因此，FTS理念主张术中控制补液，不过多的补充含钠液体，有利于减少术后肠麻痹的发生；麻醉后应先使用缩血管药物进行升压处理，而非大量的补液治疗。在生命体征、血容量、尿量等各指标平稳的前提下，对围手术期的补液量进行严格的限制，促进肠功能的恢复。

2.2.5引流管的放置传统腹部手术中术后习惯性放置引流管，目的是引流腹腔内可能存在的积血积液，并通过对引流液颜色、性质、量的观察，对可能发生的术后出血、吻合口漏等并发症及时处理。但引流管的放置也存在不良作用，不仅会增加患者的心理压力，还会因活动不便及疼痛感延缓患者下床活动时间，增加术后感染及粘连性肠梗阻的发生率。FTS理念认为腹部手术不应常规放置引流管，应根据手术情况选择性放置，而且强调适时早期拔除引流管。

2.3术后护理

2.3.1术后镇痛疼痛是患者术后最常见的症状之一，会影响患者的舒适度，延缓患者下床活动的时间，进而影响患者的康复。良好的术后镇痛是快速康复的保证，可以减轻患者术后紧张情绪，使患者更容易接受早期下床活动，促进肠蠕动，减少肠黏连的发生率，减轻手术的应激反应[16]。术后镇痛在过去只是必要时才进行，而FTS理念主张患者术后自控镇痛或硬膜外自控镇痛止痛48 h。

2.3.2术后早期进食肠道功能恢复、肛门排气是传统的术后进食标准，而FTS理念则认为术后早期进食，不仅可减轻患者诸如口渴咽干、恶心烦躁等不适，还可以促进肠功能恢复。有学者主张麻醉清醒6 h可适量饮温水，逐渐恢复正常进食[17]。对于早期进食的时间尚无统一标准，FTS理念遵循早期进食、少量多次、逐渐增量的原则。

2.3.3术后早期活动FTS理念主张术后尽早下床活动，这不仅增加肺活量，减少肺部并发症发生和深静脉血栓形成，还可以促进腹部手术后患者的肠蠕动，加快肠功能的恢复。但对早期下床的时间缺乏统一的指南，国外有学者要求手术日当晚下床在床边活动，术后第1天可在室内行走，术后第3天可逐渐进行日常的活动。而FTS理念中不常规置胃肠减压管、引流管以及良好的术后镇痛也促使患者早期下床活动。与此同时，护理人员要对患者的胃肠道反应情况进行观察，如患者发生呕吐、恶心以及肠麻痹等临床症状则要及时采取措施进行处理[18]。重视患者术后镇痛及早期锻炼，有利于促进患者胃肠道功能恢复[2]。

3FTS理念在腹部围手术期护理中的应用现状

FTS理念的应用推广，降低了患者的手术应激，减轻了患者的痛苦，早期进食、早期下床活动等在很大程度上刺激了肠蠕动，加快了肠功能的恢复，减少了手术并发症，缩短了住院时间，提高了患者的满意度，加快了患者术后康复。但是FTS涉及护理、外科、麻醉科等多学科的共同协作，即典型的多学科协作诊治模式，目前无论是国内还是国外学科间如何合作，由谁来组织与协调多学科合作，多学科协作诊治模式的具体构成，协作模式等仍需进一步探讨。FTS护理强调患者术前6 h禁食、2 h禁水即可，国内麻醉师仍担心由此带来的麻醉误吸风险而难以接受实施。又如术前置胃管作为腹部手术尤其是胃肠手术的术前常规临床应用多年，尽管大量研究也证实不置胃管的可行性及安全性，但传统观念已深入人心，临床多数医生仍在应用。再如FTS理念中机械性肠道准备、胃肠减压管非常规放置等很多措施都与护理常规相悖，目前关于FTS的法律、法规、医学伦理等方面还是空白[19]。教科书、指南、护理规范尚未更新，所以限制了广大临床护士开展循证护理推广FTS理念。但研究表明，FTS采用循证医学方式，对围手术期患者进行优化处理，促进了患者康复[20-21]。

4前景展望

国内FTS于2007年开始有报道，尽管其理念仍未普及，但短短几年时间，已经从最初经典的结、直肠手术应用拓展到普外科、骨科、泌尿外科、妇科、心胸外科等临床多个手术科室。相信随着专科护理的发展，根据患者的不同状态，因人而异，提供以患者为中心的个性化优质护理，必将为FTS理念的推广发挥特殊的作用。

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(本文编辑：刘斯静)

[中图分类号]R473.6

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2015)12-1483-04

[作者简介]许志娟(1981-)，女，河北平山人，河北医科大学第二医院主管护师，医学硕士，从事临床护理学研究。*通讯作者。E-mail：hwy819@126.com

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(ZD20140258)

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-11-09