中西医结合治疗丹毒的Meta分析

朱正唯

(江苏省泰州市中医院，江苏 泰州 225300)

中西医结合治疗丹毒的Meta分析

朱正唯

(江苏省泰州市中医院，江苏 泰州 225300)

目的 系统评价中西医结合治疗丹毒的疗效。方法 计算机检索与手检结合查找中西医结合治疗丹毒的随机对照试验(RCT)，同时手检纳入研究的参考文献。试验组为在常规处理措施相同的基础上中西医结合治疗给药(包括中医的口服方剂、外敷给药、针络拔罐等方法)，对照组为单一的西医治疗给药。由2名评价者独立进行文献质量评价和数据提取后，应用Review Manager 5 .0软件进行分析评价。结果 共纳入27项研究，均显示中西医结合治疗丹毒的有效率和治愈率显著高于单一的西医治疗；治愈时间和复发率也显著低于单一的西医治疗。结论 中西医结合治疗丹毒疗效确切，其治疗方法多样，在改善临床症状、控制病情发展等方面有独特的优势。

中西医结合疗法;丹毒;随机对照试验；Meta分析

丹毒俗称“流火”，是由A族B型链球菌引起的皮肤及皮下组织的一种急性炎症，常表现为境界清楚的局限性红肿热痛，好发于颜面及下肢，生于头部者称“抱头火丹”，生于腿胫及足部者称“流火”或“火丹脚”，游走全身者称“赤游丹”。可有头痛、发热等全身症状，因病损部位色赤如丹故名。丹毒多因血分有热，更兼火毒侵袭，或皮肤黏膜破损，邪毒乘隙而入，火热邪毒郁于肌肤，经络阻塞，气血壅遏而成。发于头面者，多挟风热；发于胸胁者，多挟肝火；发于下肢者，多兼湿热；发于新生儿者，则多由胎毒内蕴、外邪引动而致。《圣济总录》记载:“热毒之主,暴发于皮肤之间,不得外泄,则蓄热为丹毒[1]。”中医药治疗丹毒具有方法多样、兼收并蓄、取长补短、治疗时间短、复发率低、疗效确切，且无明显毒副作用等特点，充分体现了中医“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药”的辨证精神[2]。随着医学的发展，尤其是循证医学在中医学界的广泛开展，中西医结合治疗丹毒是否有效，需要科学的证据来论证。按照循证医学的观点，用质量可靠的随机对照试验所作的系统评价或Meta分析所得到的结论是最可靠的。故笔者通过机检和手检方法全面收集了中西医结合治疗丹毒的临床随机对照试验文献(RCT)，采用Cochrane系统评价的方法进行Meta分析，旨在为中西医结合治疗丹毒提供科学依据。

1 研究资料

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1文献类型 中西医结合治疗丹毒的临床随机对照试验文献(RCT)，同时试验组和对照组的例数在40例以上。

1.1.2研究对象 确诊为丹毒的患者，试验组和对照组的基线情况基本一致，具有可比性，种族及性别不限。诊断标准为相应时期较公认的标准。

1.1.3干预措施 试验组为在常规处理措施相同的基础上加用中西医结合治疗给药(包括中医的口服方剂、外服给药、针络拔罐等各种方法)，对照组为单一的西医治疗给药。

1.1.4结果指标 包括有效例数、治愈例数、复发例数以及治愈时间。

1.1.5排除文献标准 ①不符合纳入标准；②重要资料不全且联系作者无回复；③无法获取全文且联系作者未得到回复。

1.2数据来源 ①外文数据库，包括PubMed和Cohrance。②中文数据库，包括中国知网数据库(CNKI)、维普全文期刊数据库(VIP)和万方数据库。另外手检查阅相关核心期刊13种，包括《中国中药杂志》、《中国中西医结合杂志》、《北京中医药大学学报》、《中成药》、《中华中医药杂志》、《中国中医基础医学杂志》、《中药新药与临床药理》、《中药药理与临床》、《中医杂志》、《时珍国医国药》、《南京中医药大学学报》、《中国实验方剂学杂志》、《广州中医药大学学报》，并通过其参考文献再追踪检索。

1.3检索词及检索截止时间 中文检索词包括丹毒、流火、中西医结合、随机对照。英文检索词包括：erysipelas，Traditional Chinese Medicine，Randomized Controlled Trial，RCT。检索截止时间为2013年8月31日。

1.4数据提取 阅读全文后，由2名评价者独立进行数据提取，若遇分歧则第3名评价者介入并通过探讨达成一致。Excel制表，内容包括纳入研究的第一作者姓名、发表年限、研究对象情况(样本量、年龄、性别等)、干预的内容、结局指标。缺乏的数据通过电话或邮件与作者联系进行补充。

1.5文献质量评价 采用Jadad评分法评分，方法学质量评估结果见表1。纳入研究的试验评分都在3分或3 分以上，均属高质量研究。

1.5.1随机序列的产生 ①恰当：计算机产生的随机数字或类似方法(2分)；②不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法(1分)；③不恰当：采用交替分配的方法如单双号(0分)。

表1 纳入研究的Jadad评分

1.5.2随机化隐藏 ①恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医师和受试者无法预知分配序列的方法(2分)；②不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案(1分)；③不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施(0分)；④未使用(0分)。

1.5.3盲法 ①恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法(2分)；②不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法(1分)；③不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较(0分)。

1.5.4撤出与退出 ①描述了撤出或退出的数目和理由(1分)；②未描述撤出或退出的数目或理由(0分)。

1.6统计学方法 采用Review Manager 5.0软件对数据进行Meta分析。首先通过2和I2检验对同类研究间的异质性进行评价，若P≥0.1，I2≤50%，说明研究间同质性较好，使用固定效应模型进行合并；若P<0.1，I2>50%，说明研究间具有异质性，则首先对异质性来源进行分析，若无临床异质性则采用随机效应模型，若有临床异质性则根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，如亚组只有一项研究,则仍采用与Meta分析相同的统计量，必要时采用敏感性分析对检验结果的稳定性进行分析，若异质性过大则放弃Meta分析改为描述性分析。计数资料采用比值比(OR)作为分析统计量，对连续性资料，如使用测量工具相同，则采用加权均数差(MD)进行分析；若对相同变量使用不同测量工具，则采用标准化均数差(SMD)进行分析。所有分析均计算95%可信区间(CI)。同时，当纳入研究数≥9时，采用漏斗图进行发表偏倚的分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 初检出相关文章156篇，经筛选最终纳入27篇。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2疗效评价

2.2.1有效率评价 16项[4-5,7,9,11,14-16,18-20,23-24,26,28-29]研究报道了有效率，对试验结果进行异质性分析，各研究间的结果无异质性(Heterogeneity:Chi2=22.30,df=15(P=0.10);I2=33%)，选用固定效应模型进行合并计算。中西医结合治疗组的总有效率为97.26%(957/984)，明显优于西医治疗组的86.73%(732/844)，OR=1.12，95%Cl(1.09, 1.15)，P<0.05，见图2。以漏斗图得知上述16项研究无发表偏倚，见图3。

图2 中西医结合治疗丹毒有效率的Meta分析

图3 中西医结合治疗丹毒有效率文献发表偏倚漏斗图

2.2.2治愈率评价 24项研究报道了治愈率，对试验结果进行异质性分析，结果有异质性(Heterogeneity:Chi2=81.24,df=23(P<0.000 01);I2=72%)，采用亚组的方法消除研究间的异质性，分为疗程<10 d，10 d，10～14 d，14 d 4个亚组。

2.2.2.1疗程<10 d 8项[3,6,9,13-14,20,24,29]研究报道了疗程<10 d的治愈率，对试验结果进行异质性分析，结果研究间无异质性(Heterogeneity:Chi2=7.15,df=7(P=0.41);I2=2%)，故而采用固定效应模型进行计算。中西医结合治疗组的总治愈率为79.36%(419/528)，明显优于西医治疗组的56.48%(231/409)，OR=3.98，95%Cl(2.81,5.62)，P<0.05。见图4。

图4 中西医结合治疗丹毒疗程<10 d治愈率的Meta分析

2.2.2.2疗程10 d 4项[5,11,16,22]研究报道了疗程10 d的治愈率，对试验结果进行异质性分析，结果研究间无异质性(Heterogeneity:Chi2=1.94,df=3(P=0.58);I2=0%)，故而采用固定效应模型进行计算。中西医结合治疗组的总治愈率为85.51%(236/276)，明显的优于西医治疗组的55.81%(120/215)，OR=5.80，95%Cl(3.63,9.26)，P<0.05。见图5。

图5 中西医结合治疗丹毒疗程10 d治愈率的Meta分析

2.2.2.3疗程10～14 d 3项[4,7,15]研究报道了疗程10～14 d的治愈率，对试验结果进行异质性分析，结果研究间无异质性(Heterogeneity:Chi2=2.43,df=2(P=0.30);I2=18%)，故而采用固定效应模型进行计算。中西医结合治疗组的总治愈率为57.14%(84/147)，明显优于西医治疗组的33.10%(48/145)，OR=3.74，95%Cl(2.12,6.61)，P<0.05。见图6。

图6 中西医结合治疗丹毒疗程10～14 d治愈率的Meta分析

2.2.2.4疗程14 d 9项[10,12,17-19,21,23,26,28]研究报道了疗程14 d的治愈率，对试验结果进行异质性分析，结果研究间无异质性(Heterogeneity:Chi2=5.12,df=8(P=0.74);I2=0%)，故而采用固定效应模型进行计算。中西医结合治疗组的总治愈率为81.23%(437/538)，明显优于西医治疗组的60.37%(297/492)，OR=3.08，95%Cl(2.28,4.16)，P<0.05，见图7。以漏斗图得知上述9项研究无发表偏倚，见图8。

图7 中西医结合治疗丹毒疗程14 d治愈率的Meta分析

图8 中西医结合治疗丹毒疗程14 d治愈率文献发表偏倚漏斗图

2.2.3复发率评价 9项[5-6,8,11,16-17,19,21,26]研究报道了中西医结合治疗丹毒的复发状况，对试验结果进行异质性分析，结果研究间无异质性(Heterogeneity:Chi2=12.25,df=8(P=0.14);I2=35%)，故而采用固定效应模型进行计算。中西医结合治疗组的总复发率为4.95%(32/647)，明显优于西医治疗组的25.54%(143/560)，OR=0.15，95%Cl(0.10,0.22)，P<0.05，见图9。以漏斗图得知上述9项研究有一定的发表偏倚，见图10。

图9 中西医结合治疗丹毒复发率的Meta分析

图10 中西医结合治疗丹毒复发率文献发表偏倚漏斗图

2.2.4治愈时间评价 4项[6-7,25,27]研究报道了中西医结合治疗丹毒的治愈时间，对试验结果进行异质性分析，结果研究间存在异质性(Heterogeneity:Chi2=12.22,df=3(P=0.007);I2=75%)，排除临床异质性，故而采用随机效应模型进行计算。Mate 分析结果显示：中西医结合治疗组的治愈时间显著短于西医治疗组，MD=-3.55，95%Cl(-5.04,-2.05)，P<0.05。见图11。

3 讨 论

《圣济总录》对丹毒病机概括是：肌肤间表滥发热毒之气，邪气不得外泄，湿与热搏结，下注而成本病，又湿为阴邪，重浊黏腻，缠绵难愈，故血热为病之本，外受毒邪乃病之标，久则血行被阻，瘀而成矣。因此治宜清热利湿、解毒化瘀。本文所有纳入的治法原则以清热解毒、利湿化瘀、清热燥湿为主，重利湿清热之功。中西医结合治疗该病，血中之热得清，毒火得泻，水湿得利，能使病情迅速控制直至痊愈，明显优于单纯西药治疗，值得临床推广[30]。从Meta分析的结果得出：中西医治疗丹毒的有效率和治愈率显著高于单一的西医治疗；治愈时间和复发率也显著低于单一的西医治疗。由此得出：中西医结合治疗丹毒疗效确切，其治疗方法多样[31]，中药给药方式包括外用、口服、口服加外用、注射、针络及火罐以及刺血疗法，在改善临床症状、控制病情发展等方面有独特的优势。

图11 中西医结合治疗丹毒治愈时间的Meta分析

迄今为止，国内外尚未有中西医结合治疗丹毒的Meta分析的报道。本Meta分析尚存在以下不足，有待于进一步研究和完善：①检索到的只限于国内文献，临床证据等级偏低，缺乏高质量、标准化的RCT；②文献检索中，诸如增刊、会议论文及部分灰色文献无法获取；③由于纳入研究信息的限制，该研究只能就相关指标予以评价，因而不能排除潜在的发表偏倚，如复发率纳入的9项研究存在一定的发表偏倚，主要是因为阳性的研究结果(复发)比阴性的研究结果(不复发)更容易被报告和发表所致；④纳入RCT中对毒副作用和不良反应几乎没有报道。

综上所述，当前证据表明中西医结合在丹毒的治疗中将成为一种重要的治疗方案。

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Meta analysis of the literature about treatment of erysipelas with combination of traditional Chinese and western medicine

ZHU Zhengwei

(Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Taizhou 225300, Jiangsu, China)

Objective It is to systematically assess the efficacy of the treatment of erysipelas with combination of traditional Chinese and western medicine. Methods Published papers about treatment of erysipelas with combination of traditional Chinese and western medicine discussed by randomized-control trials (RCT) were collected by electronic searching and hand searching, and the references included were searched by hand searching. The test group was treated with combine traditional Chinese and western medicine(including oral decoction, external treatment with TCM and acupuncture or cupping) on the basis of normal therapy, and then control group was only treated with western medicine. The quality of the papers were evaluated independently by two valuators and the analysis was performed by Review Manager 5.0 software. Results There were 27 RCT collected finally, which showed that the effective rate and curing rate both of combination of traditional Chinese and western medicine were significantly higher while curing time and recurrence rate were lower than that of simple western medicine therapy. Conclusion Combination of traditional Chinese and western medicine had confirmed curative effect on erysipelas with many ways, which had unique advantages in improving symptoms, controlling development of the disease.

erysipelas; combination traditional Chinese and western medicine; randomized-control trial; Meta analysis

朱正唯，男，医学学士，研究方向为外科病症的中医病机及中西医结合治疗。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.006

R753.5

A

1008-8849(2015)04-0359-05

2014-07-30