路邓葡萄球菌引起关节感染和糖尿病足溃疡感染2例报道*

曹敬荣，陈 静,2，高世超，王培昌△(.首都医科大学宣武医院检验科，北京 00053；2.江西卫生职业学院，南昌 33020)



·案例分析·

路邓葡萄球菌引起关节感染和糖尿病足溃疡感染2例报道*

曹敬荣1，陈 静1,2，高世超1，王培昌1△
(1.首都医科大学宣武医院检验科，北京 100053；2.江西卫生职业学院，南昌 330201)

路邓葡萄球菌； 关节感染； 溃疡； 16S rRNA; 糖尿病

路邓葡萄球菌作为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)的一种，近年来，因其潜在的多种毒力因子而导致的侵袭性感染报道不断增多，成为CNS中最值得关注的病原体，可引起血流感染、腹膜炎、泌尿道感染、中枢神经系统感染、眼部感染、骨关节感染、皮肤软组织感染等多种疾病[1-7]。由于CNS常被认为是污染菌而未鉴定到种或仅凭菌落及血清凝固酶玻片实验误鉴为金黄色葡萄球菌，导致路邓葡萄球菌的分离率较低[4]。首都医科大学宣武医院2014～2015年收治了2例误诊为金黄色葡萄球菌的路邓葡萄球菌引起的关节感染和足溃疡感染病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料 病例1,患者，男，74岁，因左膝关节置换术后3年，疼痛1年加重伴关节肿胀1月来首都医科大学宣武医院就诊。查体：左膝关节局部肿胀，皮肤无破溃，浮髌试验阳性，过伸、过屈试验阳性，膝关节活动度可。X线检查示左膝关节置换术后。既往有糖尿病史，对克林霉素过敏。入院后查血常规示白细胞10.93×109/L，中性粒细胞81.4%，行关节镜取滑膜送病理检测，结果示外侧膑旁、平台纤维素样渗出物及少许增生纤维组织，间质内散在淋巴、中性粒细胞；内侧膑旁、平台示被覆滑膜细胞轻度增生，散在多量中性粒细胞浸润和纤维素样渗出；关节镜检查抽取关节液送培养结果为金黄色葡萄球菌。根据病理和培养结果患者膝关节置换术后感染诊断明确，拟行假体取出术，术中再次抽取关节液送培养结果为路邓葡萄球菌，根据药敏结果应用万古霉素3周、替考拉宁2周抗感染治疗。患者共住院5周，恢复尚可，可下地活动，伤口无明显渗出，C-反应蛋白(CRP)5.94 mg/L，病情平稳，出院后继续口服莫西沙星1周。

病例2,患者，男，59岁，因足跟部皮裂、溃疡5 d来首都医科大学宣武医院就诊。查体：足跟部红肿，触痛明显，溃疡周围小于2 cm，少量脓性分泌物渗出，足背动脉波动可，未探及深部窦道及骨组织。血常规示白细胞7.91×109/L，中性粒细胞74.2%。行溃疡周边清创并用棉拭子取溃疡底部分泌物标本送培养，结果回报为金黄色葡萄球菌，根据药物敏感试验选用头孢霉素加克林霉素治疗2周。患者代谢稳定、疼痛减轻，细菌培养阴性，溃疡面开始愈合，停用抗生素。

1.2 细菌鉴定与药敏试验 将关节液和溃疡分泌物接种哥伦比亚血平板35 ℃培养24～48 h后，观察菌落特征，进行触酶、凝固酶玻片检测及VITEK 2 COMPACT自动化仪器和16S rRNA分子鉴定。药敏试验用VITEK 2 COMPACT自动化仪器配套的GP67药敏卡。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213。16S rRNA扩增采用细菌通用引物(27F和1492R)，用Genbank中Blast进行序列比对。

2 结 果

关节液和溃疡分泌物经24 h培养后，血平板上可见光滑有光泽菌落，放置48 h后可出现窄β溶血，触酶(+)，凝固酶玻片法(+)。经VITEK 2 COMPACT和16S rRNA分子鉴定最终将之前所分离的2株金黄色葡萄球菌和1株路邓葡萄球菌均确定为路邓葡萄球菌。药敏结果显示除1株菌对青霉素G耐药、β-内酰胺酶阳性外，其余2株菌对青霉素、克林霉素、环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、利福平、苯唑西林、四环素、替加环素和万古霉素均敏感。血平板培养结果见图1，16S rRNA鉴定测序结果见图2。

注：A为培养24 h菌落，B为放置48 h菌落。

图1 路邓葡萄球菌血琼脂平板菌落特征

图2 16S rRNA鉴定路邓葡萄球菌部分测序结果

3 讨 论

路邓葡萄球菌为革兰阳性球菌，培养48 h可出现窄β溶血，其产生的溶血素与金黄色葡萄球菌有较高的同源性，虽属于CNS的一种，但其生物学特性与金黄色葡萄球菌更相似，可产生结合型凝固酶或凝集因子，玻片法凝固酶试验阳性，常被误鉴为金黄色葡萄球菌；另外，许多微生物室只将其鉴定到CNS水平，使得我国路邓葡萄球菌的分离率较低，对其研究相对亦较少[4,7]。对于其鉴定可使用VITEK自动化鉴定仪器、质谱仪或核酸序列分析，鉴定的准确性和敏感性均较高(80%～100%)。本研究中2例感染患者最初使用玻片法凝固酶试验将其鉴定为金黄色葡萄球菌，最终应用16S rRNA基因分析将其确认为路邓葡萄球菌(99%～100%)。因此，常规实验室应重视CNS细菌学检查，优化检测流程，对重要部位及无菌体液标本应将CNS鉴定到种水平，更好地筛选路邓葡萄球菌。

路邓葡萄球菌被认为是引起人工关节感染的最主要病原菌之一，占骨科手术创伤或假体感染的1%～4%[3]，在皮肤软组织感染中约占5%～6%[5]，本研究中2株分离自关节感染的关节液，1株分离自糖尿病足溃疡感染的分泌物。药敏结果显示除糖尿病足溃疡感染分离株对青霉素G耐药外，其余2株菌对所检测抗菌药物均敏感，与多数报道一致[1-2,4]。需注意的是路邓葡萄球菌药敏折点与CNS不同，应根据CLSI标准进行结果判读区分对待，如苯唑西林(MIC)1 μg/mL对于CNS判为耐药而路邓葡萄球菌为敏感。鉴于已有抗生素耐药甚至多重耐药路邓葡萄球菌的报道[7]，临床和实验室均应引起重视，关注其耐药的变化，选用合理抗菌药物进行治疗。

本次2例路邓葡萄球菌引起的感染患者均有糖尿病病史，而我国糖尿病足溃疡合并感染者约70%，感染是糖尿病患者截肢甚至死亡的主要原因。因此在治疗该类患者时除了根据细菌培养结果和药敏试验选用合适抗菌药物进行早期治疗外，强化糖尿病治疗、严格控制血糖水平是促进感染消除达到彻底治愈的重要因素。

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首都临床特色应用研究重点专项(Z141107002514012)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.066

B

1672-9455(2015)22-3448-02

2015-01-25

2015-04-15)

△通讯作者，E-mail：pcw1905@126.com。