心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术治疗房颤的临床疗效

赵 映，刘 苏，刘淑芳

(海南医学院附属医院心脏外科，海口 570000)



·论 著·

心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术治疗房颤的临床疗效

赵 映，刘 苏，刘淑芳

(海南医学院附属医院心脏外科，海口 570000)

目的 探讨心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术(BRFA)治疗心房纤颤(AF)的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析2011年1月至2012年12月在瓣膜置换术同期行BRFA治疗的90例AF患者临床资料，患者在全身麻醉开胸直视体外循环下行瓣膜置换术及BRFA。术后随访患者心脏彩色超声、心电图等指标，分析比较其疗效。结果 患者动脉阻断时间为65～120 min,平均(75.5±24.5)min，体外循环时间为45～200 min，平均(112.5±30.8)min；BRFA时间为13～28 min，平均(21.5±7.5)min。随访结果表明91.11%患者术后3个月维持窦性心律，术后12个月左心房、左心室径线较术前明显减小，左心室射血分数较术前明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；同时房颤持续时间、术前左房径线及左室径线对手术成功有影响。结论 心脏瓣膜置换术同期行BRFA治疗AF安全、简便且效果良好，值得临床推广应用。

心房纤颤； 心脏瓣膜置换术； 双极射频消融术

心房纤颤(AF)是临床上普遍存在的心律失常，据不完全统计，在我国的发病率约为0.80%，但在心脏器质性疾病患者中发病率高达40%～60%[1]。心脏瓣膜病变合并AF若未得到及时治疗，可引发诸如脑梗死、心力衰竭等相关并发症，具有较高的致残、病死率，严重影响患者预后及生活质量。临床实践表明，以迷宫手术为核心的外科手术被认为是治疗AF最有效的方法，但因其创伤较大、操作费时、术后恢复缓慢且并发症多等不能获得医师和患者的需求[2]。近年来，临床上不断涌现各种改良迷宫术式，其中双极射频消融术(BRFA)因创伤较小、操作简单、早期疗效佳等优势越来越受到青睐[3]。本研究回顾性分析2011年1月至2012年12月本院收治的同期行心脏瓣膜置换及BRFA治疗心脏瓣膜病合并AF患者的临床资料，探讨BRFA在心脏瓣膜病合并AF手术治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月至2012年12月本院收治的心脏瓣膜病合并AF患者90例，所有病历根据病史、临床症状及体征、心电图、X线片、胸片、心脏超声等检查确诊，其中男34例，女56例，年龄38～64岁，平均(45.8±3.7)岁；术前AF病程20～120个月，平均(68.5±28.5)个月；心脏超声检查表明双瓣膜病变40例、二尖瓣病变29例、左心房有附壁血栓12例、主动脉瓣病变9例，心功能Ⅰ级28例、Ⅱ级50例、Ⅲ级以上12例。所有患者入院时表现为不同程度的心悸、气促、乏力、剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等刺激征以及伴或不伴意识障碍、大小便失禁等。

1.2 手术方法 所有患者入院后及时完善相关辅助检查做好手术前准备。取平卧位，在体外循环及全身麻醉下实施心脏瓣膜手术。术中行心电图实时监测，术后进入重症监护病房。其中行二尖瓣置换术56例，二尖瓣及主动脉联合置换术28例，二尖瓣成形术6例。术中同期采用AtricureTM双极射频消融钳行BRFA。具体步骤如下：(1)全身麻醉后肝素化前常规放置食道超声，评估瓣膜病变及心功能情况。常规建立体外循环及体外转流后先分离下腔静脉与右下肺静脉组织，并作右肺静脉环状消融线。(2)阻断主动脉后，隔离右肺静脉及左心耳，切断Marshall韧带。(3)消融径线如下：右房切口至上腔，右房切口至下腔，右房切口至肺静脉，右房切口至三尖瓣环，房间隔至三尖瓣环，左肺静脉，右肺静脉，右上肺静脉的左心引流管切口至二尖瓣环，切开左心耳，左心耳至左肺静脉。肺静脉粗大者可单独隔离双侧上、下肺静脉。有左房血栓者应先阻断主动脉，切开左房清除血栓后再行双侧肺静脉及左房隔离。(5)缝合左心耳内口后进行瓣膜置换术。(6)右房隔离：缝合房间隔开放主动脉后，分别做右房切口至下腔静脉及三尖瓣前瓣环的右房壁消融线。(7)完成消融后心脏停搏下进行瓣膜置换术，术后口服可达龙200 mg/d，口服3个月，以维持治疗效果。术后1年内来院常规检查包括标准12导心电图、24 h动态心电图等。如24 h动态心电图检查发现任何大于30 s房颤，则认为房颤复发。

2 结 果

2.1 患者手术时一般情况 行心脏瓣膜置换及BRFA术后动脉阻断时间为65～120 min，平均(75.5±24.5)min，体外循环时间为45～200 min，平均(112.5±30.8)min，BRFA时间为13～28 min，平均(21.5±7.5)min，患者于术后10～18 d[平均(12.5±3.5)d]顺利出院。入院时、术后当天、出院时及术后3个月、术后6个月以及术后12个月均行心电图及心脏超声图检查了解患者恢复情况。本研究90例患者均获得长达1年的随访时间，随访率为100%，随访期间无死亡、Ⅲ度房室传导阻滞及抗凝相关并发症发生。

2.2 患者术后心律恢复情况 由表1可见，行心脏瓣膜置换及BRFA术后患者维持窦性心律比率远远高于术前，患者出现房颤心律比率远远低于术前，术前与术后比较差异有统计学意义(P<0.05)。此外随访结果发现，术后12个月时患者维持窦性心律比率明显高于术后当天及出院时，患者出现房颤心律比率明显低于术后当天及出院时，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 患者手术前后心律恢复情况[n(%)]

注：与入院时比较，aP<0.05；与术后当天及出院时比较，bP<0.05。

表2 手术前后心功能情况比较±s)

注：与术前比较，aP<0.05；与术后3个月比较，bP<0.05。

2.3 手术前后心脏功能情况比较 术后3、6及12个月分别行超声心动图检查提示，患者术后左心房、左心室径线较术前明显减小，左心室射血分数较术前明显增高(P<0.05)，且随着时间推移，呈进行性变化。见表2。

2.4 Logistic回归分析 采用多重Logistic回归分析法考察了年龄、房颤持续时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、术前左房径线、左室径线、射频时间及左室射血分数对手术成功的影响，研究结果显示，房颤持续时间、术前左房径线及左室径线对手术成功有影。见表3。

表3 Logistic回归分析

3 讨 论

心脏射频消融术(CRFB)是近年兴起的微创治疗新技术，具体是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，以达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点。与传统治疗相比，CRFB具有疗效高、创伤小、痛苦小、恢复快、无后遗症等众多优势，已成功应用于房室折返型心动过速(预激综合征)、房室结折返型心动过速、心房扑动(房扑)、房性心动过速(房速)、室性期前收缩(早搏)、室性心动过速(室速)以及心房颤动(房颤)等典型病例中。临床上所应用的射频电极有单双极之分，单极射频有效消融范围小、烧灼时间较长、靶向性差、术中无法评价是否完全透壁且易造成邻近组织损伤，因此逐步被双极射频所代替[4-5]。为此本研究通过回顾性分析行心脏瓣膜置换及BRFA治疗心脏瓣膜病合并AF患者的临床疗效来探讨BRFA在心脏瓣膜病合并AF手术治疗中的应用价值。

本组随访的90例患者均行心脏瓣膜置换及BRFA，心电图及心脏超声图检查表明，91.11%患者术后3个月维持窦性心律，远远高于术前的2.22%，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月行超声心动图检查提示患者术后左心房、左心室径线较术前明显减小，左心室射血分数较术前明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，手术治疗效果良好，与国内外相关文献报道一致。分析原因可能是本试验采用的AtricureTM双极射频消融钳为干性双夹式结构，正、负分置于靶组织两边，有利于能量集中于靶区域，而且其具有智能反馈系统，作用迅速、消融线整齐、边界清晰，可确保产生线性透壁射频消融，并可基本避免产生间接伤害[6-8]。根据临床经验，射频消融术后早期房颤复发原因主要有[9-11]：(1)组织消融失败，(2)手术创伤使局部心肌水肿及炎性反应，从而导致心房组织的不均一性及心房肌不应期暂时缩短，在此期间可通过服用抗心律失常药物(如可达龙、胺碘酮)加以辅助治疗。

本研究还采用多重Logistic回归分析法考察了年龄、房颤持续时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、术前左房径线、左室径线、射频时间及左室射血分数对手术成功的影响，研究结果显示房颤持续时间、术前左房径线及左室径线对手术成功有影响。根据作者经验，在BRFA使用过程中需注意以下几点：(1)消融过程中注意避免钳闭组织重叠造成局部“架空”，导致消融线的断裂；(2)因AF的触发点80%～90%来源于左肺静脉，因此左房及左肺静脉的消融尤其重要，每条消融线可以多次重复进行，以保证充分的透壁损伤；(3)处理邻近房室沟时注意保护冠状血管。

总之，BRFA还在进一步的提高与完善中，但从本研究中可见BRFA作为一项辅助手术，在心脏瓣膜置换术中并未明显延长主动脉阻断时间及体外循环时间下，能恢复窦性心律及心房收缩能力，并能有效改善患者血流动力学，提高患者心功能及生活质量，具有手术创伤小、早期疗效显著，且简易、安全的特点，值得在临床推广应用。

[1]胡守军，沈振亚，余云生，等．心脏瓣膜置换术同期行双极射频消融治疗房颤的临床应用[J]．江苏医药，2012，38(9)：1091-1092．

[2]Canale LS,Colafranceschi AS,Monteiro AJ,et al.Use of bipolar radiofrequency for the treatment of atrial fibrillation during cardiac surgery[J].Arq Bras Cardiol,2011,96(6):456-464.

[3]林小彬，刘健，唐先成，等．心脏瓣膜置换同期射频消融治疗心房颤动的疗效观察[J]．成都医学院学报，2014，9(2)：205-207．

[4]Cappato R,Calkins H,Chen SA,et al.Updated worldwide survey on the methods,efficacy,and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2010,3(1):32-38.

[5]Tekumit H,Uzun K,Cenal AR,et al.Midterm results of left atrial bipolar radiofrequency ablation combined with a mitral valve procedure in persistent atrial fibrillation[J].Cardiovasc J Afr,2010,21(3):137-141.

[6]滕晓，董力，袁宏声，等．心脏瓣膜置换同期双极射频消融术临床分析[J]．四川大学学报:医学版，2011，42(5)：727-729．

[7]李岑，张大国，龚启华，等．心脏瓣膜置换同期行双极射频消融术治疗房颤的疗效及安全性探讨[J]．贵州医药，2013，37(9)：781-784．

[8]Voeller RK,Zierer A,Lall SC,et al.Efficacy of a novel bipolar radiofrequency ablation device on the beating heart for atrial fibrillation ablation:a long-term porcine study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(1):203-208.

[9]梁胜景，林辉，李香伟，等．心脏瓣膜置换同期双极射频消融术治疗心房纤颤的短期疗效观察[J]．中国临床新医学，2011，4(3)：215-217．

[10]姚建民，赵向东，肖志斌，等．直视双极射频消融术治疗心瓣膜病合并慢性心房颤动[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2009，16(4)：315-316．

[11]龚启华，张大国，向道康，等．同期房颤双极射频消融对二尖瓣机械瓣膜置换术疗效的影响[J]．广东医学，2013，34(23)：3611-3613．

Ablation treatment for atrial fibrillation in heart valve replacement surgery

ZHAOYing,LIUSu,LIUShu-fang

(CardiacSurgery,AffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou，Hainan570000,China)

Objective To explore effect and safety of bipolar radiofrequency ablation (BRFA) for atrial fibrillation (AF) in the course of heart valve replacement surgery.Methods Retrospectively ananlyze the clinical data of 90 cases of heumatic heart disease with AF received BRFA for AF in the course of heart valve replacement surgery from January 2011 to December 2012.The efficacy were analyzed and compared by the indicators of cardiac color ultrasound,eletrocardiogram(ECG) and others.Results The artery occlusion time was 65-120(75.5±24.5) min,cardiopulmonary bypass time was 45-200(112.5±30.8)min,BRFA time was 13-28(21.5±7.5)min.The results of follow-up showed after operation 3 months,91.11% AF patients maintained sinus rhythm,and postoperative left atrium,left ventricular diameter was significantly decreased,left ventricular ejection fraction was significantly higher than preoperation(P<0.05).There were some factors such as the duration of AF,preoperative left atrial diameter and left ventricular diameter,which affected the operation success.Conclusion The treatment of bipolar radiofrequency ablation (BRFA)for atrial fibrillation(AF)in the course of heart valve replacement surgery could receive a satisfactory outcome with few complications,safe and reliable and it is worthy to be popularized.

atrial fibrillation; heart valve replacement; bipolar radiofrequency ablation

赵映，男，硕士，主治医师，主要从事心胸外科相关研究工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.015

A

1672-9455(2015)04-0471-02

2014-06-09

2014-09-16)