王行宽教授从肝论治高血压病经验

谭元生，唐文利，雍苏南，张 稳，王行宽

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学，湖南 长沙410007）

王行宽为湖南中医药大学第一附属医院终身教授、主任医师、博士生导师，第2、3、4 批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家。 从事医疗、教学、科硏工作，已50 余年。 临证中对内科疑难杂症及急危重症最为擅长， 倡导内科杂病宜综合治理，多脏调燮，尤倡“杂病治肝”。 本文就王行宽教授从肝论治高血压病的临证经验作一浅析，并附验案二则，以飨同道。

1 高血压病中医认识

原发性高血压病（Primary Hypertension）是一种体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称高血压病。 高血压病是常见病、多发病，严重危害人类健康。 中医学并无高血压病病名的记载，因眩晕为其典型症状，多数学者将其归属为中医学“眩晕”、“头痛”等病证[1]。 王师认为，血压增高应为高血压的必备之症，因此高血压病的中医病名应当遵循 《中医临床诊疗术语·疾病部分》规定：中医“风眩”病名与西医“高血压病”对应，并补充“眩晕，头痛，血压升高等主要表现的眩晕类疾病”作为其具体定义。 其病位当为“血脉”[2]。

高血压病的病因病机颇为复杂，王师认为风眩发病是在先天禀赋不足的基础上，复加后天饮食不节、七情过用、环境噪扰等致病因素的综合作用，长期累积而成。

先天禀赋不足为该病发生的先天因素，《灵枢·经脉》记载：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为纲，肉为墙，皮肤坚而毛发长……谷入于胃，脉道以通，血气乃行。 ”由此观之，脉道的形成与先天之精气充盛与否直接相关。 先天之精气不足，影响脉道的形成和功能，为高血压病发生的先天因素。 后天饮食不节，或长期恣食肥甘厚味，或嗜食烟，或过食盐咸，则损伤脾胃，脾胃运化失健，胃气不降，脾气不升，以致脾胃中轴枢机失利，变生脂浊、痰湿，若脂浊、痰湿随经络而蓄积于血脉之中，导致脉络经隧瘀狭，心气推动之力过亢以致血脉压力增高；脉道失利，气血失宣畅不能上荣而发为眩晕。 《素问·天元纪大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”，七情为五脏所主，七情过用，环境噪扰使人长期或反复处于精神紧张、焦虑或烦躁等异常情志当中，则必将伤及五脏。 又肝主疏泄，条畅情志，情志不畅，气郁化火，耗伤肝阴，肝阴不足，不能上滋头目，则发为眩晕。

高血压病发病之本为肝肾亏虚，然与五脏密切相关。 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”明确指出眩晕的发病与肝脏的关系。肝属风木之脏，体阴而用阳，主动主升。 肝开窍于目，目受血而视，若肝病阴血亏虚，或风火相煽，上扰头目，则发眩晕。 肾主藏精，生髓，脑为髓海，肾脏亏虚则髓失所养，发为眩晕，故《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。 脾主运化，为后天之本，脾失健运，运化失权，一方面，致痰浊中生，阻遏清阳，导致眩晕的发生；另一方面，脾主运化失权，气血生化无源，肝失所养，肾失所藏，则发眩晕。 心主血脉，心的气血阴阳失衡，可致脉道不利，上窍失养，又或心阳偏亢，肝火旺盛母子相生，以致火热上扰而发为眩晕。 肝火、肝阳、肝风常与痰、湿、瘀相兼为病，发为本虚标实之证。

王师认为，人之血脉关乎五脏，肾精的亏虚、脾胃的运化失司、心的气血阴阳的失衡，以及风、火、痰、瘀等各种病理因素均可使血脉营气亏虚，痰瘀脂浊互结于脉中，导致血脉瘀阻狭隘。 血脉瘀阻狭隘，一方面导致血液在脉道中运行不畅，使得心脏阳气的推动作用过亢，引起血压增高；另一方面，肝主疏泄，维系着血液在血脉中的正常运行，柯琴云：“血道由肝”（《伤寒论注》）即此意也，若血脉瘀阻则致肝疏泄失司， 或肝气郁滞化热生火而耗伤肝阴，或损伤肝血，引起肝阴亏虚，发为肝火炽盛或肝阳上亢。 肝与肾“乙癸同源”，肝木既亏则肾水涵之，日久则发为肝肾亏虚，使得虚者更虚，实者更实，甚者出现肝阳化风以致中风。

2 临床治疗特点

王师认为高血压病病因病机虽然复杂，但总的治疗原则当为补益肝肾、疏通血脉。

补益肝肾为中医治疗高血压病的治本之法，补益肝肾尤重补肝，究其根本，高血压病患者之肝肾阴虚乃是肝阴虚所致肾阴亏虚，临床上，肝肾阴虚，或阳亢于上，或化火动风者，治宜补肝养肝，兼以平肝清肝，王师常用药物如天麻、钩藤、刺蒺藜、石决明、牡蛎等。

疏通血脉为高血压病中医治疗的通用治法，血脉即通，则气血调和，肝疏泄有司也。 临床上，血脉营气亏虚， 痰瘀脂浊互结皆可导致血脉瘀阻狭隘，故治宜养血活血，兼以祛除风、痰、火、浊、瘀等致病因素。 疏肝理气，常用药物如柴胡、香附等；养血活血，常用药物如白芍、赤芍药、蒲黄、丹参、熟地黄；疏通经络，常用药物如地龙、僵蚕、山楂等[3]。

王师强调，高血压病的治疗应根据具体的病情采取补肝、平肝、柔肝、疏肝、清肝的治法，注意肝肾、肝脾、肝心之间的关系，这样才能取得较好的治疗效果。 临床上无论高血压病的病机如何变化，其辨证论治都离不开肝脏。 故中药治疗高血压病应注重肝脏的调治，使脏腑功能归于正常。

此外， 王老在治疗高血压病时并不排斥使用西医降压药物， 认为西药能够较迅速地控制血压值，中医在治疗高血压病时，应当取长补短，为我所用。

3 验案举隅

案例1 张某，女，56 岁。 初诊：2011年3月8日。 久患风眩，即使血压高达208/106 mmHg，虽无典型肝阳上亢之头晕痛，然细释之，脉弦细，头面部乍热现红，头痛，口苦，亦当为阴虚阳亢之征。 辨证分析：患者久患风眩，脉弦细，头面部乍热现红，头痛，口苦，辨证为风眩。 肝肾亏虚，阳亢于上，方用滋生青阳汤加减：生地黄15 g，石斛15 g，麦冬10 g，白芍15 g，磁石20 g（先煎），桑叶10 g，菊花10 g，生牡蛎30 g（先煎），柴胡8 g，石决明20 g（先煎），怀牛膝15 g，茺蔚子10 g，天麻10 g（蒸兑），夏枯草15 g，甘草3 g。10 剂，水煎服，日1 剂。2011年3月17日二诊：药后肝阳获潜，血压明显下降至160/95 mmHg，面部乍热潮红亦明显改善。 肝阳者，多指病态，而青阳者系肝之正常阳气，欲使肝之青阳上升起煦养之功，必使肝阳得以潜匿，故原方去石决明、茺蔚子。 再10 剂。 2011年3月27日三诊：上僭之肝阳渐臻平潜， 阴亏阳亢之乍热潮红已剩轻微，仍有口苦。 舌淡暗， 苔薄黄， 脉弦细。 BP140/90 mmHg。 上方加黄芩10 g。 14 剂。 药后肝阳平，风眩止。

按语：肝为刚脏，体阴而用阳，以血为本，以气为用，肝为刚脏，愈压愈亢，惟顺其气以平之。 王师引用清代名医费伯雄之说，以肝之阳气为青阳。 青阳为病，升发不及则脑失清明，升发太过则风阳上扰变证骤起， 而发为眩晕。 方选滋生青阳汤治疗。“头目眩晕，肢节摇颤，如登云雾，如坐舟中”（《医醇賸义·中风》）。 《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之。 ”因此本案选用滋生青阳汤，汤中柴胡疏肝解郁以顺其气，所谓“气行则血行”、“血行风自灭”；白芍滋养阴血以养其体，所谓“养其肝血，则其用自平”，二者合用，疏肝和肝，涵养肝血，具有疏柔相济，动静结合，体用兼顾之妙；生地黄、麦冬、石斛养阴生津，助白芍养肝；因肝阳易亢，恐化风生火，扰乱心与血脉，故以天麻、石决明、磁石、生牡蛎平肝潜阳；怀牛膝引血下行；桑叶、菊花、夏枯草、茺蔚子清肝泻肝。 全方滋阴潜阳之功效显著，佐以养血柔肝，故药后血压下降显著。

案例2 患者李某，男，46 岁。 初诊：2012年6月8日。既往有高血压病史2年余，未按时服用降压药，自诉经常感冒，喷嚏连作，头晕，前额疼痛伴呕恶，目眩，颈胀痛，腰痛，左手发麻，形寒畏冷，夜多噩梦，易发口腔溃疡，盗汗，大便干结，1～4 次/d，就诊时血压为140/100 mmHg， 舌微红苔薄黄， 脉弦细。 辨证分析：患者既往有高血压病史2年余，且未按时服用降压药，近头晕痛，腰颈椎疼痛，手指发麻，夜寐噩梦，盗汗，辨证为风眩。 肝肾亏虚，肝阳偏亢，颈椎骨络瘀血，督脉失利；治法：益肾平肝，疏通血脉及督脉。 方药：天麻10 g，钩藤15 g，生地黄15 g，白蒺藜15 g，山茱萸10 g，山药20 g，丹参10 g，葛根20 g，片姜黄10 g，石决明20 g，威灵仙10 g，全蝎4 g，怀牛膝10 g，地龙10 g，僵蚕10 g。14 剂，水煎服，日1 剂。 2012年6月23日二诊：患者服药14 剂后，头晕已缓，目眩、颈腰椎疼痛好转，盗汗亦除，夜寐仍多梦，前额仍偶有疼痛，血压控制在130/80 mmhg 左右。 王师予以原治法佐以安神，去葛根、片姜黄，加茯神15 g，酸枣仁20 g，煅牡蛎20 g 等养心安神之品，二诊再服14 剂后，夜寐得以改善，血压稳定在正常范围。

按语：《灵枢·口问》曰“故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之所眩……。 ”肝肾亏虚，故症见体虚易感，目眩，形寒畏冷，夜多噩梦，易发口腔溃疡，盗汗，大便干结，舌微红，苔薄黄，脉弦细。 肾虚，气化无力，水湿聚而为痰，痰湿中阻故有呕恶；肝失疏泄，无力推动血液运行，聚而为瘀，脉络瘀阻故有颈胀痛，腰痛，手麻。 本案中天麻、钩藤、石决明、白蒺藜是治肝平肝的代表药，其中，天麻甘平，在《本草纲目》卷十二记载为“治风之神药”，善治“风虚眩晕头痛”，入足厥阴肝经，擅长平肝熄风；钩藤甘凉，《本草正义》卷六记载为“此物轻清而凉，能泄火，能定风。 ”张景岳亦云其效“专理肝风相火之病”。 石决明凉肝、镇肝，善治肝阳上亢之风眩。 《医学衷中参西录》也曾记载石决明为凉肝、镇肝之要药，治疗风眩多因此证为肝气、肝火挟血上逆也。 患者颈腰椎疼痛，乃为脉络瘀阻，故加葛根、片姜黄、怀牛膝、全蝎、威灵仙以舒筋活络，活血化瘀，地龙、僵蚕、丹参活血通络，疏通血脉，为风眩治标之法，山茱萸入肾、肝二经，辅以生地黄、山药，以补肾脏之精，温肝经之血，暖腰膝而助阳气，强体延年。

[1]方 誉，方显明.从肝论治高血压病的研究进展[J].广西中医药，2011，34(5)：249-251.

[2]王行宽，范金茹，戴小良，等.风眩病名病位及病因病机诠释[J].中医药学刊，2003，9(21)：1435-1436.

[3]李国菁.初探王行宽教授用药之特色[J].湖南中医药大学学报，2010，30(8)；52-53.