类风湿关节炎伴马尔尼菲青霉菌败血症1例

何 柳，杨继勇，王 蕊，沈定霞△

(1.解放军总医院微生物科，北京 100853；2.解放军第三一六医院检验科，北京 100093)



·案例分析·

类风湿关节炎伴马尔尼菲青霉菌败血症1例

何 柳1,2，杨继勇1，王 蕊1，沈定霞1△

(1.解放军总医院微生物科，北京 100853；2.解放军第三一六医院检验科，北京 100093)

马尔尼菲青霉菌； 类风湿关节炎； 双相型真菌

马尔尼菲青霉菌(PM)是一种条件致病性真菌，由其所致的感染多见于艾滋病患者或免疫功能受抑制者。本文报道1例类风湿关节炎患者长期使用激素后全身感染PM的诊治经过及病原菌特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者女性，48岁，苗族。关节疼痛1年，加重伴全身肌肉疼痛及发热1个月。患者于2013年3月自觉关节疼痛就诊于湘雅医院，诊断为类风湿关节炎，给予激素(具体剂量不详)等治疗后症状缓解。2014年3月初自觉关节疼痛加重，并出现全身肌肉疼痛、乏力，伴无规律发热，体温最高至39.8 ℃，发热时不伴寒战，无咳嗽、咳痰，就诊于贵阳某医院，诊断为类风湿关节炎，继发性皮肌炎不明确，给予甲泼尼龙32 mg/d、硫酸羟氯喹0.1 mg/d、来氟米特20 mg/d、吲哚美辛栓剂等治疗，关节疼痛明显好转，肌肉疼痛及发热无改善，于2014年4月29日来解放军总医院就诊并被收入院治疗。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 体温38 ℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压90/60 mm Hg，全身多处关节肿胀，双手雷诺现象，皮温低，指腹变薄，冻疮样皮疹，双下肢皮肤紧硬，不易捏起，全身红色皮疹，压之不褪色，无皮下出血。

1.2.2 实验室检查 C反应蛋白13.7 mg/dL，白细胞计数2.3×109/L，中性粒细胞0.939，红细胞计数3.07×1012/L，血红蛋白91 g/L，红细胞沉降率82 mm/h，降钙素原1.05 ng/mL，血浆1，3-β-D-葡聚糖浓度为244.4 pg/mL，血清清蛋白21.1 g/L。HIV抗体阴性，抗核抗体、抗可溶性抗原(ENA)抗体、类风湿三项(抗环瓜氨酸抗体、核周因子、角蛋白抗体)均阴性。

1.2.3 细菌培养 分别于2014年4月30日和2014年5月1、2、8、9、17日进行血培养共6次，同时注入需氧和厌氧培养瓶，在法国生物梅里埃Bact/Alert 3D血培养仪中培养，6次血培养均为阳性，病原菌只在需氧瓶生长，在厌氧瓶内不生长。第1次仪器阳性报警时间为128 h。2014年5月22日和6月5日再进行血培养2次，注入需氧瓶中，培养结果为阴性。

1.2.4 诊疗方法 入院后患者间断高热，最高体温达40 ℃。抗真菌治疗方案如下：2014年5月9日开始用醋酸卡泊芬净70 mg/24 h，2014年5月10日改用伏立康唑400 mg/24 h，2014年5月11日静脉给予伏立康唑200 mg/12 h，抗真菌药物应用2 d后患者体温开始明显下降，2014年6月2日患者体温恢复正常，真菌感染基本控制，病情稳定。复查氨基转移酶、降钙素原均正常，C反应蛋白、红细胞沉降率较治疗前下降，血培养结果为阴性。患者带药出院，嘱规律服药，定期复查。

2 病原菌特征

仪器阳性报警后直接抽取需氧瓶里的培养液涂片，革兰染色后在显微镜下见到大量真菌孢子及菌丝，并立即作为危急值向临床报告，同时接种沙氏平板置于25 ℃培养，接种血平板和中国蓝平板置于37 ℃培养。血平板和中国蓝平板上可见真菌菌落，但未见细菌生长。

2.1 血培养瓶中病原菌特征 直接抽取阳性报警血培养瓶中的培养液制片，显微镜下可见少量的芽生孢子；血培养瓶在室温放置3 d后取培养液制片，镜下以大量无色透明的菌丝为主，见图1、2。

图1 直接抽取阳性报警血培养瓶中的培养液制片

图2 血培养瓶在室温放置3 d后取培养液制片

2.2 病原菌在25 ℃培养的菌落及镜下特征 该病原菌在25 ℃沙氏平板上生长呈丝状真菌相，孵育2～3 d 长出灰白色绒毛状的菌落，5～7 d菌落变为浅黄色绒状，菌落周围出现酒红色色素，培养时间越长，色素越深，并弥散到培养基中，见图3。用胶带法取菌落并以乳酸酚棉蓝染色后直接压片置高倍镜下观察，可见大量帚状枝，双轮生，少数单轮生，分生孢子梗光滑，梗基上有3～6个瓶梗，分生孢子卵圆形或圆形,有明显的孢子间连体，见图4。

2.3 病原菌在37 ℃培养的菌落及镜下特征 该病原菌在沙氏平板上37 ℃培养，生长较25 ℃培养缓慢，孵育3～4 d可见灰白色、表面光滑、边缘整齐的乳酪样酵母相菌落，菌体底部有酒红色色素产生，随着培养时间延长菌落增大，菌落扁平、表面光滑、有脑回状皱折，见图5。革兰染色后可见圆形或卵圆形的酵母样菌体及菌丝，见图6。有些菌体处在增殖活跃期，可见菌体变长，两端钝圆略弯曲呈腊肠样，少数可见有隔。

图3 沙氏培养基上经25 ℃培养72 h的菌落

图4 乳酸酚棉蓝染色的帚状枝(×40)

图5 沙氏培养基上经37 ℃培养72 h的菌落

图6 革兰染色的真菌孢子

3 讨 论

PM是1956年Capponi等[1]从越南竹鼠肝脏中首次分离出的深部致病性真菌，可引起人类局限性或播散性深部真菌病。PM感染临床表现包括发热，体质量减轻，贫血，脸部、躯干和四肢可出现粉刺样皮肤丘疹，皮下多发结节或脓肿等。本病例中的患者为西南地区的少数民族，因患类风湿关节炎长时间使用激素治疗而导致免疫力低下，又因长期食用竹鼠，具有受PM感染的病史基础。多次血培养均培养出PM，病原学诊断明确，危急值报告及时，经积极、有效的抗真菌治疗后病情得到控制。对于长时间使用激素治疗或无法解释的多系统损害的结缔组织疾病，又有南方PM流行区生活史的人群，临床医生应警惕PM感染[2]。由于临床表现缺乏特异性，为了及时诊断和有效治疗，病原学诊断非常重要。真菌培养是确定PM感染最可靠的方法。对于PM感染的病例，过去均以伊曲康唑、两性霉素B冶疗为主[3]，氟康唑治疗无效。而新一代抗真菌药物如伏立康唑、棘白菌素类等已证实对PM有显著效果，尤其适用于免疫功能严重受损的患者。为防止感染复发，血培养阴性不能作为停药的依据，尚需坚持使用抗真菌药物3个月以上[4]。

PM引起的感染在我国并不少见，文献资料显示，在HIV阴性且感染PM的患者中，大部分具有导致免疫功能低下的因素，如接受了细胞毒性药物治疗或使用免疫功能抑制剂。本例患者接受激素治疗时间长达1年，继而发生了PM感染。

实验室在鉴定PM时，除了要了解PM的培养和形态学特征外，还应注意：(1)属间鉴别。25 ℃沙氏培养基上产生酒红色色素并弥散至整个培养基中，可与其他双相型真菌相区别。(2)属内鉴定。PM的双相性可与青霉菌属的其他菌种鉴别[5]。PM是青霉菌属中唯一的双相型真菌，具有相转变的特性，将丝状真菌相的PM菌落接种于沙氏培养基，置37 ℃培养环境中2～3 d，可见长出的菌落呈酵母菌相；反之，将酵母菌相的PM菌落接种于沙氏培养基，置25 ℃培养环境2～3 d，可见长出的菌落为丝状真菌相。本例患者的病原菌从37 ℃培养箱中取出时表现为真菌孢子，而在室温下(大约25 ℃)放置3 d后则表现以菌丝为主。(3)生物安全。怀疑为PM时，不要做玻片培养，以免引起实验室及相关技术人员的感染。

[1]Capponi M,Segretain G,Sureau P.Penicillosis from Rhizomys sinensis[J].Bull Soc Pathol Exot Filiales,1956,49(3):418-421.

[2]苏小芬,张挪富,刘春丽,等.免疫健全者播散性马尔尼菲青霉菌病一例及文献复习[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(3):244-248.

[3]韦秋慧.分析马尔尼菲青霉的研究现状[J].中国卫生产业,2013,10(26):40-42.

[4]陈丽金,娄艳,傅卫军,等.伏立康唑治疗1例播散性马尔尼菲青霉菌病[J].中国医院药学杂志,2014,34(10)：837-839.

[5]陈东科，孙长贵．实用临床微生物学检验与图谱[M]．北京：人民卫生出版社，2011：606-607.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.069

C

1672-9455(2015)06-0875-02

2014-10-05

2014-11-22)

△通讯作者，E-mail：shendx301@sina.com。