蔡光先教授运用五味异功散合过敏煎治疗小儿过敏性疾病验案举隅

夏相宜，侯公瑾，肖长江*，杨文丽，乔寅飞

（1.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙410006；2 桂林市中医医院，广西 桂林541000）

蔡光先系国家级名中医， 第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 博士研究生导师，国家有突出贡献专家，从事中医药教学、科研及临床工作40 余载，擅长内科疑难杂症的诊治，临床经验丰富，学术造诣颇深，笔者有幸跟师临证学习，受益匪浅。 现择其运用五味异功散合过敏煎治疗小儿过敏性疾病验案3 则报道如下，以飨同道。

五味异功散出自钱乙的《小儿药证直诀》，具有温中益气的功效，主治小儿病后衰弱，元气未足，食欲不振。 该方是在《和剂局方》中的四君子汤的基础上增加一味陈皮而成， 陈修园曰：“胃气为生人之本。 参术苓草，从容和缓，补中宫土气，达于上下四旁，而五脏六腑皆以受气，故一切虚证，皆以此方为主。若加陈皮，则有行滞进食之效。”该方行气化滞，醒脾助运，有补而不滞的优点，起到增强免疫的作用，是调理脾胃的基础方剂。 过敏煎是现代中医大家祝湛予的时方，药凡五味，由防风、银柴胡、乌梅、五味子、甘草组成，组方简单巧妙而不失严谨，药味平和，有收有散，有补有泄，有升有降，阴阳并调，具有御卫固表、抗过敏之功。 蔡老师凭借多年临床经验指出，凡过敏试验阳性者，均可采用本方。

1 小儿变应性鼻炎

小儿变应性鼻炎是儿科常见疾病之一，属中医学“鼻鼽”范畴[1]，临床表现以突然发作和反复的鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕、鼻腔黏膜苍白肿胀为特征。和感冒不同， 变应性鼻炎一般多在气候发生改变、清晨、或吸入过敏性抗原（如花粉、粉尘等）时发作，一般只持续10～20 min，一天之中可反复多次出现。西医学称之为小儿变应性鼻炎[2]。 中医病因多为肺脾肾虚损，感受风寒或异气，以及异物外袭。 中国历代医家在不断的临床实践中总结得出，本病多为本虚标实之证。 本虚多为脾肺肾气亏虚，儿童更是脏腑娇嫩，形气未充，体质功能发育不够完善，尤以肺、脾、肾三脏不足更为突出，因此表现出肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚的特点。 由此蔡老师认为，治疗小儿鼻鼽，除从肺着眼外，还应追根溯源——从脾胃功能失调入手。 蔡老师认为现代中医应革故鼎新， 在古方之上结合现代的研究成果遣方用药，因此蔡老师在临证时常以五味异功散合过敏煎为主方，灵活加减，疗效确切。

验案举隅：王某某，男，6 岁。 2013年5月14日初诊。主诉：反复鼻痒喷嚏1年，加重1 周。患儿家属述1年前因突然天气变化感冒后出现鼻塞鼻痒，连连喷嚏，伴有鼻流清涕。 感冒愈后，上诉症状仍经常反复，遇天气变化或刺激性气味上述症状加重。 平素易感冒，于湖南省儿童医院诊断为小儿变应性鼻炎，后经多方治疗（具体治疗不详），效果不佳。 1 周前因上症状加重，遂特寻蔡教授诊治。 诊见：鼻痒喷嚏，鼻流清涕，鼻塞不通，纳食少，寐可，大便稀溏，小便调。舌淡苔薄白，脉细无力。 中医诊断：鼻鼽，证属肺脾气虚，卫外不固。 治以益气健脾，固表通窍，拟方五味异功散、过敏煎合玉屏风散加减：生晒参6 g，白术6 g，茯苓6 g，炙甘草3 g，陈皮6 g，黄芪6 g，五味子5 g，乌梅6 g，防风5 g，银柴胡6 g，苍耳子4 g，超微三七5 g×2 包，生姜3 片，大枣4 枚，白蜜30 g。 7剂，水煎服，日1 剂，白蜜冲调，分2 次温服。 5月21日二诊，患儿家属诉服上方后临床症状明显减轻，纳食可，大便日行一次，成形。 表明药已对症，原方去苍耳子、生姜，加山药6 g，绞股蓝6 g，继用7 剂。 5月28日三诊，鼻痒喷嚏症状未发，继续服用上方21 剂而愈。 后随访半年，症状未发。

按语：脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿脾常不足表现为运化无力，故患儿纳食差，大便溏薄。 故以五味异功散补气健脾，行气化滞。 肺主卫外，若肺气亏损，则平素体虚，易感冒；肺主气，开窍于鼻，司呼吸，肺气不足，鼻为肺窍，首当其冲，鼻窍不利，鼻塞气阻，肺居上焦，主一身之气，通调水道，风邪袭肺，肺失通调，水液失其代谢，鼻窍壅塞致喷嚏、流涕，其可阻碍气机，气液交阻，终又致肺气失宣。 患儿易外感，脉细无力，为肺气虚弱，卫外不固，故以玉屏风散益气固表。 过敏煎五药组合，有收有散，有补有泄，有升有降，阴阳并调，具有御卫固表、抗过敏之功。 苍耳子祛风通窍；三七于清朝药学著作《本草纲目拾遗》中记载：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药中之最珍贵者”；白蜜敛肺止涕；绞股蓝又称超人参，号称“南方人参”，益气健脾。 以上组方，针对病机，照顾全面，使脾气旺，肺气复，卫外固，鼻窍通，则病愈。

2 婴儿湿疹

婴儿湿疹是婴幼儿期最常见的皮肤病之一，中医属“奶癣”，皮疹多见于头面部，可蔓延至全身。 皮疹形态不一， 以瘙痒及反复发作为临床特点。 常见于1个月至1 岁以内的哺乳婴儿， 尤以百日以内的婴儿更为多见。 患儿常是先天性过敏体质，约有3/4 的患儿有家族过敏史[3]。 中医认为本病多由湿热内蕴，脾虚不运，湿、热邪相互搏结，发于肌肤而成。 若孕母体弱多病，先天禀赋不足，可致胎儿素禀脾胃不足， 或后天调护失宜， 致使脾虚不运，均可导致聚湿生痰。 脾胃虚弱，运化失职，气血生化乏源，阴血亏虚，不能濡养肌肤，血虚生风，外发为奶癣。 加之孕母喜食辛辣之物，母体胎毒湿热遗于小儿，致使风、湿、热邪搏结。 蔡老师认为本病究其根本仍为本虚标实，脾虚为其根本，而临床上发现该类患儿家属往往喜用清热解毒之类的药物治疗， 殊不知该类药物苦寒伤脾，加重本虚。 故蔡老师往往以益气健脾为基础，配合养血祛风，热重者可佐以少量清热解毒之品，主方予以五味异功散合过敏煎加减。 蔡老师临证多内服外治同用，轻者可仅用外治泡澡、涂擦即可。

验案举隅：李某某，男，4月。 2013年7月3日初诊。 主诉：反复全身多发红色斑丘疹2月，加重伴渗液5 d。 患儿家属诉2月前无明显诱因出现两颊部红色斑丘疹， 开始未予以重视， 后渐侵颈部、肩部，伴瘙痒不适，无脱屑。 于外院多次就诊，诊断为“婴儿湿疹”，测过敏原：花生、鱼、牛奶、鸡蛋等。 5 d前出现成片水泡，瘙痒甚，搔破后出现渗液。 患儿家属拒绝西药治疗，遂尝试中医治疗。 现症见：面部、躯干多发散在淡红色斑丘疹，伴水泡、渗液色淡、瘙痒，无脓液，皮损处局部肿胀不明显，部分皮损有结薄痂，患儿食欲欠佳，精神欠佳，大便溏薄，舌淡苔白腻，指纹色淡。 脉诊合参，中医诊断为“奶癣”，脾虚湿蕴证。 治宜健脾利湿祛风，拟方五味异功散、过敏煎合小儿化湿汤加减：生晒参15 g，白术15 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，陈皮15 g，黄芪20 g，五味子15 g， 乌梅15 g， 防风15 g， 银柴胡15 g， 苍术15 g，荆芥10 g，当归15 g，鸡血藤20 g，薏苡仁15 g，白鲜皮10 g，蝉蜕10 g，路路通10 g。 7 剂，每日1 剂，煎汤分3 次外洗。 患儿家属拒绝内服中药，故予以上方外洗。 7月10日二诊，患儿皮损较前明显好转，仍伴瘙痒，未见明显渗液，未见新发皮损。患儿大便稀，伴酸臭，加炒山药15 g，砂仁10 g。 继洗14 剂后愈。 后电话随访3月无复发。

按语：本病临床主要辨别湿性和干性。 患儿皮损有水泡、渗液色淡清稀，由此可知为湿性奶癣。 湿盛者多有脾虚，小儿脾常不足，脾胃运化失职，水湿内生，浸淫皮肤，故予以五味异功散和小儿化湿汤益气健脾，利湿祛风；奶癣多伴家族过敏史，且测得10 余种过敏原，考虑过敏体质，予以过敏煎御卫固表；鸡血藤养血活血，“治风先治血，血行风自灭”；薏苡仁健脾渗湿止泻；白鲜皮、蝉蜕、路路通祛风止痒；山药、砂仁健脾化湿。 患儿虽未内服中药，但《灵枢·邪气脏腑病形》中提到：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，由此，中药煎汤外洗，可通过皮肤腠理的空窍，经过孙络而遍布全身脏腑达药效。

3 儿童哮喘

儿童哮喘是小儿时期常见的反复发作的哮鸣气喘性肺部疾病。本病有明显的遗传倾向，5 岁以下儿童喘息80%以上的哮喘起始于3 岁前，大多数患儿在生后3 岁以内喘息逐渐消失[4]。 中医认为哮喘既有外因也有内因， 内因归于肺脾肾三脏亏虚，痰饮内伏，外因在于感受外邪、接触异物等，感受外邪多为此病的诱因。 小儿肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚，三脏功能失调，则导致人体水液输布排泄失常。外邪犯肺，则治节无权，水津失于输布，聚液为痰；脾虚，失于健运，水湿不化，凝聚为痰，上贮于肺；肾虚不能蒸化水液，水湿上泛为痰，聚液成饮。 蔡老师认为本病多为肺气亏虚，则卫表不固，易感外邪；脾虚而运化失健，水湿不化，凝聚为痰，上犯于肺，肺感邪而发。

验案举隅：刘某，女，6 岁。 2013年3月6日初诊。 主诉：反复咳嗽喘息1年，加重半月。 患儿家属诉1年前变天导致感冒，出现咳嗽咳痰，伴喘息、气促，经外院住院治疗后，症状消失。 此后反复于天气转凉时，夜间或清晨出现胸闷、气促，随后咳嗽、喘息，偶尔可闻及喉中哮鸣音，经外院诊断为“支气管哮喘”，于医院治疗后均能缓解。 半月前运动出汗后导致着凉，再次出现咳嗽喘息，伴胸闷、气促，喉中有哮鸣，夜间及清晨加重，甚至不能平卧，严重影响睡眠。 无明显感染征象，经抗生素治疗后无明显缓解。 闻及蔡教授擅于治疗小儿过敏性疾患，特来门诊就诊。 现症见：持续咳嗽喘息，咳喘乏力，偶有喷嚏，夜间或清晨加重，严重时不能平卧，喉中可闻及哮鸣音，发作前多有胸闷、气促，面色苍白，自汗，形体消瘦，纳差，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉细。 脉症合参，蔡老师认为患儿辨证为肺脾两虚证，治以健脾益气、补肺固表。 拟方五味异功散合过敏煎化裁：生晒参6 g，白术6 g，茯苓6 g，甘草3 g，陈皮5 g，黄芪6 g，五味子5 g，乌梅5 g，防风6 g，银柴胡4 g，焦三仙各5 g，山药6 g，桔梗5 g，蜜紫菀6 g，超微三七5 g。 7 剂，日1 剂，水煎服，分2 次温服。配合每晚艾灸气海穴。3月13日复诊，患儿咳喘较前明显好转，夜间发作较前减少，纳香，寐安，大便成形，日行1 次。 上方加北沙参6 g，麦冬5 g，继服7 剂。3月20日三诊，咳喘发作次数明显减少，喉中哮鸣音基本消失，无自汗，夜间可平卧，纳香，寐安，二便调。 予以去焦三仙、蜜紫菀、五味子，继服14 剂，后随访半年症状无复发。

按语：本病重于预防，嘱患者避免各种诱发因素，注意天气变化，做好防寒保暖工作，春冬为本病的高发季节，外出应注意防止受寒。 鼓励患儿积极参加适量的日常活动及体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。 疾病发作时应注意患儿的呼吸、心率、脉象的情况，警惕哮喘持续状态。 叶天士在《临证指南医案》中提到：“先喘后胀治肺，先胀后喘治脾。 ”该患儿发作前均会有胸闷、 气促等胀闷等症状，故老师认为该患儿应从脾胃论治，正所谓“疗久咳必先顾其胃气，未有胃不顺而咳可愈者”，且该患儿平素体质偏弱，素体易感冒，五味异功散益气健脾，有提高机体免疫力的作用，长期服用后，固表卫外，防止外邪侵袭；纳谷不香加焦三仙消食助运；久咳伤肺，超微三七活血化瘀，改善肺部血运，且其含人参皂苷，有益气补肺、健脾补虚的作用。

[1]王士贞.中医耳鼻喉科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：125-126.

[2]周凤銮.小儿过敏性鼻炎规范化诊断与治疗[J].临床合理用药杂志，2011，4(2)：81-82.

[3]赵 辨.临床皮肤病学[M].3 版.南京：江苏科学技术出版社，2011：601-607.

[4]中华医学会儿科分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[S].中华儿科杂志，2008，46(10)：745-753.