冠心病伴肺动脉高压患者临床特征分析

吴秀明，王 锋

(江苏省丰县人民医院，江苏 丰县 221700)

冠心病伴肺动脉高压患者临床特征分析

吴秀明，王 锋

(江苏省丰县人民医院，江苏 丰县 221700)

目的 分析冠心病伴肺动脉高压患者的临床特征。方法 回顾性分析伴或不伴肺动脉高压的冠心病患者人口统计学和基本临床资料、心功能、超声心动图及脑钠肽、肝功能等指标的差异。结果 伴肺动脉高压患者的纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级者明显多于不伴肺动脉高压患者，左心室舒张末径、左心房内径、右心室流出道内径显著大于不伴肺动脉高压患者，左心室射血分数显著低于不伴肺动脉高压患者，心包积液发生比例明显高于不伴肺动脉高压患者，血浆脑钠肽、血清胆红素水平显著高于不伴肺动脉高压患者，血清肌酐水平两者差异无统计学意义。结论 伴肺动脉高压冠心病患者心脏扩张较显著，心功能和肝脏功能较差，临床预后可能较差。

冠心病；肺动脉高压；超声检查；脑钠肽；胆红素

冠心病伴肺动脉高压是临床常见的明确病因的心脏病变，其可作为一种疾病而独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现[1]。由于肺血管重塑引起肺循环血流动力学改变，最终可导致右心衰竭，甚至死亡[2]。其平均发病年龄是36岁，75%患者集中于20～40岁年龄段，还有15%患者年龄在20岁以下，学龄前儿童也会发病。75%患者死于诊断后的5年内，症状出现后平均生存期为1.9年；有右心衰竭表现者平均生存时间小于1年[3]。随着治疗手段的进步，患者生存时间在逐年增加。及时早期诊断治疗可使20%患者的病情稳定，甚至痊愈[4]。为了更好地诊治该疾病，笔者对我院2007年1月1日—2014年1月20日收治的冠心病伴肺动脉高压患者临床特征进行分析，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 我院上述时期收治了81例冠心病患者，均符合WHO冠心病诊断标准。排除合并先天性心脏病、肺源性心脏病、扩张性心脏病,风湿心脏病、肺动脉瓣狭窄及左室流出道狭窄者。男42例,女39例;40～49岁10例,50～59岁24例,60～69岁28例,70～79岁19例。伴发高血压20例,糖尿病11例，心律失常26例；有心绞痛症状者23例，心肌梗死18例,有脑血管意外者2例；体征主要表现为左室向左下扩大者21例，A2>P2者9例，有舒张期奔马律者1例。根据肺动脉高压指南以超声心动图测量并计算肺动脉压[5]，肺动脉高压=4×三尖瓣最大反流速2+右房压，其中肺动脉压<30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)正常，30～50 mmHg轻度，50～70 mmHg中度，>70 mmHg重度。本研究以肺动脉压>40 mmHg为肺动脉高压诊断标准，其中伴发肺动脉高压40例，不伴肺动脉高压41例。

1.2方法 分析冠心病伴肺动脉高压患者的人口统计学资料、纽约心功能分级(NYHA分级)，超声心动图测量左心室长轴切面LVEDD、左心房内径(LA)、RVOT，估测LVEF和SPAP以及是否存在心包积液，检测血浆脑钠肽,血清总胆红素等指标。超声心动图检测使用日本东芝Aplio-XG-790超声仪，血清总胆红素检测使用日本日立公司7080型全自动生化分析仪，血浆脑钠肽检测使用德国罗氏YZB/GEM 1815-2010生化免疫分析仪。

2 结 果

2.1患者一般情况 伴与不伴肺动脉高压冠心病患者一般临床情况比较无显著性差异(P均>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2NYHA分级结果 伴肺动脉高压的冠心病患者在年龄和NYHA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别有0，13，20，8例，不伴肺动脉高压的冠心病患者分别有3，17，16，4例，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3超声心动图检测结果 冠心病伴肺动脉高压患者LVEDD、LA、RVOT显著大于冠心病不伴肺动脉高压患者(P均<0.01)，LVEF显著低于冠心病不伴肺动脉高压患者(P<0.01)，心包积液发生率显著高于冠心病不伴肺动脉高压患者(P<0.01)。见表2。

2.4脑钠肽及血清总胆红素检测结果 冠心病伴肺动脉高

表2 心脏超声检测结果

压患者血浆脑钠肽水平及总胆红素水平均显著高于不伴肺动脉高压者(P均<0.01)。见表3。

表3 脑钠肽及血清总胆红素检测结果±s,pg/mL)

3 讨 论

目前人们明显提高了防治高血压病的意识，但往往忽视了对肺动脉高压的关注。大部分肺动脉高压患者发病隐袭，发展亦比较缓慢，开始没有特异性的症状，可能仅有轻微气短、胸闷，休息后可以好转，所以对此病不易引起注意。后期随着肺动脉压力的进一步升高，可出现气喘、胸痛、头晕，容易晕厥。严重的患者出现心力衰竭的症状，如下肢水肿、肝脏肿大，甚至出现腹水或胸水等症状[6]。一旦出现心力衰竭的症状，患者多预后不佳[7]。

本研究结果提示，伴肺动脉高压的冠心病患者的心功能比不伴肺动脉高压的冠心病患者更差，NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级的患者比例明显升高，与之对应伴肺动脉高压的冠心病患者LVEDD、LA扩张更为显著，LVEF显著降低,脑钠肽升高。提示肺动脉高压的出现是冠心病患者左心室进一步扩张、左心收缩功能进一步下降的结果。患者活动耐量的显著降低可能与以下因素有关：左心功能的进一步降低导致更为严重的肺淤血；肺动脉高压导致的肺通气血流比变化[8]；右心室压力升高和形态改变对左心室供血和左心功能的影响[9]。本研究还提示伴肺动脉高压的冠心病患者心包积液发生率明显升高。心包积液发生是多因素的结果，不仅是体循环静脉压的升高，还包括心肾综合症导致的慢性肾功能不全和心力衰竭导致的全身恶病质状态等[10]。研究显示NYHAⅢ、Ⅳ级的患者和伴心包积液者的预后较差[11]。因此可以推断心包积液的发生率与心室扩张呈正相关，而与LVEF呈负相关，是预后较差的重要判断指标。

本研究还比较了冠心病患者住院期间的血清总胆红素水平，结果显示伴肺动脉高压的冠心病患者血清总胆红素水平明显高于不伴肺动脉高压的冠心病患者。血清总胆红素是反映肝脏功能的重要指标，肝细胞功能障碍、肝脏胆汁淤积等都会致血清总胆红素的升高。伴肺动脉高压的冠心病患者由于右心功能衰竭和心室扩张，进而右心房压和中心静脉压升高，致使肝脏出现淤血等损伤，这些病变均能导致血清总胆红素的升高[12]。血清总胆红素的升高是肝脏损害的重要指标之一。有研究表明，对于伴肺动脉高压的冠心病患者血清总胆红素是评估预后的独立危险因素[13]。因此，血清总胆红素也可能成为左心疾病导致的肺动脉高压患者预后的判断指标。本研究中伴肺动脉高压的冠心病患者血浆脑钠肽水平与不伴肺动脉高压者比较差异有统计学意义。脑钠肽水平高低可预测慢性心力衰竭患者预后，高脑钠肽水平是慢性心力衰竭患者心血管事件发生的独立危险因素。其原因常可能为：①脑钠肽表达的调控发生在基因水平，其分泌与心室的容量负荷和/或压力负荷密切相关，而当心室容量负荷和/或压力负荷增加时，血清脑钠肽分泌增加[14]。②脑钠肽水平越高，心室重构通常越严重。③脑钠肽与LVEF呈负相关，脑钠肽越高LVEF越低，提示脑钠肽水平越患者有效循环血量反而下降。④心力衰竭时常伴有内分泌系统活性激活，反馈性促进脑钠肽释放，故脑钠肽水平越高提示交感活性越强[15]。

综上，伴肺动脉高压的冠心病患者较不伴肺动脉高压者心脏扩张显著，心功能和肝脏功能差，临床预后可能较差。

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王锋：E-mail:1262279151@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.034

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1008-8849(2015)06-0659-03

2014-02-20