腹腔镜与经腹残端宫颈切除术的疗效分析①

贺 捷，唐 洁，田文芳

(湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院妇瘤一科，湖南 长沙 410013)



腹腔镜与经腹残端宫颈切除术的疗效分析①

贺 捷，唐 洁，田文芳

(湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院妇瘤一科，湖南 长沙 410013)

目的：比较子宫次全切除术后再次手术经腹或腹腔镜下行残端宫颈切除术的疗效，寻找更合适的残端宫颈切除方法。方法：回顾分析2013-07～2014-06湖南省肿瘤医院收治的行残端宫颈切除术的40例患者的临床资料，比较经腹与腹腔镜残端宫颈切除术的疗效：40例子宫次全切除术患者均因宫体良性疾患及年轻要求保留宫颈，20例行经腹残端宫颈切除术，其中宫颈上皮内瘤变(CINII～III或CINIII级)11例，宫颈肌瘤4例，盆腔手术(卵巢或输卵管炎症或良性肿瘤)5例；20例行腹腔镜下残端宫颈切除术，其中宫颈上皮内瘤变(CINII～III或CINIII级)10例，宫颈肌瘤6例，盆腔手术(卵巢或输卵管炎症或良性肿瘤)4例。结论：腹腔镜下残端宫颈切除术安全可行，其手术时间与经腹组相比差异无统计学意义，术中出血量、术后肠功能恢复时间均优于经腹手术。

子宫次全切除术；宫颈残端切除术；腹腔镜手术

子宫次全切除术和子宫全切除术均是妇产科较常用、最基本的手术方式。虽然子宫次全切除术与子宫切除术的利弊问题还处于争论阶段，但随着疾病的年轻化及治疗方案的人性化，子宫次全切除术在子宫良性疾病诊治中的应用比例日趋增加,由此引起的宫颈残端病变的发生率也相应增高。宫颈残端切除术是治疗残端宫颈病变的主要方法。本文通过回顾性分析湖南省肿瘤医院2013-07～2014-06共40例残端宫颈病变患者的临床资料，比较腹腔镜宫颈残端切除术与常规开腹宫颈残端切除术的差异，探讨更加合理的宫颈残端切除术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013-07～2014-06湖南省肿瘤医院收治的行残端宫颈切除术的40例患者的临床资料(宫颈残端癌病例未纳入此次讨论)。年龄36～60岁，中位年龄47岁，无统计学差异P>0.05。40例病例中，经术后病理证实，诊断为宫颈上皮内瘤变(CINII～III或CINIII级)21例，宫颈肌瘤9例，卵巢或输卵管炎症或良性肿瘤10例。按照患者接受手术治疗方式的不同，分为腹腔镜手术组和经腹手术组。

1.2 方法

①手术时间：以麻醉成功后，手术刀开始切皮为手术开始，关闭腹腔并缝合皮肤切口为手术结束。术中失血量。③术后肠功能恢复：以肛门开始排气并且肠鸣音达到3次/分为肠功能恢复的标准。④输尿管损伤并发症：所有输尿管损伤包括术中肉眼可见的损伤及术后经过影像学检查证实的损伤。

1.3 统计学方法

采用SPSS软件19.0，用studentt检验对两种手术的手术时间、术中出血量以及术后肠功能恢复时间进行比较，采用χ2检验对输尿管损伤发生率进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例经腹腔镜残端宫颈切除术患者(2例因黏连严重中转开腹，已纳入经腹组)，其中1例术中分离黏连时损伤输尿管(未切断)，经膀胱镜留置输尿管支架(于术后1月经膀胱镜取出支架)，并腹腔镜下3-O可吸收线全层连续缝合；20例经腹残端宫颈切除术患者，其中1例术中分离黏连时损伤输尿管(已切断)，经腹留置输尿管支架(于术后1月经膀胱镜取出支架)，并3-O可吸收线全层连续缝合。见表1。

表1 两组手术情况比较

3 讨论

子宫次全切除术具有操作简单、并发症少、保留宫颈使阴道不缩短、宫颈管分泌黏液有利于术后性生活的维持等优点，加之随着疾病的年轻化及治疗方案的人性化，因此子宫次全切除术在子宫体良性疾病诊治中更易为中青年患者接受。随着子宫次全切除术的广泛开展，残端宫颈病变的发生率在临床上有逐年增加的趋势，本文中所收入的40例患者均属此类。而更为严重的是，由于性行为提早、多性伴现象增加，近年来宫颈癌的发病率逐渐上升，而且明显趋于年轻化；且子宫体切除后，解剖关系失去常态，不同程度增加残端宫颈手术困难。再者，子宫次全切术后最大的弊端是发生宫颈残端癌，子宫次全切除术后2年以上发生的宫颈残端癌为真性癌，术后2年以内诊断的宫颈残端癌，可能术时已经存在隐性癌[1]。因早中期残端宫颈癌的手术范围较残端宫颈良性病变更广泛，难度更高，对手术者的技术要求更甚，难以从手术时间、术中出血量、输尿管损伤的发生及术后肠功能恢复时间上均衡比较两者，故此文未将其纳入讨论范围。传统的经腹宫颈残端切除术创伤较大，寻找一种更合适的宫颈残端切除的手术方法成为临床工作的迫切要求。目前国内报道残端宫颈手术不多，且残端宫颈的术式大多以经腹手术，经腹腔镜手术少见报道。通过我们完成的经腹腔镜组手术，术中虽有中转开腹，但在输尿管损伤发生率方面不高于经腹组，在术中出血量、术后肠功能恢复时间上均优于经腹组(P<0.05)，说明腹腔镜残端宫颈切除手术是可行的。虽然此文所讨论病例中腹腔镜组与经腹手术组在手术时间上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但随着腹腔镜在妇科手术的广泛应用，腹腔镜术者手术技术的不断进步，在不久的将来，腹腔镜下残端宫颈切除术在手术时间上也能明显缩短，同时进一步减少术中出血量和降低手术并发症如输尿管损伤的发生率，继而减轻患者的手术创伤和降低其相应费用。另外，腹腔镜手术视野清晰，黏连分离有时较经腹更容易更彻底，镜下更易于辨认输尿管及组织间隙，我们认为在腹腔镜手术技术更加娴熟和手术组医生配合更加默契后，腹腔镜下输尿管损伤的发生率应该是少于经腹组，希望这一点能在将来病例量大的分析研究中得以佐证。因此，腹腔镜手术的这些优点使得腹腔镜宫颈残端切除创伤更小、术后恢复更快。尤其对于良性病变的患者，手术范围较为局限，更适合以腹腔镜进行手术。

子宫体切除术后盆腔结构发生了变化，首先是宫颈残端与周围组织黏连、瘢痕形成，附件、膀胱及直肠黏附于盆底及宫颈残端，导致盆底形成广泛黏连，封闭盆腔。其次，前次手术的分离、结扎，加上宫颈残端肿瘤的生长，子宫动脉下行支变异及输尿管解剖位置发生改变，增加了再次手术的难度。如何防止宫颈邻近器官如膀胱、直肠及输尿管损伤是该手术的难点，而防止泌尿系统损伤尤其关键，应贯穿整个手术的始终。我们认为，腹腔镜残端宫颈切除术成功的关键在于：①尽量暴露组织间隙，分离黏连、游离脏器：手术者以分离钳小心牵拉黏连处的两侧，弯剪刀锐性剪开，这样可以更好地暴露黏连处的组织间隙，尽量钳夹较多组织，避免撕脱组织。由于腹腔镜下的分、切、凝缺乏手感及其特有的热传导[3]，尽量不钝性分离黏连，慎用电分离，尽可能避免钝性或电分离造成的损伤(如迟发的泌尿系瘘、肠瘘等)；②可用250mL美兰稀释液充盈膀胱中[4]，镜下观察膀胱下缘与宫颈的界限，从而暴露膀胱与宫颈的解剖关系；为了能找到残端宫颈的顶端，顺利打开前后反折腹膜，举起宫颈，暴露宫颈残端，是打开残端宫颈表面腹膜的关键，同时尽量举起宫颈还能更好地暴露膀胱、直肠与宫颈的关系，并将输尿管游离开；③为了推开膀胱、输尿管、肠道，必要时须沿着甚至游离输尿管的走行进行手术；④处理子宫血管下行支时，务必游离并保护好输尿管，预防电损伤(尤其是迟发性的输尿管瘘)；⑤对于黏连严重、估计手术难度大者，术前可行静脉肾盂造影或置入输尿管支架。Qluinlan等报道[5]，术前置入输尿管支架便于术中辨认输尿管，或术中对可疑损伤的患者置入输尿管支架，有利于预防输尿管损伤的发生。

此文讨论的腹腔镜宫颈残端切除术属于再次手术，患者解剖结构的改变使得这一手术的实施对于手术医师有较高的要求，需要术者具有熟练的腹腔镜操作技巧，手术组成员能够默契配合。因此，我们建议当手术医师积累了一定的腹腔镜手术经验后方能开展腹腔镜宫颈残端切除术。另外，在有了一定的腹腔镜下宫颈残端切除术的经验积累后，也为宫颈残端癌的患者提供创伤小、恢复快的手术方式奠定了坚实的基础。

[1]张惜阴.临床妇科肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993，122-123

[2]FordJF，FeinsteinSM.Humanpapillomavirustestingbeforeelectivesupracervicalhysterectomy[J].JLowGenitTractDis，2005，9(4)：230-231

[3]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006，59

[4]谢晔玲，施如霞，刘素芬.腹腔镜下宫颈残端切除9例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2012，13(1)：53-54

[5]QluinlanDJ，TownsendDE，JohnsonGH.Areureteralcathetersingynecologicsurgerybeneficialorhazardous[J].JAm.AssocGynecolLaparosc,1995，3(1)：61-65

Clinical analysis of laparoscopic and abdominal surgery with the removal of the retained cervical stump

HEJie,TANGJie，TIANWen-fang

(Hunan Cancer hospital/ Xiang Ya Medical School of the Affiliated Cancer Hospital of in Central South University, Changsha 410013,China)

Objective: To investigate the indications for and the prevention of the complications of abdominal or laparoscopic removal of the retained cervical stump after previous supracervical hysterectomy. Methods: The clinical data of total 40 patients undergoing the removal of the retained cervical stump, who visited Hunan Tumor Hospital between July 2013 and June 2014, were analyzed, retrospectively (Cases of stump cancer were not included). Results: 40 patients had cervix reserved due to the benign lesions of the uterine body and their young age.20 cases underwent abdominal approach including 11 cervical intraepithelial neoplasia (CINII～III or CINIII), 4 cervical myoma, 5 pelvic disease(inflammation or benign tumor of the oviduct and ovary); while 20 cases underwent laparoscopic approach including 10 cervical intraepithelial neoplasia(CINII～III or CINIII), 6 cervical myoma, 4 pelvic disease (inflammation or benign tumor of the oviduct and ovary). Conclusions: Laparoscopic removal of the retained cervical stump is feasible. The length of operation time is no longer than abdominal surgery. The blood loss，recovery time of bowel function in laparoscopic surgery have a better outcome than abdominal surgery.

supracervical hysterectomy; removal of retained cervical stump; laparoscopic surgery

贺捷(1981～)女，湖南长沙人，本科，主治医师。研究方向：妇科肿瘤。

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1008-0104(2015)03-0108-02

2015-01-20)