1例Stanford B型主动脉夹层术后合并急性肾损伤患者的护理

邢星敏，姚媛媛，许 艳，朱艳萍

（南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科，江苏 南京 210008）

1例Stanford B型主动脉夹层术后合并急性肾损伤患者的护理

邢星敏，姚媛媛，许 艳，朱艳萍

（南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科，江苏 南京 210008）

报道1例Stanford B型主动脉夹层行降主动脉腔内覆膜支架植入术后合并急性肾损伤患者的护理。术后严密监测患者病情，持续镇静镇痛，控制血压和心率，并对患者出现的急性肾损伤、高钾血症进行针对性的护理。经过6 d的治疗和精心护理，患者病情好转后转院治疗。

主动脉夹层；急性肾损伤；护理

主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection，AD）是指主动脉腔内血液从主动脉撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。按夹层累及主动脉的范围分：凡夹层累及左锁骨下动脉起始处以上的主动脉 [升主动脉和（或）主动脉弓]为Stanford A型；当夹层仅累及左锁骨下动脉起始处以下的主动脉为Stanford B型[1]。临床上常表现为突发的剧烈疼痛、休克和压迫症状，是血管外科最为凶险的疾病，发病24 h内死亡率40%，无论保守治疗还是手术治疗，死亡率均很高[2]。本科室收治了1例Stanford B型主动脉夹层行降主动脉腔内覆膜支架植入术后合并急性肾损伤的患者，在持续监测与降低血钾浓度的处理过程中血钾反弹骤升，这在临床中甚为罕见。针对患者病情危重、凶险的问题，我科进行了有效的治疗及护理，促进了患者病情的好转。现将护理经验报道如下。

1 病例简介

患者，男性，62岁，因“突发后背部疼痛9 h”入院。患者于2014年11月24日6：00出现无明显诱因情况下突然发作胸背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性不能缓解，伴胸闷、气短，既往有高血压病史。查主动脉CTA示：主动脉夹层，Stanford B型，左侧髂外动脉局部闭塞，左肾灌注不良。查体双侧桡动脉搏动有力，右侧股动脉搏动有力、对等，右侧足背动脉搏动可及，左侧股动脉及足背动脉搏动触及不清，左下肢麻木、疼痛，肌力2级，测右上肢血压为220/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 诊断明确后，立即控制血压、止痛、完善术前准备，于20：00行“降主动脉夹层腔内覆膜支架植入术+双下肢动脉血运重建术”，术后转入ICU，并发了急性肾损伤、高钾血症（血钾最高至7.15 mmol/L），给予紧急连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）。 经过积极救治，患者病情好转后转院治疗。

2 护理

2.1 镇痛镇静护理 疼痛是主动脉夹层最常见症状，表现为剧痛，为防止主动脉夹层动脉瘤进一步撕裂，给予充分的镇痛镇静十分重要。患者术后予枸橼酸芬太尼50 μg/h持续镇痛，因患者持续镇静及机械通气中，无法用语言表示疼痛，根据2013年美国危重病学会发布的《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》[3]，使用重症监护疼痛观察工具（Critical-care Pain Observation Tool， CCPOT）评分，评估患者的面部表情、身体活动度、人机协调性、肌紧张程度，计算得出总分，控制在0～1分。患者入室时处于麻醉状态，待患者麻醉清醒后予丙泊酚50～80 mg/h持续镇静，使用镇静程度评估表（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）评估患者镇静程度,维持评分在0～2分。在患者生命体征变化时、每次侵入性操作前后及时评估并调整镇痛镇静药物用量，维持目标分值。在患者术后第3天顺利拔除气管插管后予停用镇静药物，继续予镇痛药物使用，并根据患者主诉采用数字评分法（0～10分）评估镇痛效果，维持在2～3分。

2.2 控制血压和心率 高血压和心率快都可导致主动脉夹层进一步撕裂或动脉瘤破裂。术后给予患者持续右桡动脉血压监测，避免在左上肢测量，因为支架释放后可能将左锁骨下动脉封闭，导致左上肢缺血[4]。遵医嘱予硝普钠、佩尔地平药物缓慢降压，控制收缩压在100～110 mmHg。密切观察血压变化，在更换药物时采用双泵更换，以防血压波动过大，导致夹层破裂及脑血管意外。在患者血压及心率变化时及时评估患者的镇静镇痛程度，充分的镇痛镇静是控制血压和心率的基础。患者术后第4天，血压降至100/60 mmHg,予停止降压药物的使用，避免血压过低影响各个脏器的灌注，之后患者的血压维持收缩压在110 mmHg左右。

2.3 维持四肢良好血运 支架植入后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血；术中右侧股动脉做切口暂时阻断动脉，可有动脉损伤、闭塞、血栓形成的危险；夹层血栓形成压迫脊髓动脉而致延迟出现截瘫。严密观察患者动脉搏动、四肢皮肤温度及肌力[5]，做好肢体保暖及血管保护。患者入室时左足大范围发紫，给予升温毯保温，严密观察紫绀范围，到术后第6天患者左足紫绀范围逐渐缩小至足趾发紫；患者左上肢肌力减退、皮温暖、左食指及拇指有发紫，加强左上肢血管保护，手指由紫绀转为轻微发红。患者清醒后即刻观察并记录患者的下肢运动、肌力以及感觉等情况，进行观察记录比较，预防迟发型截瘫[6]。该患者完全清醒后，四肢指令性活动可完成，肢体感觉灵敏。

2.4 保护肾功能 本例患者既往肾功能正常，术前因主动脉弓撕裂至左髂外动脉，血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄造成肾血流量减少进而左肾灌注不足；术后由于主动脉夹层腔内覆膜支架植入使肾脏血流恢复又引起再灌注性损伤；术前、术中造影剂的使用均是该患者术后并发急性肾功能损伤的因素。

2.4.1 紧急处理高血钾 患者左侧髂外动脉局部闭塞导致左下肢肌肉长时间缺血损伤，缺血时间近20 h。细胞缺氧坏死后细胞内钾外移进入血液造成血液中钾离子浓度增加；急性肾损伤造成肾脏排钾减少。患者入室时血钾为5.15 mmol/L，予利尿处理后2 h复查血钾为5.64 mmol/L，紧急给予利尿、促进钾离子细胞内流等降钾处理，入室后6 h复查血钾降至4.97 mmol/L，心率波动于50～60次/min。但患者在入室后8 h心率突然减慢至40次/min，急行床边心电图： 窦性心率，I、avL、V5、V6导联 ST段均压低及 T波高尖，表现为典型的高钾血症心电改变。急查动脉血钾为 7.15 mmol/L，紧急予患者行右股静脉血滤管置入后行连续性静脉—静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）治疗，2 h后复测血钾为4.57 mmol/L，患者高血钾得以纠正。在整个救治过程中,除了频繁监测患者血钾浓度外，时刻关注患者心率、心律的改变，及时汇报医师。在紧急情况下护理团队合作配合医师紧急救治，在20 min内给予患者床边CRRT的运行，规避了患者心跳骤停的发生风险。并且在CRRT过程中，根据患者血钾监测结果及时提醒医师调整置换液中氯化钾的配置浓度，之后患者血钾维持在正常范围。

2.4.2 监测肾功能 患者入室时予留置尿管连接精密尿袋监测每小时的尿量，患者术后12 h无尿，尿素氮 7.6 mmol/L，肌酐 131 μmol/L,予行床边 CRRT清除尿素氮及肌酐。遵医嘱及时抽取血标本送检，关注患者的肾功能有无恢复，尤其是在CVVH停止期间。患者在无CRRT的支持下持续无尿，之后间断CVVH治疗替代患者肾脏功能。

2.4.3 观察尿液、滤出液颜色 患者术后1 h为200 mL黄清色的尿液，术后2 h迅速降至5～10 mL/h，尿色转为深黄色，到术后8 h行CVVH后尿量降至为零。在术后2 h内尿量发生如此巨大的变化，在护理过程中是较为少见的，护理人员及时观察到尿量、尿色的变化及时汇报给医师并积极配合处理，尽力提高患者的预后水平。患者因术前有长达20 h的左下肢肌肉缺血损伤，导致大量肌红蛋白从肾脏排出，出现缺血性肌红蛋白尿。表现为患者第1次CVVH的滤出液为淡红色，随着CVVH清除肌红蛋白，滤出液转为黄色。临床上细致的护理观察为医师的临床判断提供了依据。

2.4.4 加强CRRT监护 CRRT必须采取合理的抗凝措施来预防滤器凝血，从而延长滤器使用寿命和治疗时间，否则会因为滤器凝血而被迫中断治疗，难以达到治疗目标。但是本例患者入室时的凝血功能显示：活化部分凝血活酶时间和血浆凝血酶时间均为不凝，存在高危出血倾向，如使用抗凝剂存在出血风险。为预防术后出血，遵医嘱实施无抗凝方案，选用无肝素液预充管路，提高置换液前稀释的比例，及时处理机器报警减少暂停的时间以延长治疗时间。患者每次的CRRT持续时间均大于24 h，无出血表现。

2.5 用药护理 患者入室后使用广谱类抗菌药物特治星和针对革兰氏阳性菌的万古霉素联合抗感染。在使用过程中，我们根据药物的性质及医嘱合理安排使用时间。因为两者均是时间依赖性抗菌药物，所以给予时间的间隔一致性十分重要。在用药后及时关注患者体温变化及实验室检查结果。使用万古霉素的过程中关注其血药浓度，在用药前留取谷浓度，在患者停用血液滤过但无尿量期及时提醒医生减少用量，防止万古霉素的肾毒性对肾脏造成2次损伤。

3 体会

早期的预防及诊断对患者的急性肾损伤预后起到积极的影响。虽然我们成功救治了该患者，但在高钾血症的早期发现及识别上存有漏洞。患者因为下肢血运的重建，原先坏死的肌肉细胞释放大量钾离子入血，在血运恢复后快速入血造成血钾浓度的突然增高。因为缺乏下肢血运再灌注损伤机理的知识，护理时没有预见到患者有血钾骤增的风险，导致患者血钾突然增高时没有及时发现。临床工作中应持续监测患者心电改变，以期早期发现高钾血症并及时干预，避免血钾过高。并且血钾大幅度的变动存在安全风险，应增加监测频率。临床中我们更应该加强基本生理病理知识的学习，以此增强预见性护理的能力，为患者提供更好的护理。

[1]陈良万．主动脉夹层外科学[M]．北京：人民军医出版社,2000：21-22.

[2]段志泉,张 强.实用血管外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,1999：322-327.

[3]张 燕,程晓红,吴 静.微创介入治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的护理[J].护理实践与研究,2012,9（6）：65-66.

[4]成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南[J].CCM,2013,41（1）：263-306.

[5]封 华,丁海燕.10例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理[J].中华护理杂志,2003,38（8）：19-21.

[6]吕培培,赵洪霞,肖 夏.1例Stanford B型主动脉夹层患者术后再发A型夹层的护理[J].护理学报,2015,22（2）：44-46.

[7]曾奕华,吴小玲,叶丽娟,等.肺栓塞患者的危险因素分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2008,25（8）：43-45.

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.044

2015-03-26

邢星敏（1985-），女，江苏南京人，本科学历，护师。

吴艳妮]