鼓室置管灌注甲泼尼龙治疗突发性聋的听力疗效分析△

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·临床研究·

鼓室置管灌注甲泼尼龙治疗突发性聋的听力疗效分析△

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目的 观察鼓室置管灌注甲泼尼龙治疗突发性聋的听力疗效。方法 回顾性分析2008年1月至2012年12月因常规治疗疗效欠佳行鼓室置管灌注甲泼尼龙的87例（87耳）突发性聋患者的听力疗效，均为单耳发病，其中全聋型67例，平坦型16例，低中频下降型2例，中高频下降型2例。发病至鼓室灌注的时间≤15天（A组）、16～30天（B组）和≥31天（C组）组分别为33、33和21例。结果 87例中总有效率为34.48%（30／87），A、B、C三组有效率分别66.67%（22／33），21.21%（7／33）和4.76%（1／21）；三组平均PTA改善分别为18.53±13.54、5.92±15.18和3.69±7.00 dB，A组疗效优于B组和C组（P＜0.01）。不同听阈曲线类型突聋患者的有效率和PTA改善值之间差异无统计学意义，有效的30例中，1例为低中频下降型，其余29例均为全频听力下降（全聋型或平坦型），灌注前后0.25、0.5、1、2、4和8 k Hz平均听阈改善分别为35.17±18.15、35.38±15.90、31.28± 19.74、21.31±17.34、14.97±16.00和13.80±16.35 dB，低中频（0.25、0.5和1 k Hz）的听阈改善程度优于中高频（2、4和8 k Hz）（P＜0.01）。结论 常规治疗疗效不佳的突发性聋患者，尽早鼓室置管灌注甲泼尼龙可能会获得更好的听力恢复，且低中频的听力恢复效果优于中高频。

突发性聋； 鼓室灌注； 甲泼尼龙； 听力改善

突发性聋的治疗包括扩血管、降低血液粘稠度、抗病毒和糖皮质激素等，其中糖皮质激素是公认有效的标准治疗方案［1］。糖皮质激素的给药方式包括常规全身（口服或静脉）给药和鼓室局部用药，后者药物可避开血迷路屏障，经圆窗膜直接渗透进入内耳，在内耳中获得较全身给药更高的药物浓度和持续时间［2，3］。目前报道最多的是将糖皮质激素鼓室给药作为常规治疗效果不佳后的突聋患者的挽救性治疗方案［4～7］。本文回顾性分析109例经常规治疗疗效不佳、继而行鼓室置管灌注甲泼尼龙治疗的突发性聋患者的听力疗效，以进一步验证糖皮质激素鼓室用药治疗突聋的临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2008年1月至2012年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科住院、经常规治疗疗效欠佳、继而行鼓室置管灌注甲泼尼龙、单耳发病且对侧耳正常、随访1年以上资料完整的突发性聋患者共109例为研究对象，排除对侧耳陈旧性感音神经性聋11例、眩晕反复或听力波动6例、听神经瘤1例、灌注治疗后听力资料不完整4例，最终87例单耳突发性聋患者纳入本研究。其中，男38例，女49例；左耳49例，右耳38例；年龄16～75岁，平均43.48±13.99岁；伴眩晕57例（65.55%），伴耳鸣85例（97.70%），伴高血压病14例，伴糖尿病13例，同时伴高血压和糖尿病3例；发病至灌注的时间间隔平均27.76±23.28天；灌注前的PTA平均为84.81±14.60 dB HL；常规治疗无效82例，常规治疗后听力有改善但未痊愈5例（显效1例，有效4例）。

参照中国突发性聋多中心临床研究的分型标准［8］，87例患者根据发病后的纯音听阈分为全聋型67例（占77.01%），平坦型16例（占18.39%），低中频下降型2例（占2.30%），中高频下降型2例（占2.30%）。

1.2 治疗方法及疗效评估方法 所有突发性聋患者均于发病7天内接受常规治疗，包括扩血管、降低纤维蛋白原和全身糖皮质激素治疗等，常规治疗的时间长短不等，但治疗效果均不满意，继而鼓室置管灌注甲泼尼龙［7］（40 mg／ml，Pfizer Manufacturing Belgium NV），每天1次，每次0.4～0.5 ml，连续10天。其中发病至灌注的时间间隔≤15天（A组）、16～30天（B组）和≥31天（C组）组分别为33、33和21例。以灌注前与灌注后3个月受损频率PTA差值作为疗效判断指标，根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的突发性聋疗效判断标准［9］评估疗效。鼓室灌注激素的同时，每天静脉滴注金纳多105 mg，静脉推注甲钴胺1.0 mg，连续10天。

1.3 统计学方法 数据使用SPSS19.0统计软件进行分析。分类资料以频数表示，计量资料的描述性统计用均数±标准差来表示。统计分析方法包括χ2检验、Fisher精确概率检验、独立样本t检验和单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 发病至灌注不同间隔时间及不同分型突聋患者灌注治疗的疗效（例）

2.1 治疗结果 87例患者中鼓室灌注甲泼尼龙前与灌注后3个月PTA差值≥15 d B共30例，包括痊愈2例、显效15例和有效13例，总有效率为34.48%（30／87）。发病至灌注不同间隔时间及不同分型突聋患者鼓室灌注治疗的疗效见表1。A、B、C三组平均PTA改善分别为18.53±13.54、5.92± 15.18、3.69±7.00 dB。三组有效率从高到低依次为A组＞B组＞C组，三组间有效率差异有显著统计学意义（P＜0.01），A组PTA改善值大于B组和C组。

2.2 不同听阈曲线类型突聋患者的听力疗效比较A、B、C三组中全聋型和平坦型突聋患者的有效率和PTA改善值差异均无统计学意义（表2）。

表2 发病至灌注不同时间、不同听阈曲线类型突聋患者的疗效比较

2.3 灌注有效患者各频率听阈改善的比较 本组患者灌注前后受损频率PTA改善≥15 dB共30例，其中1例为低中频下降型，其余29例为全聋型或平坦型，即所有频率听力均下降。这29例灌注前后0.25、0.5、1、2、4和8 k Hz灌注前后的听阈改善平均值分别是35.17±18.15、35.38±15.90、31.28 ±19.74、21.31±17.34、14.97±16.00和13.80± 16.35 dB，0.25、0.5、1 k Hz的听阈改善值优于2、4和8 k Hz，差异有显著统计学意义（F＝9.494，P＜0.01）。

2.4 并发症及不良反应 本组患者鼓膜置管灌注甲泼尼龙后出现鼓膜穿孔2例，均继发于中耳感染，1例灌注后1月自行愈合，1例在耳内镜下内植法鼓膜修补成功；耳周皮肤小脓疱1例；5例导管脱落，均及时再次置入。多数患者灌注时诉有耳内和咽部灼热感或轻度刺痛感，均能忍受。

3 讨论

突发性聋的病因呈多样性，可与病毒感染、血管因素、自身免疫和代谢紊乱等因素有关，故其治疗方案针对多种可能病因，包括糖皮质激素、扩血管、抗凝溶栓、降低血液粘稠度、神经营养等。2012年美国突发性聋诊疗指南将口服糖皮质激素作为突发性聋的首选治疗方法［1］，并建议将鼓室灌注糖皮质激素作为常规治疗不满意后的二线治疗。越来越多的研究提出突发性聋患者在常规治疗疗效不满意后应尽早进行鼓室灌注治疗［10］。本研究结果显示，发病至灌注的时间间隔越短，总有效率越高，且平均PTA改善也更显著；与以往报道［7，10～12］相似，即突发性聋发病后尽早鼓室灌注治疗可获得更好的听力恢复。文献报道［13］，内耳血管内皮细胞完整性的破坏、血迷路屏障被打破，依次引起内淋巴离子平衡紊乱、耳蜗内电位消失、毛细胞损伤，是包括突发性聋在内的多种激素敏感性内耳病变的共同机制。此类病理改变若及时治疗或程度较轻者经自行修复，未造成毛细胞损伤，听力恢复可较好；相反，若未及时治疗或病变较重，伴有毛细胞损伤，听力恢复则较差。因此，突发性聋患者发病后早期鼓室灌注糖皮质激素可提高疗效，其机制可能为：鼓室灌注激素可提高内耳激素浓度，有效抑制内耳炎症，促进内耳离子平衡恢复，避免或减少病变进展为不可逆的毛细胞损伤，从而有利于听力恢复。本组发病至灌注的时间间隔平均为27.76±23.28天，发病30天内进行灌注者占75.86%（66／87）。

与轻度听力损失患者相比，听力损失较重的患者更愿于接受鼓室灌注治疗。Cvorovic等［14］观察发现，听力损失程度在80 dB以上的突发性聋患者中仅22%有明显的听力改善，即听力损失程度越重听力恢复效果越差。本组重度以上听力损失者占多数，灌注前平均PTA为84.81±14.60 dB HL，与上述结果一致，这也可能是本组治疗总有效率偏低（34.48%）的主要原因。

本组患者中全聋型占77.01%，平坦型占18.39%，低中频下降型和中高频下降型分别占2.30%。全聋型所占比例最高，而低中频下降型比例最低，主要是因为本组患者是经常规治疗后疗效欠佳的患者，从另一侧面也表明全聋型患者常规治疗疗效较差，而低中频下降型较好，与多中心临床研究结果［8］相符。本组患者中中高频下降型所占比例也不高，可能与中高频听力损失对患者的言语交流影响不大，多数患者不选择进一步灌注治疗有关。本组患者中平坦型所占比例位居第二，可能因为所有频率听力下降后患者主观感觉较明显，即使仅仅轻度的全频听力下降，患者也会感觉非常明显［15］，在常规治疗疗效不佳后，较多患者愿意继续接受鼓室灌注治疗。

早在上世纪70年代和90年代，已有文献报道突发性聋的自愈率高达32%～65%，且多在发病2周内自愈；最近的一项随机、三盲、安慰剂对照、针对中度听力损失的突发性聋的临床研究［16］也发现经安慰剂治疗一周有20%的突聋患者的听力损失完全恢复。因此本组中发病至灌注治疗时间间隔≤15天组的听力恢复效果最好，和其他研究结果［14，17］一样，不排除自愈的可能；但16～30天组和≥31天组自愈的可能性相对较小，前者的总有效率高于后者，主要考虑是治疗的结果；此外，多项研究表明，听力损失程度越轻，自愈的比例越高、恢复程度也越好，而极重度以上的听力损失很少自愈或完全恢复［18，19］，本组资料中全聋型占77.01%，灌注前平均PTA为84.81 d B HL，因此自愈的可能性相对较小，考虑其听力恢复主要是治疗的结果。

突发性聋发病后的听阈曲线不同提示其病理生理机制不同［20］，其听力恢复也存在差异［8］。本组中发病至灌注的时间间隔≤15天的平坦型患者4例，灌注后总有效率100%。平坦型突发性聋的病因可能与血管纹的功能障碍和／或耳蜗供应血管痉挛及组织缺氧有关［20］，早期鼓室灌注糖皮质激素可促进血管纹功能恢复、增加耳蜗血供，减轻组织缺血缺氧，因此听力恢复较好［13］。

本组鼓室置管灌注甲泼尼龙后受损频率PTA改善≥15 dB的共30例，其中1例为低中频听力下降型，其余29例均为全频听力下降型（全聋型或平坦型），此29例患者鼓室置管灌注甲泼尼龙后在0.25、0.5、1 k Hz频率的听阈改善平均值优于2、4和8 k Hz，与以往研究结果［7，10］一致。虽然鼓室灌注糖皮质激素后，耳蜗底回（高频区）到顶回（低频区）激素浓度逐渐降低［21］，但灌注后的听力提高依然是低频区显著优于高频区。因此，鼓室灌注激素和全身应用激素一样，无论发病后的听力曲线类型和听力损失程度轻重［16，22］，总是低频区的听力恢复优于中频区，中频区又优于高频区，其可能的机制包括低频区（顶回）毛细胞损伤的原因、代谢机制及血供等与高频区（底回）存在差异，低频区毛细胞的抗损伤能力和／或损伤后的修复能力较强［14］，皮质激素受体（包括糖皮质激素受体和盐皮质激素受体）在耳蜗底回和顶回的分布存在差异等，尚有待进一步研究证实。

鼓室灌注糖皮质激素尽管可在内耳中获得较全身用药更高的药物浓度，但治疗突聋患者的听力提高也不一定优于常规治疗［23］，故其不能取代常规治疗，原因包括部分患者存在圆窗龛部分或完全阻塞［24］致药物不能渗透进入内耳［25］、局部给药后耳蜗底回和顶回存在较大的浓度梯度、鼓室给药不能抑制超出内耳以外的炎症反应［26］等。目前多数学者主张将鼓室灌注作为常规治疗不满意后的二线治疗或与常规治疗联合应用。从本研究结果看，突发性聋患者发病后尽早鼓室灌注糖皮质激素或与常规治疗联合应用，可获得更好的听力疗效。

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（2014-08-14收稿）

（本文编辑 李翠娥）

Efficacy of lntratympanic Methylprednisolone Perfusion for the Treatment of Sudden Sensorineural Hearing Loss

Dai Yanhong*，Hou Jie，Lu Ling，Yang Xia，Ll Hui，Yang Ye，She Wandong
（*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital，The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing，210008，China）

Objective To investigate the efficacy of intratympanic methylprednisolone perfusion（IMP）for the treatment of sudden sensorineural hearing loss（SSNHL）which failed to be fully responsive to conventional treatment.Methods The hearing outcomes of 87 patients with unilateral SSNHL were retrospectively analyzed.All of the patients received IMP after not fully responsive to conventional treatment of varying periods of time.They were hospitalized in our department between January 2008 and December 2012 and were followed up for at least one year to exclude recurrent hearing loss.Results The effective rate was 66.67%and the mean PTA improvement was（18.53±13.54）dB of the patients with the time interval between onset of symptoms and IMP within 15 days，21.21%and（5.92±15.18）dB of the patients with the interval between 16 and 30 days，4.76%and（3.69±7.00）dB of the patients with the interval more than 30 days respectively.The significant difference in the effective rates were compared among the three groups（χ2＝25.91，P＜0.01）.Regarding to the PTA improvement，the group with interval within 15 days was better than the other two groups（F＝11.182，P＜0.01）.A total of 30 cases acquiredmore than 15 dB hearing gain after IMP.One of them was hearing loss in low frequencies and the other 29 cases were hearing loss at all frequencies.The mean hearing gains of the 29 cases in 0.25 k Hz，0.5 k Hz，1 k Hz，2 k Hz，4 k Hz and 8 k Hz were 35.17±18.15 dB，35.38±15.90 dB，31.28±19.74 dB，21.31±17.34 dB，14.97±16.00 dB and 13.80±16.35 dB，respectively.The mean hearing gains at lower three frequencies（0.25～1 k Hz）were better than those at higher three frequencies（2 k～8 k Hz）（F＝9.494，P＜0.01）.Conclusion Receiving IMP earlier might help to acquire better hearing gain for the patients with SSNHL after not fully responsive to conventional treatments.The hearing gains at the lower frequencies were better than those at the higher frequencies after IMP.

Sudden sensorineural hearing loss（SSNHL）； Intratympanic perfusion； Methylprednisolone；Hearing gain

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.007

时间：2015-3-3 14：39

R764.43+7

A

1006-7299（2015）02-0147-05

△ 国家自然科学基金项目（81271074）、第十批江苏省“六大人才高峰”项目（2013年）、南京市国际联合研究项目（2012sd311038）、南京市医学科技发展项目（YKK13054）、中央高校苗圃项目（021414340101）联合资助

1 南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科（南京 210008）； 2 南京大学医学院

戴艳红，女，江苏人，副主任医师，硕士，在职博士研究生，主要研究方向为耳科学基础与临床。

佘万东（Email：shewandong@163.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1439.013.html