胚胎移植术后宫内外复合妊娠非手术治疗3例

刘丽文，杨苏安

（长沙市第一医院妇产科，湖南 长沙410005）

宫内外复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指两个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余的为异位妊娠[1]。 HP 妊娠是十分罕见的一种妊娠，自然状态下其发生率为1/7 000～1/30 000[2]。 近年来，随着辅助生殖技术的应用， 行体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）周期后HP 的发生率高达0.75%～3%[3]。 目前多采用腹腔镜手术处理异位妊娠， 保守非手术治疗较少报道，现就我院收治的3 例HP 患者， 结合文献复习报道如下。

1 临床资料

例1 30 岁，G3P0，因“IVF-ET 术后25 d，阴道流血1 d”于2013年4月11日入我院。既往月经规则，末次月经2013年3月3日，于2013年3月17日行IVF-ET， 植入2个胚胎，2013年4月11日阴道彩超提示宫腔内可探及一20 mm×16 mm 孕囊，胚芽长2.2 mm 可见心管搏动， 孕囊周可见不规则液性暗区16 mm×10 mm。左附件一20 mm×17 mm以中等回声为主的混合性包块， 内可探及一10 mm×9 mm 孕囊，未见心管搏动。 考虑左侧输卵管妊娠。既往患者于2006年、2009年两次宫外孕手术史，2008年腹腔镜输卵管整形术。入院诊断考虑：（1）宫内外复合妊娠：①宫内早孕先兆流产；②左侧输卵管妊娠（孕囊型）；（2）胚胎移植术后。 患者入院后予黄体酮保胎治疗，动态监测血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和B 超，宫外肿块无明显增大，未出现心管搏动，于4月22日出院，继续保胎。 出院后随访未行手术， 于11月22日孕37+周剖宫产一女婴健康。

例2 30 岁，G2P0，因“IVF-ET 术后28 d，B 超发现宫内外复合妊娠1 d” 于2013年12月8日入我院。 既往月经规则， 末次月经2013年10月23日，于2013年11月10日行IVF-ET，植入2个胚胎，2013年12月7日四维彩超提示宫腔内可探及一25 mm×20 mm 孕囊， 胚芽长4.1 mm 可见心管搏动，孕囊周可见不规则液性暗区39 mm×18 mm。右附件区一26 mm×23 mm 以中等回声为主的混合性包块，内可探及一14 mm×10 mm 孕囊，囊内可见胚芽长2.6 mm，可见心管搏动。 考虑右侧输卵管妊娠。 患者既往药物流产1 次。 入院诊断考虑：（1）宫内外复合妊娠：①宫内早孕；②右侧输卵管妊娠（孕囊型，胚胎存活）；（2）胚胎移植术后。 患者入院后予黄体酮保胎治疗，动态监测血β-HCG 和B 超，宫外肿块稍增大，宫外心管搏动10 d 后消失，于12月22日出院， 继续保胎。 出院后随访未行手术，于2014年7月28日孕39+周剖宫产一女婴健康。

例3 35 岁，G2P0，因“IVF-ET 术后27 d，阴道流血3 d”于2014年3月19日入我院。既往月经规则，末次月经2014年1月29日，于2014年2月20日行IVF-ET， 植入3个胚胎，2014年3月19日彩超提示宫腔内可探及一30 mm×13 mm 孕囊， 胚芽长3.5 mm 可见心管搏动； 另可探及一32 mm×13 mm 孕囊， 囊内两个胚芽分别长3.4 mm 和3.8 mm，均可见心管搏动。右附件一26 mm×21 mm以中等回声为主的混合性包块，内可探及一9 mm×8 mm 孕囊，囊内可见胚芽长3.1 mm，可见心管搏动，胎心慢。考虑右侧输卵管妊娠。患者既往宫外孕腹腔镜手术1 次，腹腔镜阑尾手术1 次。 入院诊断考虑：（1）宫内外复合妊娠：①宫内早孕，三活胎；②右侧输卵管妊娠（孕囊型）；（2）胚胎移植术后。 患者入院后予黄体酮保胎治疗， 动态监测血β-HCG 和彩色B 超，宫外肿块无明显增大，于3月25日ET后33 d 复查彩超宫外孕囊胎心搏动消失，3月29日出院继续保胎。 出院后行减胎术，定期产检。 于2014年10月1日早产剖宫产两男婴健康。

2 讨论

近年来， 随着不孕症行IVF-ET 的患者增多，HP 的发生率也明显升高， 而输卵管病变是体外受精与胚胎移植后发生HP 的最主要因素。 本文3 例患者中2 例既往有宫外孕手术史，输卵管病变是导致不孕的主要原因。 典型的复合妊娠有“四联征”：腹痛、附件包块、腹膜刺激征、子宫增大；而实际上大约有54%的复合妊娠在早期没有症状[4]，这为临床早期诊断增加了难度。 临床上早期诊断宫内外复合妊娠尤为重要，目前多依靠彩色B 超确诊，ET 后定期复诊监测B 超和血β-HCG 检查可以帮助宫内外复合妊娠的发现。

HP 宫内外妊娠胚胎发育可能不同步， 分为异期复合妊娠和同期复合妊娠两种。 （1）异期复合妊娠：受精卵在宫内着床以后，大量的HCG 有可能使卵巢内卵泡发育并排卵，精子可通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管而受精。 但由于孕期输卵管蠕动减少，使受精卵着床于输卵管，造成宫内外异期复合妊娠。 （2）同期复合妊娠：同时排出2个卵子分别受精，或卵子受精后分裂成2个独立的分裂球，分别着床于宫内和宫外所致。 （3）如为宫内外复合妊娠的异期复孕者，宫内妊娠受精卵的着床先于宫外受精卵在输卵管中着床，期间有一“窗口期”。且输卵管内的营养较差，受精卵发育亦晚。 因此，复合存在的异位妊娠在超声上的表现时间可能晚于宫内妊娠，而造成在“窗口期”的漏诊。 临床ET 后的患者在发现宫内早孕时一定警惕宫外迟发妊娠的可能。

HP 的治疗，手术是异位妊娠的主要治疗方式，目前，腹腔镜是诊断和治疗宫内外复合妊娠的金标准[5]。 研究发现，对于确诊宫内孕同时怀疑有宫外孕的患者，腹腔镜处理优于传统的开腹手术[6]；对于临床稳定及妊娠较早阶段即发现的复合妊娠患者行非手术治疗也是安全有效的。 另外，国外文献有报道对症状轻、异位妊娠未破裂的患者可采用药物保守治疗，而对无症状者可予以期待治疗[7]。 术后辅以黄体酮保胎治疗，复查B 超，动态监测血β-HCG。本组3 例病例中均在IVF-ET 术后25～28 d 早期发现确诊HP 予以保守期待治疗， 随着宫内妊娠增大宫外孕囊无明显增大， 盆腔积液亦无明显增多，经保守治疗1～2 周出院。 本组复合妊娠病例3 例均来自湖南省籍贯，依从性好，出院后定期随访，动态监测血β-HCG 和彩色B 超， 还有待更进一步大样本证实治疗结局，但通过临床观察，宫内外复合妊娠在安全的前提下可考虑保守、期待治疗。 IVF-ET 移植术后宫内妊娠因其珍贵，3 例患者均予黄体酮保胎治疗， 妊娠早期孕激素对妊娠有重要支持作用，主要表现在使增生期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜，从而增加子宫内膜容受性，易于受精卵着床。选用黄体酮针，是天然孕酮，保胎常用药物，主要通过肌内注射每日1 次40 mg，隔日监测血β-HCG 和B 超，B 超在期待过程中尤显重要。

HP 保守期待治疗，本研究病例均为IVF-ET 移植术后病例， 移植后定期复查B 超和监测血β-HCG，一般能尽早发现妊娠，妊娠时间短，早期均未见胎心搏动的患者，如无内出血症状，可在严密监测下观察。 此组病例因同时合并宫外妊娠，不宜应用血HCG 肌注，临床监测主要依靠B 超。 3 例保守治疗患者，均无明显腹痛，其中2 例入院时宫外孕囊可见胎心搏动， 保守后出院时均未见胎心搏动，具体机制尚不清楚。 宫内多胎妊娠合并异位妊娠临床少见，有文献报道宫内三胎妊娠合并单侧输卵管异位妊娠行腹腔镜下左侧输卵管切除术， 经阴道B超引导下行宫内妊娠减胎术，术后剖宫产分娩双活婴[8]。 本例3 因入院时宫外胎心慢，入院后6 d 宫外胎心消失，与病人反复沟通交流同意采用保守期待治疗，宫内妊娠保胎并酌情减胎处理，从而改善母婴预后。 保守中如出现内出血需转腹腔镜手术，因此保守前需充分地告知病情，得到病人和家属的同意。

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