4例极低出生体质量儿置入PICC后并发胸腔积液的原因分析及护理

金美贞，程晓英

（1.东阳市横店集团医院，浙江 东阳 322118；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310003）

※儿科护理

4例极低出生体质量儿置入PICC后并发胸腔积液的原因分析及护理

金美贞1，程晓英2

（1.东阳市横店集团医院，浙江 东阳 322118；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310003）

总结4例极低出生体质量儿置入PICC后并发胸腔积液的原因分析及护理对策。极低出生体质量儿置入PICC后并发胸腔积液主要原因是导管异位，其次小儿生长发育致留置PICC发生导管移位，同时由于导管末端未送入上腔静脉,长期输注高渗透压液体，导管末端静脉压力逐渐增高，局部静脉通透性增高，致药液外渗。其护理要点包括：对极低出生体质量儿置入PICC后，准确导管定位，待胸片确定导管末端位于上腔静脉中下段后方可使用；根据小儿生长发育特点，定期复查胸片，确定导管末端位置，发现异常时及时调整和处理。本组4例极低出生体质量儿置入PICC后发生胸腔积液，其中3例经治愈出院，1例胸腔积液吸收后放弃治疗自动出院。

极低出生体质量儿；PICC；胸腔积液；原因分析；护理

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是经外周静脉置入导管使其顶端位于上腔或下腔静脉内的深静脉置管技术，PICC置管术在极低出生体质量儿已广泛应用，但置入PICC后可引起导管阻塞、机械性静脉炎、感染、导管脱出（或缩进）、导管异位、血栓形成等并发症[1]，胸腔积液是极低出生体质量儿置入PICC后严重并发症之一，一旦出现胸腔积液会危及患儿生命。2012年10月—2013年6月我院新生儿危重症监护室共收治极低出生体质量儿132例，其中置入PICC患儿76例，4例极低出生体质量儿置入PICC后并发胸腔积液，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患儿 4例,男 3例,女 1例,体质量 1.03～1.20 kg，胎龄28～31周，均以“极低出生体质量儿”收入院，入科后第2天开始接受葡萄糖浓度＞12%的二合一全肠外营养制剂（total parenteral nutrition,TPN），置入PICC时间为入科后第1—第6天。3例均在穿刺后第3天出现心率增快，缺氧，呼吸暂停频繁发作，氨茶碱治疗无效，需要皮囊加压呼吸后才能恢复，给予呼吸机辅助呼吸，经床边胸部B超诊断为胸腔积液，拔除PICC。1例穿刺后第14天出现反复牛奶潴留，喂养不耐受，1 d后出现严重呼吸暂停，给予呼吸机辅助呼吸，拍X线片显示胸腔积液。患儿出现胸腔积液4例,其中1例为乳糜胸，3例在穿刺侧出现不同程度颈部、肩、臂、胸廓软组织肿胀，局部涂抹肝素钠软膏1～2 d后肿胀消退。胸腔积液细菌培养均为阴性，胸腔积液生化检查结果显示葡萄糖含量正常1例，3例为21.20～71.95 mmol/L。胸腔穿刺液体呈乳白色3例，淡黄色1例，胸腔积液检查乳糜试验阳性。4例患儿因出现呼吸窘迫均需气管插管，给予呼吸机辅助呼吸1～2 d。在B超定位下行胸腔穿刺,分别引流出20～30 mL液体，同时拔除PICC置管，检查导管是否有破裂、断裂现象，拔除导管长度与插管时的长度是否相等,做好记录。2～3 d后胸腔积液吸收，临床症状改善。

2 原因分析

2.1 导管异位 有研究报道置入PICC后致新生儿胸腔积液的主要原因是导管异位使胸腔发生药液渗漏[2]。本组1例患儿由于穿刺左肘正中静脉下段，导管预留长度过短，未能送至理想长度11 cm，导管前端位于胸骨右缘第2肋间，相当于上腔静脉的中上段,易发生导管漂移。本组2例极低出生体质量儿由于四肢静脉穿刺困难，经头皮静脉穿刺置入PICC，穿刺成功，送管过程中送至7 cm处受阻，经体位调整,并边送管边推注生理盐水后能送至导管9～10 cm，X线片显示导管越过颈静脉与锁骨中段交界处呈明显锐角，使导管无法逾越，退至抽回血，导管置入8 cm后固定，置入PICC后由于导管末端未到上腔静脉，作为中等长度导管使用。本组1例患儿经右侧贵要静脉穿刺,第1天X线片显示末端平第3胸椎，第15天 X线片显示导管末端平第1胸椎，出现导管漂移致异位。

2.2 小儿生长发育不全 成人上腔静脉长度为7～8 cm，不存在因生长发育所致的静脉长度改变，极低出生体重儿上腔静脉长度为2～3 cm，每个月体质量增长0.7～1 kg，身长增长3～4 cm，位于上腔静脉入口处的导管末端，极易因身体长轴的自然生长或者体位改变导致导管移位[3]。本组1例患儿置入PICC后第15天，体质量较出生时增加0.6 kg，PICC导管末端漂移至右锁骨下静脉处，此处血管内径较上腔静脉血管内径小，刺激性药物不能在此得到丰富血流的快速稀释，导致血管内膜损伤后血管通透性增加所致胸腔积液。

2.3 输注高渗透压液体 本组4例极低出生体质量儿均持续泵注葡萄糖浓度＞12%的二合一全肠外营养制剂，由于导管未送入上腔静脉，输液过程中导管末端静脉压力逐渐增高，局部静脉通透性增高，致全肠外营养制剂逐渐外渗，而胸腔内呈负压状态，使输入的液体进入胸腔。穿刺侧出现不同程度肉眼可见软组织肿胀时，上腔静脉回流受阻，胸膜毛细血管内静水压增高，输注液体渗入胸膜腔，进而出现胸腔积液。导管在第4或第5胸椎水平横过胸椎转至左侧，最终在左颈内静脉与左锁骨下静脉连接处进入静脉，依据其解剖特点，位于第5胸椎体主动脉弓水平以上导管损伤或渗漏，会出现左侧胸腔积液[4]，输入液体pH值＞8或pH＜4，以及渗透压＞600 mOsm/L时，导致药液外渗或药液沿导管从穿刺口漏出。本组1例导管末端位置位于左锁骨下静脉处，由于接受全静脉营养支持治疗，输注液体高渗透压致胸导管损伤而致乳糜胸。

3 护理对策

3.1 准确导管定位 本组4例极低出生体质量儿PICC导管末端未到上腔静脉，PICC导管末端未达上腔静脉者只能作为中等长度导管使用。极低出生体质量儿PICC置管时若外周静脉条件差或静脉破坏过大，建立深静脉置管途径也困难，依赖穿刺后的中等长度导管。临床实践过程中往往考虑到极低出生体质量儿需要长期静脉输液和全静脉营养治疗，外周静脉穿刺困难，置入PICC撤到回血后当中等长度导管使用。本组3例极低出生体质量儿置入PICC作为中等长度导管使用3 d后均出现穿刺侧胸腔积液，因此极低出生体质量儿不建议把PICC导管当成中等长度导管使用。新生儿PICC导管末端位于上腔或下腔静脉，导管末端以进入上腔静脉中下段为最佳位置，或导管位于上腔静脉下1/3处（T3～T5）[5]，导管末端位于其他位置则称为异位。 因此，对置入PICC极低出生体质量儿，待胸片确定导管末端位于上腔静脉中下段后方可使用较好。

3.2 选择合适置管的体位和时机 目前置入PICC后临床定位主要是X线摄片，X线摄片时患儿上肢的位置与导管末端的位置密切相关，上肢外展内收时，导管走行位置可发生2 cm以内的移动[6]，所以极低出生体质量儿X线摄片时要保持上肢内收体位。极低出生体质量儿极易因身体长轴的自然生长或者体位改变导致导管移位，同时患儿出生后内环境不稳定，建议根据患儿具体情况于出生后3～7 d置管为宜[5]。导管使用过程中仔细观察穿刺侧肢体有无肿胀，更换敷贴时密切观察导管外露长度，并记录，发现异常及时调整。本组患儿1例经右侧贵要静脉穿刺第1天X线摄片显示导管末端位于上腔静脉下1/3处，第15天X线摄片显示末端位于T1，建议极低出生体质量儿导管使用过程中定期复查胸片，确定导管末端位置，发现异常时及时调整和处理。

3.3 密切观察病情变化 有研究报道患儿于置管后第3天出现胸腔积液，主要原因考虑为患儿出生后内环境不稳定，血管壁薄而通透性高，易造成液体渗出至血管外进入胸腔[5]。置入PICC后并发胸腔积液时主要表现为咳嗽、胸闷、气促和呼吸困难，而极低出生体质量儿则无特异性症状，可表现为反复牛奶潴留，喂养不耐受，继而出现严重和频繁发作呼吸暂停，需要呼吸机辅助呼吸，拔除PICC导管或者导管停止输液后胸腔积液症状能得到改善。本组4例极低出生体质量儿均持续泵注葡萄糖浓度＞12%的二合一全肠外营养制剂 （total parenteral nutrition，TPN），其中3例患儿均在穿刺后第3天出现心率增快，缺氧，呼吸暂停频繁发作，使用氨茶碱治疗无效，需要皮囊加压呼吸后才能恢复，给予呼吸机辅助呼吸，经胸部B超诊断为胸腔积液，拔除PICC，停止同侧肢体输液，症状缓解。1例置入PICC第14天出现反复牛奶潴留，喂养不耐受，第15天出现严重呼吸暂停，需要呼吸机支持，拍X线片显示胸腔积液。当置入PICC第 3—第4天出现穿刺侧颈、肩、胸廓软组织肿胀时，且导管回血不畅时，是并发胸腔积液的高危因素。若极低出生体质量儿出现不明原因呼吸窘迫、呼吸暂停频繁发作、呼吸音降低时需及时告知医生行X线摄片或B超检查,以排除胸腔积液可能。

本组2例患儿因四肢静脉反复穿刺致血管破坏发生穿刺困难，选择经头皮静脉穿刺置入PICC，送管过程中送至7 cm处受阻，经体位调整，并一边送管一边推注生理盐水后能送至9～10 cm受阻,退至抽回血，导管置入8 cm后固定，置入PICC后由于导管末端未到上腔静脉，作为中等长度导管使用。因此，对送管困难患儿，反复置管，导管和血管内壁反复机械性摩擦，容易导致血管内膜损伤，加上极低出生体质量儿PICC导管型号较小，导管管腔较细，没有侧孔，只有端孔，持续泵注液体时，尤其是输注高渗透压液体，导管尖端对血管壁压强大，造成液体渗漏。因此，对输注高渗透压液体，并且导管末端未达上、下腔静脉者，告知护士经PICC输注药液前需回抽有无血液，若发现回血不畅时及时拔除导管。

[1]顾建芬,董钰英,沈 敏,等.PICC并发症的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志,2012,28(3)：47-48.

[2]纪银锁.PICC液体外渗致新生儿胸腔积液的救护[J].护理学杂志,2010,25(3)：37-38.

[3]陈玉瑛,纪 平,唐 玲,等.极低体重儿PICC导管定位的临床处理[J].护士进修杂志,2008,23(21)：2004-2005.

[4]李建民,文 平.新生儿乳糜胸4例[J].中国新生儿科杂志,2006,21(4)：233-234.

[5]郭舒文,谢丽琴,许丽萍,等.早产儿经右下肢静脉留置PICC导管的可行性[J].中华护理杂志,2012,47(2)：153-155.

[6]Forauer A R,Alonzo M.Change in Peripherally Inserted Central Catheter tip Position with Abduction and Adduction of the Upper Extremity[J].J Vasc Interv Radiol,2000,11(10)：1315-1318.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.052

2014-12-26

金美贞（1980-），女，浙江东阳人，本科学历，主管护师，护士长。

程晓英（1978-），女，浙江义乌人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]