改良经脐及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊手术的疗效评价

张晓荣,卢启国

(陕西省铜川市妇幼保健院，陕西 铜川 727007)

改良经脐及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊手术的疗效评价

张晓荣,卢启国

(陕西省铜川市妇幼保健院，陕西 铜川 727007)

目的 探讨改良经脐及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术的有效性与安全性。方法 将胆囊息肉与结石患者98例随机平分为2组，观察组行改良经脐及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术，对照组行经脐三通道单孔腹腔镜胆囊切除术，对比2组疗效与安全性。结果 观察组手术时间、住院时间明显短于对照组(P均<0.05)，术后疼痛VAS评分与切口满意度评分2组比较差异无统计学意义；术后2组血清各项指标均明显上升(P均<0.05)，观察组CRP、ALT与AST上升程度低于对照组(P均<0.05)。2组均无明显并发症。结论 改良经脐及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术相比常规腹腔镜手术更为简单，术后瘢痕更为隐蔽，创伤更小，安全性高，具有较高的临床应用价值。

胆囊息肉；经脐手术；改良经脐及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术

微创性手术是现代外科手术的主要研究方向，腹腔镜技术的出现为减轻普外科腹部手术创伤提供了有力的支持[1]。在微创外科技术的不断深入发展中，微创的发展方向逐渐向无创伤、无瘢痕的目标靠近。腹腔镜手术已经成为胆囊息肉与结石治疗的金标准，而经脐单孔腹腔镜手术由于手术瘢痕较小而成为近年来的研究热点[2]。本文对改良经脐以及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊手术与经脐三通道单孔腹腔镜胆囊切除术的治疗效果进行了比较，以探究腹腔镜胆囊手术方式的最优选择。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2011年1月—2013年12月行胆囊切除术的患者98例，均在入院后行CT或B型超声影像学检查确诊，排除既往有腹部手术史者，萎缩性胆囊炎、急性炎症期者，合并糖尿病以及心肺器质性障碍者。根据入院时间以随机数字表法将患者平均分为2组：观察组49例，男27例，女22例；年龄19～78(44.83±11.62)岁；胆囊息肉样病变15例，胆囊结石34例。对照组49例，男25例，女24例；年龄17～75(44.61±10.28)岁；胆囊息肉样病变14例，胆囊结石35例。2组一般资料具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1观察组 选择改良经脐及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术。在手术开始前嘱患者将小便排尽，选择气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，下肢呈人字形向两侧张开，手术过程中保持头高脚低且向左侧倾斜均为30°，主刀医师坐在患者腿间，手术助手扶持腹腔镜坐于患者左侧。腹腔镜穿刺技术选择悬提腹壁半开放式腹腔镜第一穿刺术，在患者脐孔下方取弧形切口，切口长度约为2cm，以消毒布巾将腹壁旋转提起，在手术切口左侧横向切开5mm长度的腱膜，将保护性的10mm的Trocar由腱膜切开的位置穿刺进入腹腔，之后置入10mm常规30°的腹腔镜，以CO2气体注入构建气腹，压力设置约为13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在直视状态下于脐孔切口右侧穿刺置入5mm的Trocar，将此孔作为主操作孔，将电凝钩或分离钳经由此孔置入。在下腹部正中线的耻骨上缘切开5mm左右的横位切口，在腹腔镜辅助下，穿刺置入5mm的Trocar，将腹腔镜抓钳钳夹胆囊并提起，将胆囊三角显露出来。以分离钳与电凝钩将胆囊管与胆囊动脉分离，之后以可吸收生物夹将两者分别夹闭，以电凝钩将胆囊动脉电凝切断，以剪刀将胆囊管切断。以抓钳牵引胆囊制造表面张力，以电凝钩把胆囊从胆囊床上完整剥离。以电凝棒进行止血操作，之后经由脐部10mm的Trocar将标本袋置入腹腔，把切除后的胆囊装入标本袋，收紧标本袋的袋口，以抓钳钳夹标本袋口将其移动到脐部，将脐孔附近的2个Trocar中间的腱膜切开成为一个孔，从新孔中将胆囊取出。2cm的弧形切口与5mm的腱膜孔以4/0的可吸收缝合线缝合，皮肤切口以4/0可吸收线进行皮内缝合。

1.2.2对照组 患者行经脐三通道单孔腹腔镜胆囊切除术。选择气管插管全身麻醉。患者取常规仰卧位，手术过程中保持头高脚低以及左侧倾斜均为30°，主刀医师与助手扶持腹腔镜均在患者左侧。在脐孔下方取弧形切口，长度约为3cm，10mm保护性Trocar、常规10mm30°腹腔镜置入方法以及气腹建立方法与观察组相同，CO2气腹压力设置为13mmHg。在直视条件下于脐孔切口左侧穿刺并将5mm常规Trocar置入作为操作孔，将电凝钩及分离钳置入。在直视条件下于脐孔切口右侧穿刺并置入5mm常规Trocar，以腹腔镜抓钳置入将胆囊钳夹并提起，行胆囊切除与止血的操作，方法与观察组一致。经由脐部10mm的Trocar将标本袋置入腹腔，把切除后的胆囊装入标本袋，收紧标本袋的袋口，以抓钳钳夹标本袋口将其移动到脐部，将脐孔附近的2个Trocar中间的腱膜切开成为一个孔，从新孔中将胆囊取出。2cm的弧形切口与5mm的腱膜孔以4/0的可吸收缝合线缝合，皮肤切口以4/0可吸收线进行皮内缝合。

1.3观察指标 统计2组手术治疗时间、术后住院时间，观察患者手术前后血白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、丙氨酸转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(STB)、结合胆红素(CB)水平的变化。在术后第2天，采用国际标准视觉模拟评分法(VAS)对切口疼痛情况进行评价，同时以问卷方式对患者切口满意度进行评价，5分为非常满意，4分为满意，3分为一般，2分为不满意，1分为非常不满意[3]。

2 结 果

2.1手术时间、住院时间、切口疼痛与满意度评分 观察组手术时间与住院时间相比对照组均显著缩短(P均<0.05)，术后疼痛VAS评分与切口满意度评分与对照组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2血清实验室指标 治疗前2组WBC、CRP、ALT、AST、STB、CB水平相比差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组WBC、CRP、ALT、AST、STB、CB水平相比治疗前均显著增高(P均<0.05)，但观察组治疗后CRP、ALT与AST明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组手术时间、住院时间、切口疼痛与满意度评分比较

表2 2组各项血清诊断指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.3并发症发生情况 2组均无术后出血、胆漏以及胆管损伤等严重并发症发生，术后切口愈合均良好。

3 讨 论

腹腔镜新技术的应用给外科医生提供了一种全新的手术方式，已广泛应用于临床，取得了满意的效果。在美国，腹腔镜胆囊切除术(LC)手术已占到胆囊切除术的95%[4]。凡开展LC的单位都需经历3个阶段：第一阶段，严格掌握适应证，选择单纯性胆囊结石、无结石性胆囊炎和胆囊良性隆起样病变作为LC的对象；第二阶段，扩大了手术适应证范围，可完成具有并发症的复杂性胆囊切除术，如肥胖患者的胆囊切除术、萎缩性胆囊炎、胆囊充满型结石、胆囊结石嵌顿伴胆囊积脓和积液、有上腹部手术史及陶瓷胆囊的LC；第三阶段，在完成LC较多的单位，都在积极探索LC术中行胆总管探查取石术，后者可用经胆囊管途径，或行胆总管前壁切开途径[5-6]。

在腹腔镜手术不断发展的环境下，经自然腔道手术(NOTES)已经逐渐在我国推广开展[7]。而由于手术操作难度较大，同时对特殊设备的需求程度较高，在临床推广中存在较大的难度。而经脐内镜手术(TUES)则由于同样的微创性，不存在术后瘢痕而大范围推广[8]。但两种手术方式相比传统治疗方式在临床疗效方面并没有显著的优势，同时还有操作技术、手术器械以及伦理道德等方面的限制[9]。腹腔镜与操作器械在手术操作中夹角较小，如果从单一入路进行几乎是平行的状态，操作钳与腹腔镜容易发生碰撞与干扰。在近年的临床研究中，胡海等[10]设计了经脐以及腹白线的腹腔镜胆囊切除术，在确保微创性的基础上，确保了手术操作的简单可行，但手术器械中的可弯曲电子腹腔镜与超声刀在基层医院不容易出现，可能影响到手术方式的推广。之后胡智群等[11]对经脐及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊手术进行改良，以常规10mm的30°腹腔镜以及普通电凝钩与抓钳完成操作，同时保持了手术操作的简单性与微创性，也实现了切口的隐蔽性，更适合在基层医院中应用。

本研究结果显示，改良手术组患者手术时间明显缩短，充分证明了改良手术方式在操作简单性方面的显著优势。同时住院时间缩短，证明了经脐与白线入路手术对神经、主要血管以及肌肉的损伤较小，术后恢复较快。而2组术后疼痛VAS评分以及切口满意度评分比较差异无统计学意义，疼痛程度均轻微，均十分满意，说明两种微创腹腔镜手术在疼痛与美容方面均具有良好的效果。本研究还显示，治疗后2组血清中WBC、CRP、ALT、AST、STB、CB均表现为应激性升高，与国内类似研究结果一致，而改良手术组的CRP、ALT与AST水平均显著低于常规手术组，证明经脐及白线手术入路对机体的影响较小。

综上所述，改良经脐及白线隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术手术较为安全，操作难度较低，对患者机体创伤较小，术后无明显瘢痕，患者痛感较低，是胆囊切除术的良好术式，适合临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.019

R575.6

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1008-8849(2015)07-0734-03

2014-05-04