Cage植骨融合治疗退行性腰椎滑脱症疗效观察

朱国军

(湖北省十堰市十堰经济开发区社区卫生服务中心，湖北 十堰 442013)

Cage植骨融合治疗退行性腰椎滑脱症疗效观察

朱国军

(湖北省十堰市十堰经济开发区社区卫生服务中心，湖北 十堰 442013)

目的 观察并对比Cage植骨融合和自体骨植骨融合治疗退行性腰椎滑脱症的临床效果。方法 81例退行性腰椎滑脱症患者行腰椎后路椎间植骨融合术，其中38例(共38节段)采用单纯自体骨植骨融合术治疗为对照组，余43例(共43节段)采用Cage植骨融合术治疗为观察组；对比2组手术时间、术中出血量、随访植骨融合率、手术并发症、邻近节段退变情况、JOA评分以及临床优良率。结果 2组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义；对照组术后的自体骨组椎间隙高度丢失多于观察组(P<0.05)；2组随访植骨融合率、手术并发症、邻近节段退变情况、JOA评分以及临床优良率比较差异均无统计学意义。结论Cage和自体骨都是治疗退行性腰椎滑脱症的良好材料，Cage植骨融合术在维持患者椎间隙高度方面优于自体骨植骨融合术，而自体骨植骨融合术无免疫排斥反应、取材方便，临床应根据实际情况合理选择。

退行性腰椎滑脱症；Cage植骨融合；自体骨植骨融合；内固定术

退行性腰椎滑脱症是临床上比较常见的腰椎滑脱，多发于L4节段，其次为L5节段，其主要病因是因为长时间的持续性应力增加加剧了对应关节的磨损，致使其出现退行性改变(如关节突水平度增加、椎间不稳、椎间盘退变、前纵韧带松弛等)而发生滑脱[1]。内固定+植骨融合是治疗该病以及改善预后的关键[2]。我院2011年1月—2013年6月采用内固定+植骨融合术治疗退行性腰椎滑脱症患者81例，其中38例采用单纯自体骨植骨融合，43例采用Cage植骨融合，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究中81例患者的临床资料和影像学资料均保存完整。患者均腰背部疼痛顽固且经常性发作，伴或不伴双下肢疼痛，休息时疼痛减轻、站立活动时疼痛加重；站立时棘突出现阶梯状或过度活动；腰椎伸屈活动受限，经长时间保守治疗无效，对正常生活和工作产生严重影响；腰椎X射线和CT检查提示腰椎滑脱且排除其他疾病。排除病例资料不完整及随访丢失者，重度骨质疏松症者，全身基本情况差、无法进行功能锻炼者，有肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、严重传染病、造血凝血功能障碍以及其他严重原发性或继发性疾病者。其中男22例，女59例；年龄49～81(55.8±11.4)岁；病变部位：L4—567例，L5—S114例；依照Meyerding法[3]评价滑脱程度：Ⅰ度62例，Ⅱ度19例。单侧下肢疼痛55例，双侧下肢疼痛26例，下肢麻木78例，间歇性跛行77例。所有患者使用椎弓根钉棒系统内固定。依照不同的植骨方法将所有患者分为对照组38例和观察组43例，2组性别、年龄、病变部位、Meyerding分级和临床症状等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 2组均常规术前准备。患者取俯卧位，腹部垫空，气管插管全身麻醉。于患者腰部后正中做长6～12cm切口，充分显露病变脊椎节段的双侧椎板，以人字嵴法进行定位，将椎弓根螺钉分别拧入对应椎体，以C臂机透视确认螺钉方向和深度。行全椎板切除、侧隐窝减压，剔除被切除骨性组织上的软组织，将其处理成黄豆粒大小以备以后植骨用。充分显露并保护好硬膜囊和神经根，十字切开纤维环，将突出的椎间盘切除并安装椎弓根钉棒系统内进行复位内固定。以C臂机透视证实滑脱复位良好后，将椎间撑开器置入其内并插入保护套筒，撑开椎间隙以便恢复椎间隙高度，将剩余椎间盘髓核彻底清除，充分暴露植入区椎间上下终板。对照组采用单纯自体骨植骨融合术治疗，以预先准备好的自体骨粒置入并使其牢固，自体骨粒平面应该低于纤维环约3mm，以可吸收缝线对纤维环切口缝合1～2针。观察组采用Cage植骨融合术治疗，将Cage斜行置入，置入深度以Cage后缘距椎体后缘3mm为最佳，Cage高度需要匹配于椎间隙且需要有大约3mm嵌入上下终板，同时以C臂机透视观察内置物位置。以明胶海绵止血，并用生理盐水对术野进行认真冲洗，间断缝合切口，内置引流管负压引流，认真包扎切口。患者于术后常规放置引流管负压引流24～48h，嘱患者于术后2周内卧床静养，于术后2周后开始带支具或腰围逐渐下地活动，于术后4周进行后腰背肌锻炼。

1.3观察指标 观察2组手术时间、术中出血量、随访植骨融合率、手术并发症、手术前后以及随访末次椎间隙高度、JOA评分以及临床优良率。

1.4疗效评价

1.4.1临床优良率 以JOA评分为基础，采用公式：[(术后评分-术前评分)/ (29-术前评分)]×100%。得分≥75%为优，得分50%～74%为良，得分25%～49%为可，得分≤24%为差。临床优良率=(优+良)/总例数×100 %。

1.4.2植骨融合率 植骨融合情况参照SUK方法[4]进行判定：①已经融合，植骨与椎体间有连续骨小梁，伸屈侧位椎体活动度<4°；②出现融合，植骨与椎体间的连续骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动度<4°；③未融合，植骨与椎体间未见连续骨小梁，或者观察不清且伸屈侧位椎体活动度>4°。植骨融合率=植骨融合例数/总病例数×100%。

2 结 果

2.1手术时间和术中出血量 对照组的手术时间和术中出血量分别为(145.6±25.4)min、(524.3±36.2)mL，观察组手术时间和术中出血量分别为(153.2±24.7)min、(532.3±39.1)mL,2组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2JOA评分 2组术后JOA评分均较术前有较大提高(P均<0.05)，但是术后2组JOA评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组手术前后JOA评分比较分)

注：①与术前比较，P<0.05；②与观察组比较，P>0.05。

2.3随访结果 对照组随访6个月和18个月的植骨融合率分别是50%和100%，观察组随访6个月和18个月的植骨融合率分别是49%和100%，2组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组术后椎间隙高度均显著高于术前(P均<0.05)，对照组术后6个月、12个月、18个月椎间隙高度均低于观察组(P均<0.05)。见表2。

2.4临床效果 对照组出现硬膜破裂并脑脊液漏1例和硬膜破裂无脑脊液漏1例，观察组出现硬膜破裂并脑脊液漏1例和假关节形成1例，2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后6个月和18个月的临床优良率分别为82%(31/38)、95%(36/38)，观察组术后6个月和18个月的临床优良率分别为84%(36/43)、95%(41/43)，2组临床优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组手术前后椎间隙高度比较

注：①与同组术前比较，P<0.05；②与观察组同时间比较，P<0.05；③与观察组同时间比较，P<0.01；④与同组术后6个月比较，P<0.05。

3 讨 论

多数退行性腰椎滑脱症患者在初期没有症状，一旦出现椎管狭窄等并发症时便会感觉腰腿痛[5]。因为退行性腰椎滑脱症患者的峡部仍保持完整，所以临床上又将其称之为假性滑脱。>50岁是该病的多发易发群体，<40岁则非常罕见。同时有研究指出，女性患退行性腰椎滑脱症的风险要远高于男性，且>70岁的女性群体大部分患有该病[6]。

目前，医学界对于临床治疗退行性腰椎滑脱症有较多争议，其争议的焦点之一便在于选择何种植骨材料以及采取何种植骨融合方法。自体骨植骨融合一直被认为是脊柱融合的黄金标准[7]。髂骨一直被认为是腰椎植骨融合的最好自体骨来源，随着多年的发展，腰椎间植骨融合术已经成为其他后路融合方法的基础。自体骨植骨融合具有以下优点：①手术操作技术成熟，采取方便且操作简单，治疗费用相对较低；②移植的骨块能够很好地承担腰椎前柱的载荷，根据一项生物力学测试结果，两块带有皮质的髂骨块可以承受大约2.3kN的压力；③植骨充分，接触面融合的时间短；④融合时能够增加至少保留椎间隙高度；⑤采用后手术入路，减压效果充分。但是，不少临床经验和研究结果也显示，自体骨植骨融合术也存在较多的弊端和不足：①早期髂骨植骨块易出现骨折、被吸收、下沉、移位、脱出等问题；②中晚期腰椎易出现椎间隙变窄、假关节形成等并发症。

Bratigan和Steffee于1991年设计了碳纤维PLIF椎间融合器，它主要是在碳素纤维框架式融合器中装入自体松质骨[8]，使其在椎间进行融合，能够通过重建脊柱前柱来维持椎间隙高度，使受累节段能够获得良好稳定性。它已经成为最常用的界面固定装置之一。随着Cage技术的不断发展，其在脊柱融合方面产生了深远影响。将Cage植入椎间，能够为椎体间提供非常可靠的轴向载荷，对椎弓根钉的部分应力也能够发挥一定的分担作用；同时，它的应用也在一定程度上减少了单纯自体骨植骨融合术易出现的假关节形成以及椎弓根松动断裂等内固定系统并发症。当然，Cage也存在一些缺点：①钛金属合金材料的Cage因为弹性模量过高，易致应力集中，椎体切割，Cage下沉[9]；②在椎体与Cage融合的界面清晰可见由于微动而导致的形成局部纤维组织增多，妨碍相邻椎体的骨长入[10]；③钛金属合金材料的Cage价格昂贵。

治疗退行性腰椎滑脱症，除了选好植骨材料之外，还必须要采用内固定术。有国外针对退行性腰椎滑脱症的研究显示，接受内固定融合术患者和施行非内固定融合术患者的植骨融合率分别为86%和65%[11]。这主要是因为内固定材料能够有效纠正腰椎滑脱，恢复脊柱正常结构与连续性，确保术后节段具有高稳定性，这些均为植骨融合提供了有利条件。在本研究中，81例入选的退行性腰椎滑脱症患者均采用了椎弓根钉棒系统进行内固定，随访的X射线检查结果提示未见螺钉松动、脱出及断裂征象。

总之，Cage和自体骨都是治疗退行性腰椎滑脱症的良好材料，但是两者各有特点：前者在维持患者椎间隙高度方面优于自体骨植骨融合术，而后者无免疫排斥反应，取材方便，建议根据实际情况合理选择。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.024

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2014-03-10