衰弱表型定义对老年人不良结局预警的研究进展

王燕秋综述；韩斌如审校

（1．首都医科大学 护理学院，北京 100069；2.首都医科大学宣武医院，北京 100053）

【文献研究】

衰弱表型定义对老年人不良结局预警的研究进展

王燕秋1综述；韩斌如2审校

（1．首都医科大学 护理学院，北京 100069；2.首都医科大学宣武医院，北京 100053）

衰弱；衰弱表型定义；不良结局；预警

衰弱（frailty）于20世纪80年代提出，在衰老、长寿等老年医学研究中得到持续关注，其被认为是一种临床症状，表现为耐受的下降以及抵御应激能力的减弱。人体是一个复杂的生理系统，拥有能够承受和适应外界环境应激（衰老、疾病和外伤等）的能力，而在异质性较高的老年人中，这种能力面临着被扰乱的危险。随着衰弱在老年研究中的进展，发现其对筛选出需要医疗帮助的老年人具有提示作用。衰弱评估模型种类繁多，其中较常用的2种：基于美国心血管病研究，Fried等[1]提出的衰弱表型定义（frailty phenotype,FP,本文衰弱表型定义及其定义的衰弱暂以FP表示）;基于加拿大健康和衰老研究，Rockwood[2]和Mitnitski等[3]提出的以健康缺失累积思想为基础的衰弱指数（frailty index，FI），以及基于这2种定义模型衍生出的其他定义模型。笔者就FP对患者不良结局的预警研究进展作一综述。

1 衰弱定义和相关概念

1.1 衰弱定义 衰弱定义共识暂时未达成。由来自欧洲和美国的专家代表组成的共识讨论团体参加召开的一次衰弱共识的会议上，推荐“衰弱是具有多种原因的一种临床症状，以力量和耐力下降、生理功能下降为特点，个体对依赖和死亡的易感性增加”，并推荐对所有大于70岁的老年人进行衰弱筛选[4]。

Fried等[1]利用CHS数据形成了由个体能量和耐受构成的衰弱循环假设，当应激出现时，机体内环境平衡能力下降，导致机体对外界刺激的易感性增强，并由此建立了FP。满足以下5项标准中的任3项及以上（也有研究选择4项及以上[5]）为衰弱：非预期体质量下降、自述疲乏、肌力弱、行走速度慢、躯体活动量低。把满足其中1～2条的定义为衰弱前期状态，都不满足的则定义为健康状态。为了验证这项标准的预测效度，她们利用CHS中的双中心数据进行了分析，分别追踪4年和7年中每年的意外疾病、住院、跌倒、功能障碍和死亡发生情况，结果显示：衰弱表型对患者不良结局有较好的预测。FP相关研究中各项的评估工具常选用CHS的评估方法，但也可随研究人群等的不同作出调整，如欧洲的SHARE研究[6]。FP以其数据量化可在短时间内即可进行的优势，在衰弱研究中占据了较大部分。

1.2 FP流病学特点 衰弱与残疾、共病之间存在重叠关系，但三者之间并不能相互代替使用；女性较男性易发生衰弱，但男性易于受衰弱影响；随着衰弱发生率增加，死亡率明显升高[1]，利用FP进行的各国研究中均证实了这点，如巴西[7]、欧洲[6]、美国[1]等；2013年的系统综述中，FP衰弱的合并现患率是14%[8]；衰弱是动态变化的，衰弱与衰弱前期可以相互转换，所以衰弱前期状态也不容忽视：Collerton等在纽卡莱553例85岁以上老年人中，衰弱前期患者现患率占60.3%[9]，Fried等的研究中，校正协变量后，3～4年后衰弱前期老年人变为衰弱是健康状态老年人的2.6倍[1]。

1.3 患者结局 结局测量逐步用来评价与测量组织效益和服务质量，患者结局所指的是患者可变的状态、行为或感知，在不同学科有不同的内涵。医疗结局研究（medical outcome study,MOS）是医生实践活动中的一项重要研究，利用包括结构、过程、结局3个元素的概念框架来评价医疗服务的效益[10]，MOS中的结局测量指标的广义定义包括下列范畴：临床终点、功能状态、综合健康状况、对医疗服务的满意度。而护理结局（nursing outcome）测量逐渐在患者结局中提出与记录，护理结局是护理敏感性患者结局的简称,是指可以测得连续变化的、应答于护理措施的个人、家庭、或社区的状态、行为或感知，现已扩大到7个领域、29个类别和330项结局[11]。护理专业化语言的形成，为护理措施的评价提供了便利条件。衰弱研究中的结局变量常采用的是 “患者不良结局”，包含了医疗及护理中的患者不良结局。

2 FP与患者不良结局

衰弱导致老年人机体系统功能下降，增加了对不良结局的易感性，使老年人成为社区资源、医院和护理机构的高频使用者。研究者在评估衰弱在临床研究中的作用时，发现其对患者不良结局有着较好的预测效果，其中，死亡、功能不全和入住医疗机构等是最常见的测量结局，其他较常用还有入院、抑郁、跌倒、生活质量、手术耐受等。

2.1 FP与死亡 死亡的发生或者死亡率数据主要是通过定期随访或者通过统计部门获取，是患者健康结局中最常见的结局变量。Fried等[1]的研究中，通过3年死亡率与7年死亡率数据发现，衰弱组分别是非衰弱组的6倍与3倍，在校正协变量后发现，衰弱仍是死亡的独立预测因素。在Le Maguet等[12]在ICU开展的衰弱研究中，发现FP与ICU的死亡之间相关。Ness等的研究中，在校正慢性病状况后，衰弱患者死亡率是非衰弱组的2.6倍[13]。衰弱和呼吸功能不全之间相互影响，在两者同时出现时，患者的死亡率明显增加[14]。死亡是患者结局中较为重要的结局变量，衰弱与死亡的关系可用来提示医护人员及家属及时关注衰弱人群，以延长患者寿命，同时又可考虑应用到临床寿命预期中。

2.2 FP与功能不全 功能不全（disability，或有研究翻译为残疾）被定义为：日常生活活动有困难或者需要依赖，包括角色职能，自我照顾和家务的项目，以及其他对个人生活质量较为重要的活动[15]，是老年人中较为常见及重要的一项不良结局。Fried等的研究结果发现，随着衰弱发生，功能不全表现出进步式增长[1]。Ensrud等[16]对骨质疏松骨折人群的研究发现，FP和SOF指数均能对功能不全进行较好的预测。Boyd等证实FP在校正协变量后，能够预测ADL的下降[17]。Gobbens等在利用FP和Tilburg衰弱指标衡量衰弱与残疾间关系时，发现在控制掉先前功能不全后，FP的5项内容联合能够对功能不全进行预测[18]。功能不全会增加老年人的生活依赖性，如若在早期进行干预，可减少或延缓老年人失能情况的发生，提高生活质量。

2.3 FP与入院率 研究者经常把患者列入调查后的第1次入院作为研究结局来衡量衰弱的预警作用，因为老年人特别是之前有过住院经历的老年患者，在已有的疾病基础上，以及医疗机构的特殊性也可引起老年人的应激，老年人的住院率以及再次入院率均较高。Fried等的研究中，衰弱人群7年的入院率为96%[1]。Avila-Funes等在研究衰弱时得出数据，30.2%的衰弱老年人在4年随访中有至少1次的入院，在校正协变量后，衰弱与入院之间存在相关关系[19]。衰弱与入院之间的关系，从另一方面说明了衰弱可对老年人的健康变化进行早期预警。

2.4 FP与抑郁 抑郁是老年人群特别是独居人群中较为常见的负面情绪，它可以直接影响老年患者治疗的依从性和躯体疾病的治疗效果。Feng等[20]利用衰弱FP在1827例新加坡的55岁以上的华人（新加坡长寿衰老研究-Ⅰ）进行4年的前瞻性研究中发现，衰弱可以在老年人中预测抑郁的发生（Geriatric Depression Scale≥5为抑郁）。 FP是从人体体能方面进行评估，而心理状态作为健康的一部分，FP没有进行专项评估，所以对抑郁心理状态改变的预警，减少了研究者们对FP是否能够对患者进行全面评估的质疑。

2.5 FP与跌倒 1987年，Kellogg国际老年跌倒预防工作组将跌倒定义为：无意图的摔倒在地上或一些更低的平面上,但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或是癫疒间发作所致[21]。按照国际疾病分类(ICD-10，W00-W19)，跌倒包括：从一个平面至另一个平面的跌落;同一平面的跌倒。在Fried的衰弱表型建立时，肌少症即为衰弱循环理论中的一个焦点，被定义为随着年龄的增长，肌肉损失，肌张力和肌力下降，并在50岁以后急剧发生[22]。随着肌少症发生，身体平衡力下降，协同其他因素导致衰弱老年人跌倒的发生。在Fried等[1]的研究中，衰弱人群7年跌倒发生率为47%。Mcadams-Demarco等在透析的患者中发现，FP定义的衰弱是在透析时跌倒发生的一个较强及独立的预测因素[23]。跌倒在老年人群中危害较大，可导致骨折甚至是致命性的损伤，跌倒作为老年人中较为常见及影响较大的事件，我们可对老年人中的衰弱人群进行筛选，采取针对性干预，如肌肉力量方面的锻炼，进而预防跌倒。

2.6 FP与患者术前评估 老年人术前风险评估在手术评估中较为重要，但是老年人生理储备较难测量，术前评估术后并发症的工具大部分是基于单一器官或系统，且偏于主观性，没有能够对患者的生理储备（耐受）进行评估的工具[24]。Makary等利用FP评估594例65岁以上的择期手术老年人，发现衰弱可以独立预测术后并发症、住院时长和出院处置，在把衰弱加入到现有的评估中，术后并发症的预测均提高并且差别有意义[25]。Revenig等评估80例微创手术的患者术后30 d并发症与衰弱之间的关系发现，衰弱前期及衰弱患者较非衰弱患者更易发生术后并发症[26]。在Garonzik-Wang等利用FP评估肾移植患者时，发现衰弱患者移植物作用延迟是非衰弱者的1.92倍[27]。2012年，美国外科学会/美国老年协会在美国《外科医师杂志》共同发表的《优化老年手术患者术前评估指南》中，专家组建议把衰弱列入其中[28]。FP在围术期中的预警作用对医生进行术前风险评估具有借鉴意义，通过辨别衰弱患者，进行相关干预或制定其他治疗决策，以减少并发症发生，减少住院时长及花销，提高床位等的使用效率，指导临床决策制定，同时提示医护人员重点观察与照护此类术后患者，促进患者术后恢复。

2.7 FP与其他 FP的预警还包括：健康相关的生活质量 （Health-related Quality of Life，HRQoL），它的评估包括生活质量、满意度、生理、精神、社会关系和环境等方面，研究者在台北应用台湾版健康调查简表（the MOS item short from health survey,SF-36）测定台湾独居老人的健康相关的生活质量研究中发现，衰弱与健康相关的生活质量密切相关[29]；除了不良结局，其与慢性炎症相关疾病之间有量效反应[30]；与老年人糖尿病，血糖变化调节失调之间也存在相关关系[31-32]。综上所述，FP的预警作用不仅能用在老年人常见的不良结局中，其对某些疾病的预警也有一定的指导意义。

3 展望

FP研究在社区独居老人中开展较多，住院老年人中开展较少；主要在研究中使用，临床应用较少；由于相关共识未达成，衰弱“金标准”暂未产生（虽有部分研究以CGA作为校标进行了研究，但未作为金标准），其信效度数据暂未获得；国内衰弱研究开展较少，特别是FP研究，笔者只发现在张丽的博士课题中其应用FI与FP并证实衰弱是退伍军人跌倒发生的危险因素之一[33]，剩余几项国内衰弱研究也是利用 FI进行[34-35]。

通过众多大样本衰弱研究，FP衰弱能够多维度的预测衰弱老年人不良结局，评估老年人的生理储备。可以考虑应用FP到辅助临床决策制定；在护士健康宣教时提示衰弱人群关注不良结局的发生，在社区护理中应用FP在老年人的健康管理中，对老年人进行尽早衰弱评估及干预；有效识别临床不良结局的危险因子，提高老年人的生活质量，延缓老年人的功能减退和慢性疾病的发生与发展，提高医护质量，减轻医疗护理负担；FP评估与老年综合评估相比，较为容易开展，衰弱在国内开展较少，但其良好的预警作用及干预与量化的简单明确性值得我们借鉴研究及应用。对衰弱老年人的干预研究也有表现出良好的效果[36]。随着护理的专业化，护理语言的健全，护理结局将逐步应用到护理质量的评估中，而衰弱对护理结局具有良好的预测，提示关注患者衰弱的出现，延缓及阻止不良护理结局的发生，提高护理质量。如果衰弱共识达成，其研究应用将会更广泛。

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R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.020

2015-01-21

王燕秋（1988-），女，山东泰安人，本科学历，硕士研究生在读。

韩斌如（1965-），女，北京人，本科学历，主任护师。

陈伶俐]