外固定架辅助髓内钉技术治疗股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的临床研究

周宏宇

(辽宁省铁岭市中心医院,辽宁 铁岭 112001)

外固定架辅助髓内钉技术治疗股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的临床研究

周宏宇

(辽宁省铁岭市中心医院,辽宁 铁岭 112001)

目的 探讨外固定架辅助髓内钉技术治疗股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的临床效果。方法 选取维生素D抵抗性佝偻病性股骨畸形患者6例、股骨干骨折不愈合伴畸形患者16例、股骨干骨折畸形愈合患者4例。根据患者病情实施分期手术，其中Ⅰ期手术19例，Ⅱ期手术7例。23例患者采用单边外固定架治疗，3例患者采用环形外固定架治疗。18例患者采用顺行髓内钉治疗，8例患者采用逆行髓内钉治疗。采用视觉模拟评分(VAS)评定疼痛程度，采用Paley评分进行足部功能评定。分析患者矫正畸形情况、并发症发生情况。结果 治疗后患者疼痛程度明显减轻，VAS评分显著降低。患者足部功能明显改善，Paley评分显著增加。患者患肢长度较健侧长度的短缩值、机械轴向偏向均明显减小，膝关节活动范围显著增加。患者随访(13.8±1.5)个月，骨折愈合时间为(3.9±0.8)个月。术后发生切口感染1例，神经血管损伤1例，并发症发生率为8%。结论 外固定架辅助髓内钉技术是治疗股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的有效方法，可明显减轻患者的疼痛，显著改善患者的足部功能，并发症少且安全性高，值得临床推广使用。

外固定架；髓内钉技术；股骨畸形

股骨干骨折是临床常见的骨科疾病，约占全身骨折的6%，由于股骨是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍，会明显影响患者的预后[1-2]。股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和股骨干骨折畸形愈合均是临床常见病症，手术治疗是首选的治疗方案[3-4]。2010年10月—2012年12月本院采用外固定架辅助髓内钉技术治疗维生素D抵抗性佝偻病性股骨畸形患者6例、股骨干骨折不愈合伴畸形患者16例、股骨干骨折畸形愈合患者4例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究中维生素D抵抗性佝偻病性股骨畸形患者6例，男4例，女2例；年龄12～57(34.9±10.5)岁；左侧3例，右侧3例；膝关节活动范围为(87.6±15.7)°(29°～134°)。股骨干骨折不愈合伴畸形患者16例，男10例，女6例；年龄14～56(34.3±11.2)岁；左侧8例，右侧8例；膝关节活动范围为(87.9±14.3)°(31°～145°)。股骨干骨折畸形愈合患者4例，男3例，女1例；年龄13～59(34.7±10.8)岁；左侧2例，右侧2例；膝关节活动范围为(90.2±13.7)°(38°～154°)。结合临床表现、实验室检查、影像学检查确诊，在实验室检查结果中，体温、白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率等均在正常范围。排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、免疫性疾病、血液性疾病、精神疾病、感染性疾病、肿瘤疾病者。此次研究已取得患者同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2方法 根据患者病情实施分期手术，其中Ⅰ期手术19例，Ⅱ期手术7例。23例患者采用单边外固定架治疗，材料为美国Orthofix公司生产的肢体重建单边外固定架；3例患者采用环形外固定架治疗，材料为美国Orthofix公司生产的环形外固定架。18例患者采用顺行髓内钉治疗，8例患者采用逆行髓内钉治疗，材料均为美国施乐辉公司生产的Trigen股骨髓内钉。

1.2.1股骨畸形治疗方法 以顺行髓内钉为例，给予患者硬膜外麻醉或全麻。在牵引床上操作，帮助患者取仰卧位，于股骨近端和股骨远端垂直于股骨解剖轴分别打入2枚外固定针，将股骨近端和股骨远端的固定半针置于髓腔偏前方位置，不要影响髓内钉插入，如果患者有旋转畸形，要将股骨近端的固定针置于冠状面，要将股骨远端的固定针按照旋转畸形角度置入，实施复位时，只要将股骨近端和股骨远端的固定针安装在冠状面外固定架上即可，有效矫正旋转畸形后，安装外固定架、2组夹钳和延长杆。

1.2.2股骨干骨折不愈合伴畸形治疗方法 给予患者硬膜外麻醉或全麻。取侧卧或斜卧位，让患肢在上。在骨折端会有不同程度的活动状况，要先将外固定架牵开骨折端，有效矫正短缩畸形，如果骨折端有骨痂或瘢痕且存在连接，要在骨折端行3cm切口，在C臂X射线机的透视下使用骨刀打断骨性粘连，再行牵开，使用4.5mm斯氏针将骨折端封闭的髓腔打通，把可能影响患者骨折部位复位的骨性阻挡截断，可通过小切口进行撬拨复位，满意后可使用髓内钉固定，于髋关节外侧行切口，在大转子顶点上方行3cm切口，切开阔筋膜，于大转子顶点开髓，插入导针，使用扩髓钻将髓腔扩大，要超过所选髓内钉直径的1.5mm，插入髓内钉后调整旋转并对线，实施股骨远端与近端的锁定，使用瞄准器进行螺钉锁定，然后可拆除外固定架和固定半针。使用LRS系统可进行20mm平移，由于存在固定针弹性形变的可能性，骨折端平移会小于外固定架平移幅度，如果骨折端平移畸形超过20mm，要使用外固定架接力，在平移20mm后使用另一组外固定架维持固定针的位置，将第一组平移夹钳松开，重新复位固定，然后松开第二组外固定架，调节第一组外固定架进行平移。

1.2.3股骨干骨折畸形愈合治疗方法 给予患者硬膜外麻醉或全麻。取侧卧或斜卧位，让患肢在上。取大腿后外侧切口，以骨折畸形愈合部位为中心，切开皮肤、皮下组织及髂胫束。沿后外侧肌间隔将股外侧肌于腱膜上锐性剥离并将其向前牵开，充分显露骨折畸形愈合部位，将畸形愈合部位的骨膜纵向切开6～8cm，根据术前计划的截骨部位，用电锯截骨，也可先在截骨线用钻钻孔，然后再用锯截断，使截骨面能严密对合。如果是重叠愈合，需用骨刀轻轻凿开愈合部位。钻通截骨远、近端的骨髓腔并适当用T形髓腔锉扩大，选择合适长度及周径的髓内钉，采用逆行插入法，由股骨大粗隆陷窝部位穿出，将对应的皮肤切开3cm，再将髓内钉由截骨部位拔出，由股骨大粗隆陷窝部位顺行插入髓腔，当插入截骨平面时应注意骨折复位尤其是防止旋转移位，继续将髓内钉全部击入，其顶部应高出大粗隆陷窝部位骨皮质1cm，远端达髌骨上极平面。将下肢伸直术者可用拳击打足跟部，使截骨平面靠紧。在X射线电视透视下借助定位器分别上近端及远端的交锁钉，近端锁钉较容易上，远端锁钉有时不顺利，常需直接在透视下钻孔及上钉，截骨部位植自体松质骨。调整外固定架以矫正畸形，满意后行髓内钉固定，在插入导针和扩髓时要将中央骨段的固定针退出髓腔，仅固定于外侧单层骨皮质即可，必要时可垂直于髓内钉方向固定1枚阻挡螺钉，然后取出外固定架。如果患者肢体缩短或畸形严重，急性矫正会造成肢体长度增加，可选择Ⅱ期手术。

1.2.4术后处理 术后第1天开始调节延长杆以牵开骨折端，设定牵开的速度为4～10mm/d，可分4次进行，如果患者疼痛明显，出现了下肢神经病症，可将速度适当减低或休息1d，7～10d后可行X射线摄片，骨折端短缩畸形接近矫正后可实施Ⅱ期手术，去除外固定架，给予患者髓内钉固定，尽量在14d内完成Ⅱ期手术。

1.3观察指标 观察疼痛程度、足部功能、矫正畸形情况、并发症情况。

1.4评定标准 疼痛程度的评定标准采用视觉模拟评分(VAS)进行评定[5]，在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0表示无痛，另一端为10表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。分数越高，疼痛越明显。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。足部功能的评定标准采用Paley评分进行评定[6]，满分100分，分数越高，足部功能越好。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。

2 结 果

2.1患者治疗前后疼痛程度比较 治疗后，患者疼痛程度明显减轻(P均<0.01)，VAS评分显著降低(P<0.01),见表1。

表1 患者治疗前后疼痛程度比较

注：①与治疗前比较，P<0.01。

2.2患者治疗前后足部功能比较 治疗后，患者足部功能明显改善(P均<0.01)，Paley评分显著增加(P<0.01),见表2。

表2 患者治疗前后足部功能比较

注：①与治疗前比较，P<0.01。

2.3患者随访及骨折愈合时间 患者随访12～16(13.8±1.5)个月，骨折愈合时间为3～7(3.9±0.8)个月。

2.4患者畸形矫正情况 治疗后，患者患肢长度较健侧长度的短缩值、机械轴向偏向均明显减小(P均<0.01)，膝关节活动范围显著增加(P<0.05)，见表3。

表3 患者畸形矫正情况

注：①与治疗前比较，P<0.01；②与治疗前比较，P<0.05。

2.5患者并发症情况分析 术后发生切口感染1例、神经血管损伤1例，并发症发生率为8%。未见针道感染、锁定脱出、断钉、股骨头无菌性坏死、患侧膝髋关节活动障碍等严重并发症。

3 讨 论

股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，多为强大的直接暴力所致，亦有间接暴力所致。由于股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及患者年龄等选择比较合理的方法治疗[7]。不管选用何种方法治疗，都必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合，采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。

维生素D抵抗性佝偻病性股骨畸形是临床常见的一种代谢性疾病诱发的畸形，多表现为髋外翻、膝关节内翻或外翻等症，股骨也可呈现多个顶点成角畸形，使得前弓增大和胫骨扭转，而肢体明显缩短，随着病症的进一步发展，可能发生应力性骨折而恶化病情，影响患者的预后。创伤性骨折后股骨干骨折不愈合伴畸形的情况也时有发生，多表现为骨折端短缩、成角、旋转、平移畸形，同时骨折不愈合和畸形还可造成患者失去负重行走能力，因而选择合适的手术治疗，可矫正骨折畸形，有效恢复患者的下肢力线，有助于防止关节出现退行性病变，可加速患者骨折愈合，提高患肢的生理功能。

目前临床治疗股骨干骨折不愈合伴畸形、维生素D抵抗性佝偻病性股骨畸形、股骨干骨折畸形愈合时，可先行截骨后使用医疗器械进行股骨连续性重建，以完成有效的固定。目的是为了加速力线恢复，提高患肢的生理功能，有助于提高患者的治疗依从性和耐受性，但手术会对机体造成不同程度的损伤，会延长愈合时间，因而可选环形外固定架以正确矫正。诸多研究表明，髓内钉技术是治疗股骨干骨折后不愈合的有效方法，可明显改善患者的临床病症，显著提高患肢的生理功能，进而提高患者的生活质量，并改善患者的预后[7]。外固定架用于股骨干骨折后不愈合患者的治疗，有助于骨折复位，还能有效预防针道感染、固定针折断等多种不良事件的发生风险，并发症少且安全性高。

外固定架辅助髓内钉技术治疗股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合是一种新型的治疗方案，可明显减少对患者软组织的损伤，有效避免对患者神经及血管造成的损伤，还能减低骨筋膜综合征的发生概率。外固定架辅助髓内钉技术结合了外固定架精确、安全、微创的优点和髓内钉内固定依从性好的优点，对于维生素D抵抗性佝偻病性股骨畸形患者的治疗，留置髓内钉长期固定可避免急性复发。对于股骨干骨折畸形愈合患者的治疗，可采用分次手术的方法，避免神经血管相关并发症的发生风险。对于股骨干骨折后不愈合患者的治疗，可通过扩大髓腔和髓内钉置入的方法实现骨折端自动植骨的效果，避免了自体髂骨的损伤。

本研究结果表明，患者治疗后VAS评分明显低于治疗前，说明外固定架辅助髓内钉技术可明显减轻股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合患者的疼痛。治疗后Paley评分明显高于治疗前，说明外固定架辅助髓内钉技术可明显改善股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合患者的足部功能。治疗后，患者患肢长度较健侧长度的短缩值、机械轴向偏向均明显减小，膝关节活动范围显著增加，说明外固定架辅助髓内钉技术治疗股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的效果显著，可明显改善患者的临床病症。术后未见针道感染、锁定脱出、断钉、股骨头无菌性坏死、患侧膝髋关节活动障碍等严重并发症。说明外固定架辅助髓内钉技术治疗股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合是安全有效的。

综上所述，外固定架辅助髓内钉技术是治疗股骨畸形、股骨干骨折不愈合伴畸形和畸形愈合的有效方法，可明显减轻患者的疼痛，显著改善患者的足部功能，并发症少且安全性高，值得临床推广使用。

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2014-05-16