据胃黏膜像慢性胃炎辨证流程图的初步构思

燕 东，王维武，白宇宁

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

据胃黏膜像慢性胃炎辨证流程图的初步构思

燕 东，王维武，白宇宁

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

目的 研究慢性胃炎的胃黏膜像表现与中医辨证之间的关系，进一步探寻简明实用的微观辨证方法。方法 通过调查表收集396例慢性胃炎患者的胃镜下胃黏膜像表现，同时行中医辨证分型，行数据统计分析得出结论。结果 脾胃湿热型较其他型易出现胆汁反流,黏液池呈黄绿色；全胃炎多发生于脾胃虚弱(含虚寒)型；胃络瘀阻型在黏膜以白相为主、镜下诊断为萎缩性胃炎等方面较其他型多见，出现黏膜糜烂者也明显多于其他证型；胃络瘀阻型及胃阴不足型黏膜血管网改变的比例较高。据此可建立据胃黏膜像辨证流程图。结论 部分胃黏膜像与慢性胃炎的中医辨证之间存在一定程度的关联，据此建立的胃黏膜像辨证流程图简明实用，可为临床中医诊治提供参考帮助。

慢性胃炎； 辨证； 胃黏膜像；流程图

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变，是一种常见的、多发的消化系统疾病。目前该病的中医辨治主要依靠传统的四诊合参，使用胃黏膜像微观辨证进行慢性胃炎中医临床诊治的研究虽然不少，但缺乏简明实用的方法。因此，笔者分析了慢性胃炎中医辨证分型与胃黏膜像之间的关系，了解胃黏膜像可能具备的中医证候属性，进一步探寻一种简明实用的微观辨证方法，从而服务于临床。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2006—2007年在我院门诊就诊的慢性胃炎患者396例，男156例，女240例；年龄18～70岁。入选患者均符合中华医学会消化病学分会于2006年上海会议制定的《慢性胃炎诊断标准》[1]，根据中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2003年拟定的《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》[2]进行辨证分型，共分为肝胃不和型、脾胃虚弱(含虚寒)证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀阻证、脾虚气滞证型。患者均行胃镜检查，配合调研。排除消化性溃疡、急性胃炎及胃癌患者，合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者，妊娠或哺乳期妇女，年龄大于70岁或小于18岁者。本研究女性入选患者明显多于男性，考虑可能与女性患者对胃镜检查的依从性较男性为高有关。

1.2研究方法 患者均在我院内窥镜室由有多年胃镜操作经验之资深医师行胃镜检查明确诊断。行组织学检查者分别在距幽门3 cm内大弯、小弯侧各取1块黏膜标本。在胃镜检查后同步由本科2位或以上高年资主治医师同时负责采集资料，行辨证分型判定，并完成调查表。

1.3统计学方法 建立数据库，使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1证型分布情况 肝胃不和型87例(21.97%)，胃阴不足型57例(14.39%)，脾胃虚弱(含虚寒)型70例(17.68%)，胃络瘀阻型48例(12.12%)，脾胃湿热型71例(17.93%)，脾虚气滞型63例(15.91%)。

2.2证型与胆汁反流的关系 以有胆汁反流数的比例作为衡量胆汁反流发生情况的指标，则由高至低依次为脾胃湿热型、肝胃不和型、胃阴不足型、脾虚气滞型、脾胃虚弱型及胃络瘀阻型，脾胃湿热型发生胆汁反流的比例高于其他型(2=12.793，P均<0.05)。见表1。另外脾胃湿热型发生胆汁反流的比例明显高于非脾胃湿热型的比例(P<0.05)，见表2。

表1 证型与胆汁反流的关系 例(%)

注：①与脾胃湿热型比较，P<0.05。

表2 脾胃湿热与胆汁反流的关系 例(%)

注：①与非脾胃湿热型比较，P<0.05。

2.3证型与病变部位的关系 以病变部位在全胃为主的发生比例由高至低依次为脾胃虚弱型、胃络瘀阻型、脾胃湿热型、胃阴不足型、脾虚气滞型及肝胃不和型，各证型间比较差异均有统计学意义(2=13.350，P均<0.05)，见表3。其中脾胃虚弱(含虚寒)型病变发生在全胃的比例明显高于非脾胃虚弱(含虚寒)型的比例(P<0.05)，见表4。

2.4证型与贲门状态的关系 因疝囊形成样本量过少，根据医学合理性做合理的合并，将贲门松弛与疝囊形成合并。结果贲门松弛或疝囊形成在不同证型中的比例由高至低依次为脾虚气滞型、肝胃不和型、胃络瘀阻型、脾胃虚弱(含虚寒)型、胃阴不足型及脾胃湿热型，各证型间比例差异无统计学意义(2=8.119，P均>0.05)。见表5。

表3 证型与病变部位的关系 例(%)

注：全胃中各证型间比较，P<0.05。

表4 脾胃虚弱(含虚寒)与病变部位的关系 例(%)

注：①与非脾胃虚弱(含虚寒)型比较，P<0.05。

表5 证型与贲门状态的关系 例(%)

注：各证型间比较，P<0.05。

2.5证型与黏膜色泽的关系 各证型间胃镜下黏膜色泽改变情况比较差异有统计学意义(2=19.068，P均<0.05)。其中白相为主的比例以胃络瘀阻型及胃阴不足型比例较高。见表6。

表6 证型与黏膜色泽的关系 例(%)

2.6证型与黏膜血管网之间的关系 各证型间黏膜血管网改变情况比较差异有统计学意义(2=12.283，P均<0.05)。其中胃络瘀阻型及胃阴不足型的黏膜可见血管网改变的比例较高。见表7。

2.7证型与黏膜糜烂的关系 由于样本量的关系，将平坦糜烂与隆起糜烂合并。各型按黏膜可见糜烂的所占比例由高至低依次为胃络瘀阻型、脾胃湿热型、胃阴不足型、脾虚气滞型、脾胃虚弱(含虚寒)型及肝胃不和型，各组间比较差异均有统计学意义(2=19.665，P均<0.01)。见表8。进一步行胃络瘀阻与黏膜糜烂的关系比较，结果胃络瘀阻型出现黏膜糜烂者多于非胃络瘀阻型(2=9.754，P<0.01)。见表9。

表7 证型与黏膜血管网之间的关系 例(%)

表8 证型与黏膜糜烂的关系 例(%)

注：各证型间比较，P<0.05。

表9 胃络瘀阻型与胃黏膜糜烂的关系 例(%)

注：①与非胃络瘀阻型比较，P<0.01。

2.8证型与胃镜下诊断的关系 各证型间胃镜下诊断情况比较差异有统计学意义(2=20.706，P<0.01)，其中胃络瘀阻型及胃阴不足型镜下诊断为萎缩性胃炎的比例较高，见表10。再将胃络瘀阻与胃镜下诊断相比较结果胃络瘀阻型胃镜下诊断为萎缩性胃炎者多于非胃络瘀阻型(2=7.711，P<0.01)。见表11。

3 讨 论

本研究结果显示：①脾胃湿热型易出现胆汁反流，黏液池呈黄绿色，提示胆汁反流在中医辨证上多属“湿热”证。何光向认为湿热中阻是胆汁反流性胃炎的主要病机，清热利湿是治疗本病的关键[3]，故临证治疗胆汁反流应重视清热化湿。陈桂芳[4]报道，用蒿芩清胆汤治疗胆汁反流性胃炎取得良好的效果。②脾胃虚弱(含虚寒)型发生全胃炎比例高。因为脾胃虚弱型多为久病不愈，或年老体弱脾胃自衰，气血生化乏源，胃体失于荣养，发为胃炎，故往往病变范围广泛，全胃病变多见。③胃络瘀阻型胃镜下黏膜以白相为主、镜下诊断为萎缩性胃炎的比例较其他证型多见。临床研究表明萎缩性胃炎各伴有瘀血阻络[5]。丁世芹认为治疗萎缩性胃炎的应活血化瘀法贯穿始终[6]。④胃络瘀阻型出现黏膜糜烂者多于其他证型。⑤胃络瘀阻型及胃阴不足型黏膜血管网改变的比例较高，可能由于以上两型津血不足，不能滋润胃黏膜，黏膜变薄，从而呈现血管网改变。危北海[7]研究表明，胃终瘀阻及胃阴不足型多属于慢性胃炎的中晚期，多见于萎缩性胃炎。

表10 证型与胃镜下诊断的关系 例(%)

注：各证型间比较，P<0.01。

表11 胃络瘀阻型与胃镜下诊断的关系 例(%)

注：①与非胃络瘀阻型比较，P<0.01。

胃黏膜像可粗略分为黏膜相(如出血、糜烂、红相白相、黏膜颗粒、黏膜血管网等)、黏液相(如胆汁反流、黏液池等)及运动相(如贲门幽门的开合度、松紧度等)。本研究表明证型与胃黏膜像的各个方面均有较为密切的关系，临床中结合胃镜检查的进镜顺序，可边进镜边根据镜下表现，简单分析其中医证型可能。据此可建立根据胃黏膜像判断中医证型的流程图，见图1。

图1 据胃黏膜像辨证流程图

其规律归纳为：贲门断有滞无滞，贲门松弛或疝囊形成者多为脾虚气滞；胆汁示有热无热，有胆汁者多为脾胃湿热，且多伴有黏液池呈黄绿色；部位分有寒无寒，全胃炎多为脾胃虚寒；色泽辨有瘀无瘀，有黏膜以白相为主者多为胃络瘀阻及胃阴不足，且往往伴有血管网改变，若以红相为主多见于肝胃不和；糜烂加强胃络瘀阻之诊断：糜烂发生于胃络瘀阻型者远高于其他证型。如果把胃黏膜像作为“微观”的一方，把传统的“症、脉、舌”作为“宏观”的一方，在临床辨证中应按照中医的理论体系进行，需遵循“宏观为主，微观为辅；宏观不效，求之微观”的原则，将有利于临床对胃黏膜像的合理运用。同时微观辨证与宏观辨证各有所长，二者应参见并用[8]。据胃黏膜像辨证流程图作为一种执简驭繁的微观辨证方法，若能与宏观辨证有机结合，可以进一步扩展中医望诊内容，提高中医辨证的准确性，具有一定的实用性。不可否认，由于胃黏膜像与各证型关系的密切程度各有不同，据此建立的流程图难免有一定的片面性与局限性，但不失为一种大胆的尝试。

[1] 中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识意见[J]. 中华消化杂志，2007，27(1):45-50

[2] 张万岱，陈治水，危北海. 慢性胃炎的中西医结合诊治方案(草案)[J]. 中国中西医结合消化杂志，2004，12(5):314-317

[3] 何光向. 四逆散加味治疗胆汁反流性胃炎48例[J]. 实用中医内科杂志，2003，17(4)：290

[4] 陈桂芳. 蒿芩清胆汤治疗胆汁反流性胃炎40例[J]. 天津中医药，2006，23(6)：476

[5] 裘秀月，徐珊. 徐珊治疗慢性萎缩性胃炎常用五法述要[J]. 中华中医药学刊，2013，31(4)：874-875

[6] 王晶. 丁世芹主任医师论治慢性萎缩性胃炎经验述要[J]. 光明中医，2012，27(8)：1519-1520

[7] 危北海，张万岱，陈治水. 中西医结合消化病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：563-564

[8] 李振华. 慢性萎缩性胃炎内镜微观辨治探讨[J]. 中国中医药信息杂志,2010,17(12):96-97

Tentative suggestion of chronic gastritis TCM syndrome differentiation flowchart based on gastric mucosa image

YAN Dong, WANG Weiwu ,BAI Yuning

(Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China)

Objective It is to study the relationship between the gastric mucosa image and TCM syndrome differentiation of chronic gastritis patients, to further explore a practical and concise approach of microscopic differentiation. Methods TCM syndrome differentiations were performed on in 396 gastritis patients who were collected by schedule of survey, and their gastric mucosa images were analyze. Then the relationship between the syndrome differentiation and image was analyzed. Results The patients of dampness-heat of spleen and stomach syndrome were more easily get bile reflux and yellow-green mucus pool(P<0.05). The patients of weakness of the spleen and the stomach syndrome (including asthenia-cold) were more easily get the full stomach inflammation(P<0.05). The patients of gastric blood stasis syndrome were more easily get a pale mucosa and be diagnosed as atrophic gastritis than other syndromes(P<0.05). Gastric blood stasis syndrome showed significant association with mucosalerosion and such patients always get a higher risk of mucosalerosion than the ones of other syndromes(P<0.01). Gastric blood stasis type and stomach yin deficiency syndromes showed significant association with mucosa vascular network change. Thus a kind of chronic gastritis TCM syndrome differentiation flowchart based on gastric mucosa image could be established. Conclusion On the basis of the certain relationship between part gastric mucosa images and chronic gastritis in TCM differentiation, the establishment of gastritis TCM syndrome differentiation flowchart which is concise and practical, can provide a reference for TCM clinical diagnosis and treatment.

chronic gastritis; syndrome differentiation; gastric mucosa image; flowchart

燕东，男，硕士，副主任医师，研究方向为慢性胃肠病的中西医结合诊治。

白宇宁，E-mail：byn-1973@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.004

R573.3

A

1008-8849(2015)05-0466-04

2014-06-20