1例高原反应诱发高血压致脑干出血患者的护理

李玉平

（西藏自治区人民医院 ICU,西藏 拉萨 850000）

1例高原反应诱发高血压致脑干出血患者的护理

李玉平

（西藏自治区人民医院 ICU,西藏 拉萨 850000）

总结1例高原反应诱发高血压致脑干出血患者的护理经验。认为要在高原缺氧、干燥环境下保持呼吸道通畅，提高血氧饱和度，减轻缺氧对机体的影响，及时使用呼吸机辅助呼吸，防止脑干出血诱发呼吸骤停。脑干出血致中枢性高热，给予药物降温，同时给予冰毯、冰帽等物理降温；Ⅱ期压疮，使用藏红花液涂抹创面；皮肤燥裂、脱皮，使用酥油涂抹患处。经25 d积极治疗和精心护理，患者病情稳定出院。

高原反应；高血压；脑干出血；护理

高原反应诱发高血压主要因居住低海拔移居到高海拔初期，血氧分压降低，刺激机体使心肌收缩力增强，心输出量增加[1]；缺氧导致血液红细胞代偿性增多，血液黏稠度增加，血液流速减慢，且出现血管硬化，使循环阻力增加，继而出现血压升高。高血压性脑干出血占所有脑出血的5.0%～13.4%，其临床特点是起病急、病情重、死亡率高、预后差，存活者多遗留严重的后遗症，为神经内、外科急危重症[2]，大量出血（血肿5 mL）者，常表现为昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭及四肢瘫痪，较多患者48 h内死亡[3]。对高原反应诱发高血压致脑干出血患者及时救治和有效护理显得极其重要。2014年8月，我院ICU收治1例高原反应诱发高血压致脑干出血的患者，经积极治疗和精心护理，25 d后患者病情稳定出院,现报道如下。

1 临床资料

患者，男，汉族，32岁，主诉“突发头痛伴恶心、呕吐1 h余”，2014年8月11日以“脑干出血”入住我院ICU。患者于入院前1个月进入西藏，既往有高血压及痛风病史，入院时体温36.4℃，脉搏76次/min，呼吸 14 次/min，血压 159/140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。格拉斯哥昏迷评分：7分。颈抗阴性，右侧肢体肌力1～2级，左侧肢体肌力4～5级，生理反射迟钝，双侧病理征阳性。血清钾：2.22 mmol/L，红细胞：6.48×1012/L，血红蛋白：205.1 g/L，红细胞压积 56.21%，甘油三酯：1.71 mmol/L，头部CT提示：脑干出血。入住ICU当天，患者呕吐咖啡色胃内容物约600 mL，血氧饱和度进行性下降至75%，给予气管插管并予以呼吸机辅助呼吸。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，给予奥硝唑抗感染。入住ICU后患者体温最高达38.8℃，给予物理降温，遵医嘱给予抗菌药物治疗。患者多次出现血压异常升高及意识障碍，给予20%甘露醇25 g静脉滴注降颅压。芬太尼0.2 mg+0.9%氯化钠36 mL、力月西20 mg+0.9%氯化钠36 mL静脉微量泵注入1周，以止血、抑酸、镇静对症治疗。经25 d的积极治疗和精心护理,8月26日，患者意识清楚，血压正常，血清钾：3.7 mmol/L，红细胞：5.71×1012/L，血红蛋白：165 g/L,红细胞压积 49.18%，甘油三酯：1.65 mmol/L，头部CT结果示：条带状软化灶。于8月27日转神经外科继续治疗，9月5日病情稳定出院。

2 护理

2.1 气道护理 缺氧引起的各种病理性反应是高原反应的基本症状，缺氧可导致血液红细胞代偿性增多，血液黏稠度增加，血液流速减慢，且出现血管硬化，使循环阻力增大，继而出现血压升高。脑干出血患者吞咽与咳嗽反射减弱或消失，使呼吸道分泌物排出不畅，痰液黏稠，较易发生肺部感染[4]。脑干出血患者起病急、病情重，尤其对卧床昏迷患者气道护理极为重要[5]。患者入院时面色发绀，血氧饱和度为82%，立即予以面罩吸氧，1 h后呕吐咖啡色胃内容物约600 mL，血氧饱和度进行性下降至75%，给予气管插管通畅气道并予以呼吸机辅助呼吸。患者躁动不安，为避免气管插管扭曲、脱出及激发脑部进一步出血,遵医嘱给予力月西20 mg+0.9%氯化钠36 mL静脉微量泵注入，20 mL/h。肺部感染是脑干出血急性期常见的并发症之一，也是导致死亡的重要原因[6]。8月13日起患者痰液较多，且色黄而黏稠，痰培养查出假丝酵母菌，为保证气道通畅和预防肺部感染,护士在严格无菌操作的基础上给予吸痰,1次/h。由于高原气候较干燥，为维持患者气道保湿功能，遵医嘱使用0.9%氯化钠100 mL+5%碳酸氢钠10 mL湿化气道，人工叩背和排痰仪排痰相结合的方式促进痰液引流。抬高床头30°～45°，预防呼吸机相关肺炎与误吸发生。经上述护理,8月19日患者呼吸功能恢复正常,予以停用呼吸机,改为面罩吸氧，血氧饱和度可达98%以上。

2.2 病情监测 瞳孔的大小、形状变化对判断脑干出血患者意识状态的变化、昏迷程度是否加重有重要意义，意识变化可提示脑干出血程度及病情演变过程[4]。8月16日患者出现瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5 mm,右侧瞳孔直径约为3 mm,对光反射迟钝，预防脑疝形成，给予20%甘露醇250 mL静脉滴注，2 h后瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。血压异常升高是该患者发生脑干出血及病情进一步恶化的根本原因，在持续24 h心电监护的基础上，建立有创动脉血压监测，以提供动态、连续、准确的监测数据。控制血压遵医嘱予尼莫地平10 mg 10 mL/h静脉微量泵注入2周，乌拉地尔100 mg+5%葡萄糖注射液30 mL静脉微量泵注入5 d，硝酸甘油50 mg+5%葡萄糖注射液40 mL静脉微量泵注入7 d。遵医嘱定期监测动脉血气分析，患者入院时动脉血气分析：pH为7.31、血氧分压72 mmHg、二氧化碳分压61 mmHg，予呼吸机辅助呼吸，8月17日动脉血气分析：pH为7.41、血氧分压98 mmHg、二氧化碳分压46 mmHg，患者病情好转。

2.3 体温护理 高热可使脑代谢增快，耗氧量增加，促进脑水肿，甚至对中枢神经系统造成损害，脑干出血导致的中枢性高热对解热药敏感欠佳，物理降温效果较好[7]。入住ICU后患者体温最高达38.8℃，当患者体温≥38℃时，遵医嘱给予抗菌药物治疗，予万古霉素1 g+5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注4 d，2次/d；头孢噻肟钠2 g+0.9%氯化钠100 mL静脉滴注5 d，2次/d；泰能1 g+0.9%氯化钠100 mL静脉滴注7 d，3次/d。采用温水擦浴、大动脉处冰敷等物理降温措施，当体温持续维持在38.5℃以上时，给予了冰毯、冰帽降温，积极采取冬眠疗法、头部低温保护以降低脑细胞代谢[8]。在物理降温过程中，予以加强冰敷部位皮肤的观察，高热持续3 d后，经上述药物及物理降温措施，体温下降37℃左右，并趋于正常。由于高原地区昼夜温差大，白天保持病房通风，夜间为防止外界低气温流入病房，关窗同时病房需供暖，给予患者翻身、治疗等过程中注重对其保暖。

2.4 皮肤护理 患者身高188 cm，体质量91 kg，系肥胖体型并间断出现发热、腹泻及四肢肿胀，于入院后第8天在骶尾部出现约2 cm×1 cmⅡ期压疮。加强翻身、按摩、保持床单位及皮肤清洁干燥的基础上，使用酥油及藏红花液予以预防和治疗。早期患者腹泻、高热时，先用温水擦洗潮红的肛周及骶尾部皮肤，然后涂抹酥油以预防皮炎、压疮的发生。出现压疮后，在保证创面清洁的前提下，使用藏红花液涂抹创面。藏红花液制作方法：选取西藏出产的正宗藏红花花体2 g加入到200 mL的开水中煎至水开，颜色为暗红色为止，加工制成无菌溶液，并密封置于阴凉处备用[9]。予以微量泵注入人血白蛋白，提高机体免疫力，控制水肿；使用脂肪乳加强营养。经5 d积极治疗与护理，患者骶尾部压疮得到治愈。由于高原气候较干燥，患者住院期间全身多部位皮肤间断出现不同程度的燥裂、脱皮，护士及时予以酥油涂抹患处，6～8 h后患者燥裂、脱皮程度减轻，皮肤转向光滑。

2.5 健康宣教 导致该患者发生脑干出血的根本原因是，有高血压病史，初入高原环境后没有引起足够重视，且有剧烈运动、吸烟及酗酒情况，在低压缺氧环境刺激下血压反射性地升高，发生脑干出血。护士向患者及家属积极讲解控制血压和防治脑出血的知识，对疾病的预防和治疗要加以重视，尽量避免进入高原等缺氧环境。本例患者有高血压病史，积极治疗原发病，戒烟戒酒，作息有规律，避免登高或剧烈运动。本例患者身高188 cm，体质量91 kg，系肥胖体型，要合理饮食，不吃油腻、腌制食物，养成定时排便的习惯，切忌大便时过度憋气，必要时使用缓泻药。要经常随诊，坚持在医生指导下正确服降压药，避免血压剧烈波动对机体造成伤害，若出现头痛、头晕、恶心、呕吐或言语障碍等症状可能为脑出血先兆，立即到医院就诊。

[1]王宏运,牛慎守,张 东,等.高原缺氧诱发高血压1例[J].西南国防医药,2011,21(7)：3.

[2]王建宝,雷 鸣,武曰才,等.高血压性脑干出血102例治疗分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2013,11(8)：956-957.

[3]韩伟娟,韩莉娟,马利敏.脑干出血并气管切开的气道护理及体会[J].中国现代药物应用,2013,7(15)：173-174.

[4]张美兰,刘 丽.脑干出血患者的临床护理体会[J].医药前沿,2012,2(17)：271-272.

[5]温立杰.1例脑干出血患者气道护理体会[J].中国保健营养,2012(12)：361.

[6]胡晓萍.脑出血并发肺部感染的预防及护理[J].中国中医急症,2011,20(3)：514.

[7]闫 宏.急性脑出血的观察及护理特点[J].中国保健营养,2012,22(7)：2176.

[8]姚爱华.45例脑干出血病人的临床观察与护理[J].护理实践与研究,2011,8(7)：43-44.

[9]李玉平.藏红花液在西藏地区重症监护室压疮治疗中的应用效果分析[J].全科护理,2013,11（23）：2161.

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.048

2014-12-11

李玉平（1988-），男，甘肃甘南人，本科学历，护师。

方玉桂 谢文鸿]