1例肠系膜上动脉压迫综合征患者经PEG/J管行家庭营养的护理

1例肠系膜上动脉压迫综合征患者经PEG/J管行家庭营养的护理

李培, 沈如婷, 刘思彤, 黄迎春, 王新颖, 彭南海

(南京军区南京总医院 普外科45区, 江苏 南京, 210002)

关键词:肠系膜上动脉压迫综合征; PEG/J; 家庭肠内营养; 护理

正常人肠系膜上动脉与腹主动脉之间的平均角度为38～56°[1]，其间由脂肪组织填充。肠系膜上动脉压迫综合征属良性十二指肠淤滞症[2-3]，是指由于先天或后天性致病因素引起此夹角过小，而最终导致肠系膜上动脉将十二指肠水平段和上升段压迫于腰椎体或腹主动上而造成肠腔狭窄或梗阻[4]。本病临床较少见，发病率为0.013%～0.3%[5]。本科收治1例青少年肠系膜上动脉压迫综合征患者，住院期间，行经皮内镜下胃/空肠造口术(PEG/J)，出院后，在营养支持小组的随访和指导下，行7月余家庭肠内营养(HEN)，体重增加17.1kg，夹角恢复正常，梗阻解除，过渡至经口进食，现将家庭营养护理报告如下。

1临床资料

患者，男，14岁，2013年11月无诱因下反复出现进食后恶心、腹痛、呕吐，并逐渐加重，当地医院消化道钡餐、电子胃镜提示：十二指肠淤滞症，慢性浅表性胃炎。查腹部CT血管造影提示：肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为14°。经保守治疗无效，于2014年5月19日收入本科。入院时身高178.5 cm, 体质量42.9 kg, BMI 13.5，入院后给予禁食、补液治疗，2014年5月21日行PEG/J微创手术，术后患者经空肠造口管行肠内营养耐受良好，在营养支持小组专科护士的指导下，其家属掌握了相关知识和技能。于2014年5月29日出院行家庭肠内营养，出院时体质量43.9 kg, BMI 13.9 kg/m2。出院后，患者PEG/J管口出现了皮肤感染、湿疹、肉芽生长并发症，心理上出现了对肠内营养的抵触和焦虑，经营养支持小组处理后好转。通过7月余的家庭营养治疗，上消化道钡餐提示十二指肠无压迫，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角无明显狭窄，2014年11月14日逐渐过渡至经口进食，2015年1月19日拔除PEG/J导管。家庭营养结束时患者身高180 cm, 体质量61 kg, BMI 18.8 kg/m2。

2护理

2.1家庭营养前准备

2.1.1健康宣教：患者出院前3 d, 专科护士对家属和患者进行培训，首先示范肠内营养输注、PEG/J导管换药、消化液回输。告诉家属肠内营养、PEG/J导管常见并发症及相关处理方法。重点讲解PEG/J导管的日常维护，包括正确辨别胃造口管(G管)、空肠造口管(J管)，并做好醒目的标示，要求家属拍照，防止出现输注途径错误。PEG/J管流量夹不要反复夹闭，如需夹闭，靠近皮肤远端并经常更换位置，以防导管断裂无法修补。

2.1.2发放名片：将营养支持小组成员的联系方式及微信号做成名片发放给病人，要求小组成员手机24h保持通畅，嘱患者有问题随时联系。

2.1.3登记资料：登记一般信息和血液化验的相关营养指标，并留取患者详细家庭住址及联系电话。

2.1.4营养监测：出院前1d，营养支持小组护士为患者监测间接能量测定和人体组成分析。每日输注营养液总量是依据间接能量测定结果来给予[6]，人体组成分析用于评价患者营养治疗的效果。

2.2家庭营养期间并发症的护理

2.2.1PEG/J管口皮肤感染：局部皮肤感染是PEG/J较常见的并发症,表现为术后局部伤口红肿、分泌物增多,局部压痛,可伴有轻至中度发热[7]。患者出院5d后打电话给家庭营养专科护士，告知导管口有大量腥臭味、脓性分泌物流出，管口皮肤发红，并拍照通过微信上传。护理人员上门指导家属消毒后，将银离子敷料剪成长条状，填塞于导管口以起到抑炎引流的目的[8]，注意无菌操作。嘱咐患者家属密切观察导管口敷料，如浸湿，及时消毒换药，保持管口清洁干燥[9]。要求家属每次换药时拍照微信上传，便于及时观察和处理。6d后，伤口周围皮肤干燥，无发红，无分泌物渗出，恢复正常。

2.2.2PEG/J管口皮肤湿疹：患者进行家庭营养30d时，PEG/J管口皮肤出现发红，瘙痒，无分泌物，直径约4 cm, 诊断为皮肤湿疹，医生给予糠酸莫米松软膏外涂，糠酸莫米松软膏是一种新型的皮质类固醇外用制剂，起效快，止痒效果好，治疗皮炎湿疹效果显著[10]，患者2d后皮肤恢复正常,瘙痒消失，未发生不良反应。

2.2.3PEG/J管口肉芽生长：患者家属在家庭营养第53天发现导管口出现一红色突出物，伴有出血。查看照片后，告知家属这是肉芽组织，特点是血流丰富，易出血，是常见的并发症，可以使用云南白药粉撒于肉芽上进行止血[11]。次日，上门为患者处理肉芽，先使用无菌剪刀剪除肉芽，再将硝酸银棒烧灼止血[12]。处理2次后，肉芽组织完全消除，未复发。

2.2.4焦虑：家庭营养3周后，患者开始拒绝输注肠内营养，要求拔除PEG/J导管。沟通后，了解到与患者无法经口饮食、上学、正常活动，体重仅长1.1 kg, 失去信心有关。首先进行心理疏导，将同样疾病患者行HEN成功案例分享给他，让他知道自己属于重度营养不良，营养支持是一个慢性过程，只有配合治疗，才有机会恢复正常饮食、运动等。其次患者处于生长发育期，消耗比较高，我们及时给患者进行间接能量测定检查[13]。结果显示静息能量消耗比之前增加400 kcal, 汇报临床营养医师后，及时增加肠内营养量。最后，护理人员与家属沟通，希望能够请家教来辅导患者学习，并邀请患者老师、同学来探望。一可以转移患者的注意力，二可以给孩子精神上的满足。经过这些方法的实施，患者焦虑症状消失，能够积极配合治疗, 2个月后体重增加了8.6 kg。

2.3营养支持小组规范化随访

营养支持小组护士于患者出院后第1天进行第1次上门随访，了解到患者能够正确输注肠内营养和正确推注药物，未出现肠内营养、PEG/J导管并发症，耐受良好。2周后进行第2次上门随访，肠内营养顺利实施，无不适。分别于出院后1个月、3个月、6个月上门随访患者体重增加情况、肠内营养及导管相关护理情况[14]。并建议患者按时来院复查，进行营养监测(包括间接能量测定、体质分析)、抽血检查(血液常规、肝肾功能、电解质水平、营养相关指标)、影像学检查。患者家庭营养期间，护士上门随访8次，患者家属电话询问7次，微信联系8次，来院复查5次。根据患者间接能量测定(REE)和血管造影的结果，患者出院时禁食、禁水，给予完全肠内营养瑞素2 000 kcal, 3周后，因间接能量测定结果增加，肠内营养制剂热量调整为2 500 kcal, 并可少量饮水、果汁、牛奶，2个月后，还可逐渐进食半流食物，如稀饭、烂面条，随访3个月至6个月期间，不断增加经口进食量，减少管饲肠内营养量至500 kcal, 并余6个月半时拔除PEG/J管，完全恢复普通饮食。每次调整肠内营养和膳食处方后均要求家属密切观察有无恶心、呕吐等症状[15-16], 患者处方调整过程中未出现不适。

3结果

3.1人体成分分析的变化

在营养支持小组成员指导下，患者所有并发症均有效解决，家庭营养结束时体质量增加了17.1kg，HEN结束时较HEN开始时人体成分分析各项指标(BMI=身体质量指数,BCM=身体总细胞量,BMC=身体总矿物质量,AC=上臂围,AMC=上臂肌围,ICW=细胞内水分含量,ECW=细胞外水分含量)有明显增加(P<0.05)，见表1。

表1　人体成分分析的变化

与开始HEN比较，*P<0.05。

3.2血液中营养指标变化

HEN结束时较HEN开始时血液中营养指标有较大改善(P<0.05)，见表2，CT检查十二指肠无压迫，成功过渡至正常经口进食，后随访3个月未出现腹胀、恶心、呕吐等梗阻症状。

表2　血液中营养指标变化

与开始HEN比较，*P<0.05。

4小结

肠系膜上动脉压迫综合征少见，通过HEN，本例患者人体成分分析结果、血液中营养指标均有明显改善，最终过渡至正常进食。在此期间，营养支持小组有效地解决了患者发生的生理、心理上的并发症，是保障HEN顺利实施不可或缺的一环。

通过这例患者的延续性护理服务，可以看出PEG/J导管虽然有诸多优点，但在使用过程中，仍然会出现并发症[17-18], 处理不好，将影响HEN的实施。这个患者出现了管口感染、肉芽、湿疹问题，在专科护士指导下有效解决。既肯定了专职化护理模式，也体现了专科护士的价值。

患者出现心理问题，提醒护理人员要更加关注HEN患者的心理状况，尤其是对于一些长期不能经口饮食的患者，出院和随访时要不断给予患者心理疏导，以提高治疗的依从性。

患者出现问题时及时使用微信上传照片，可以帮助我们判断、处理问题，接下来准备进一步发挥微信的作用，建立微信平台，将临床营养治疗、护理技术制拍成图片、视频的形式上传，更好地指导患者HEN。

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通信作者:黄迎春, E-mail: ptwk_hyc@sina.com

收稿日期:2015-04-10

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)20-186-03

DOI:10.7619/jcmp.201520069