早期镇静镇痛治疗对感染性休克患者的影响

陈 燕，李书清，梅海峰，赵月香

(1. 江苏省泰州市中医院，江苏 泰州 225300;2. 江苏省泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

早期镇静镇痛治疗对感染性休克患者的影响

陈 燕1，李书清1，梅海峰2，赵月香1

(1. 江苏省泰州市中医院，江苏 泰州 225300;2. 江苏省泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

目的 探讨早期镇静镇痛治疗对感染性休克患者的影响。方法 采用回顾性队列研究方法，将94例根据感染性休克复苏指南常规治疗者作为对照组，将98例在常规治疗基础上进行早期镇静镇痛治疗者作为治疗组。比较2组患者急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)、感染相关器官功能衰竭评分系统(SOFA)评分、机械通气时间、住ICU时间、28d病死率、早期复苏目标(EGDT)达标率。结果 治疗后2组APACHEⅡ评分、SOFA评分均有下降(P均<0.01)，但治疗组下降更明显(P均<0.01)；治疗组机械通气时间、住ICU时间均较对照组明显缩短(P<0.01和P<0.05)；对照组与治疗组28d病死率分别为46%和32%，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)；对照组EGDT达标率为88%，治疗组为91%，2组相比差异无统计学意义。结论 早期镇静镇痛治疗能显著改善感染性休克患者疾病发展进程，缩短机械通气时间及住ICU时间，降低28d病死率。

感染性休克；镇静镇痛；早期复苏目标；机械通气时间；28d病死率

感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂的临床综合征，临床发病率和病死率均很高。近年来随着对感染性休克的深入研究，提出了感染性休克集束化治疗[1]，其根本目的是尽早稳定血流动力学状态，尽快达到早期复苏目标，恢复组织器官氧代谢，预防多脏器功能障碍综合征(MODS)的发生，从而降低感染性休克患者病死率。国外研究发现，在实施集束化治疗过程中，采取必要的镇静镇痛措施，可以明显降低脓毒症患者的氧耗，有利于早期复苏目标(EGDT)的实现[2-3]。笔者搜集2010年7月—2013年6月泰州市中医院及泰州市人民医院ICU收治的192例感染性休克患者资料，对比了实施早期镇静镇痛治疗和常规集束化治疗的差异，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期符合入选标准的感染性休克患者192例，患者入选标准[4]：①符合以下2项或以上：a．体温>38 ℃或<36 ℃；b．心率>90次/min；c．呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；d．白细胞计数>12×109L-1或<4×109L-1。②有感染的证据或高度怀疑感染。③予20 mL/kg液体复苏后，收缩压<90 mmHg，或较原基础值下降>40 mmHg，或动脉血乳酸≥4 mmol/L。④有组织灌注不良的表现，如少尿(<30 mL/h)，或有急性神志意识障碍。排除年龄<18岁者孕妇，急性脑血管意外者，外伤、癫痫、心源性肺水肿、有各种导管禁忌证及活动性出血者。按是否接受早期镇静镇痛治疗将患者分为治疗组和对照组，其中治疗组98例，男56例，女42例；年龄(57.61±11.62)岁；肺部感染76例，腹部感染6例，其他感染16例。对照组94例，男52例，女52例；年龄(56.90±11.35)岁；肺部感染80例，腹部感染9例，其他感染5例。2组性别、年龄、感染情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组依据感染性休克复苏指南进行集束化治疗[5]，治疗措施：①2 h内监测中心静脉压(CVP)及中心静脉血氧饱和度[Scv(O2)]；②1 h内给予广谱抗生素治疗，并在抗生素使用前取血或病灶处标本留取培养；③6 h评估早期液体复苏目标[4]：CVP 8～12mmHg，MAP>65mmHg，Scv(O2)>70%和尿量≥0．5 mL/(kg·h)；④若CVP 8～12 mmHg，而Scv(O2)<70%，输注浓缩红细胞使血细胞压积>30%，若Scv(O2)仍<70%，加用多巴酚丁胺2～20 μg/(kg·min)；⑤如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注或存在威胁生命的低血压时，考虑使用升压药，首选去甲肾上腺素，充分液体复苏，血压仍难以维持，加用氢化可的松100 mg静滴，每8 h 1次；⑥积极控制血糖，使血糖维持在8～10 mmol/L；⑦对呼吸衰竭者实施机械通气(平台压<30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)。治疗组在对照组治疗基础上，在实施治疗的1 h内加用芬太尼0.3～0.5 μg/(kg·h)，如患者出现烦躁则给予咪唑安定2～3 mg/h静脉泵入。镇静效果依据Ramsay镇静深度评分系统[6]维持在3～4分。每2 h进行1次Ramsay评分，并根据评分结果，调整芬太尼每次0.1 μg/(kg·h)增减，咪达唑仑每次1 mg/h增减；保持患者处于理想的镇痛、镇静状态，并实施每日唤醒(即计划镇静策略)[7]。

1.3观察指标 观察2组患者EGDT达标率、急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)、感染相关器官功能衰竭评分系统(SOFA)评分、机械通气时间、住ICU时间、28 d病死率。

1.4统计学方法 采用SPSS 17．0 for windows统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行成组t检验；率的比较采用卡方检验。P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较 2组治疗后APACHEⅡ评分和SOFA评分均明显降低(P均<0.01)，且治疗组降低程度优于对照组(P均<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较

注：①与治疗前比较，P<0.01；②与对照组比较，P<0.01。

2.22组机械通气时间、住ICU时间、28 d病死率及EGDT达标率比较 治疗组机械通气时间明显短于对照组(P<0.01和P<0.05)，28 d病死率明显低于对照组(P<0.05)；治疗6 h后，2组EGDT达标率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗后各指标比较

注：①与对照组比较，P<0.01；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

感染性休克的本质是组织器官有效灌注不足，导致组织细胞缺血缺氧，从而诱发器官功能障碍甚至衰竭，尽早改善组织氧供，降低氧耗，预防及减少氧债，是感染性休克治疗的基本目标[8]。近年来，根据感染性休克复苏指南，采取集束化治疗救治感染性休克患者已经成为规范化的治疗手段，并且也取得了较为满意的效果。但仔细分析集束化治疗的各项措施，其主要的目标导向在于增加组织灌注，改善组织氧供，对于降低组织氧耗的措施却极少。研究显示，重症脓毒症全身炎症反应综合征(SIRS)瀑布样放大效应，使机体产生大量炎症递质，导致人体产生严重不适感，同时，还可以引起机体神经内分泌反应紊乱、免疫系统反应紊乱、凝血功能变化和缺血再灌注损伤而触发应激反应，产生一系列代谢和病理生理变化，使机体释放儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、白三烯、前列腺素、血管紧张素等，使组织耗氧量显著增加。此外，交感神经系统的激活则使心率加快、血压升高和心肌耗氧量增加，这些病理改变，导致患者全身氧耗高度增加，组织器官缺氧进一步加重[9-10]。而感染性休克患者在治疗过程中所接受的有创操作和治疗项目增多，导致患者更容易出现心理状态的改变[11]。由于医院环境刺激、体内各种医用管道的置入，以及对病情的恐惧等因素，往往形成严重的不良刺激，导致患者精神高度紧张，甚至出现躁动不安、谵妄等表现，形成高度应激，进一步加重其氧耗，加重器官功能障碍的进程，使病情迅速恶化[12]。

近年来，基础和临床研究发现，恰当的镇痛与镇静对以SIRS为病理生理基础的机体具有免疫调节、器官功能保护等作用，甚至对病死率产生一定程度的影响[13-14]，能有效减轻或消除危重患者ICU住院期间的不良感受[15]。国外多中心研究结果表明，对于机械通气患者给予合理的镇静、镇痛治疗能有效降低ICU无意识障碍患者的焦虑与躁动，缩短机械通气时间，减少ICU住院时间、ICU不良住院经历，降低创伤后应激障碍(PTSD)的发生率[16-17]。但调查发现，在一些欧美发达国家的社区和教学医院，ICU医师给予机械通气患者"以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量"的系统镇静治疗比例仅为20%～40%[16]。而在中国31家三级甲等教学医院ICU的调查发现，该比例仅为14．7%，而且有37．4%的患者未给予任何镇静、镇痛治疗[18]。这一现象说明，一方面ICU医师对机械通气患者镇静治疗理念的认识不足，镇静知识在ICU从业医师中普及程度不高；另一方面，大量的研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长，VAP的发生率增高，深静脉血栓形成，以及增加患者的医疗花费及住院病死率[19-20]。ICU医师出于对镇静、镇痛药物的不良作用(抑制胃肠蠕动、低血压、影响意识判断以及过度镇静延长机械通气时间等)的担心而未给予或未合理给予该类患者镇静治疗[21]。我国近期一项全国流行病学调查结果显示，ICU患者住院期间不良经历发生率超过80%[22]。但Weinert等[17]的研究发现，临床上机械通气患者镇静不足的发生率(13．9%)远高于镇静过度的发生率(2．6%)，更值得注意的是，镇静不足(MAAS评分4～6分)是机械通气患者发生PTSD的独立危险因素[23]。由此可见，根据危重患者的具体情况给予恰当的系统性镇痛镇静治疗可以有效避免镇静镇痛导致的不良反应。

本研究显示，对感染性休克患者采取适当镇静镇痛，可以明显降低器官衰竭评分和28d病死率，缩短机械通气时间，认为与患者使用镇痛后对严重感染产生的不适和各种穿刺操作产生的疼痛的耐受性明显增强，使应激状态明显减轻有关；也与患者镇静后，精神状态明显放松，环境刺激产生的应激反应显著降低，并消除患者病重状态的濒死感及其他不适症状有关；通过镇痛镇静，不仅使患者充分有效休息而降低全身氧耗，也使患者紊乱的神经内分泌系统得以及时调整恢复，有利于免疫系统功能的恢复，促进患者病情的快速缓解。

本研究选择咪唑安定+芬太尼静脉泵入，镇静效果依据Ramsay镇静深度评分系统，使镇静评分维持在3～4分，常规剂量效果满意。但在研究中也发现，有效循环血容量未达标患者，可出现镇静镇痛后短暂循环不稳定，血压、心率较前下降，继续予加强液体复苏，适当微调血管活性药物使用量，不难纠正循环状态；另外，在回访生存病例时发现，治疗组生存者对重症状态痛苦记忆较浅，大部分已忘却，而对照组生存者不敢回忆重症状态，觉得痛苦难忍，拒绝谈到重症病房。重症患者处于最舒适和安全的状态是重症监护病区医护人员的基本目标[24]。因此，笔者认为，在感染性休克患者抢救治疗时，即使从人文关怀的角度去考虑，也需要高度关注镇静镇痛这个重要环节。

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Influence of early calm analgesic therapy in patients with septic shock

CHEN Yan1, LI Shuqing1，MEI Haifeng2, ZHAO Yuexiang1

(1. Taizhou TCM Hospital, Taizhou 225300, Jiangsu, China; 2. The People's Hospital of Taizhou, Taizhou 225300, Jiangsu, China)

Objective It is to investigate the influence of early calm analgesic theraphy in the patients with septic shock. Methods A retrospective study was deployed．Totally one hundred and ninety-two critical patients suffering from severe septic shock were divided into control group (n=94) treated with conventional therapy recommended by septic shock resuscitation guidelines and treatment group(n=98) treated with early analgesic and sedative therapy on the basis of normal treatment．The difference of the rate of reaching the early goal ,SOFA score, APACHEⅡ score and the duration of mechanical ventilation，the length of ICU stay，28-day mortality were compared between the two groups. Results After treatment，the SOFA score and the APACHEⅡ score in both groups decreased totally (P<0.01),while the scores decreased more greatly in treatment group.The duration of mechanical ventilation and the length of ICU stay were shorter in treatment group than that in control group (P<0.01 andP<0.05);In comparison with two groups， there were highly significant difference(P<0.01).The length of ICU in therapeutical group shortened too. The 28-day mortality in the control group were 46%,while in treatment group were 32%．In comparison with two groups，there was significant difference(P<0.05). The rate of reaching the early goal in control group was 88% and 91%in treatment group, the difference was not significant between the two groups(P>0.05). Conclusion Early calm analgesic theraphy can remarkably decrease the severity of illness,decrease the duration of mechanical ventilation, and decrease the 28-day mortality.

septic shock; early calm analgesic theraphy; early goal directed theraphy; duration of mechanical ventilation; 28-day mortality

陈燕，女，主治医师，在读研究生，研究方向为严重脓毒症的集束化治疗。

李书清，E-mail：tzqyicu@126.com

泰州市社会发展项目(TS201237)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.004

R0631.4

A

1008-8849(2015)04-0353-04

2014-07-30