连续性静—静脉血液透析滤过治疗慢性心力衰竭合并肾功能衰竭的疗效及对心功能的影响

吴智慧，唐小铁，王艳娥，李力



论著·临床

连续性静—静脉血液透析滤过治疗慢性心力衰竭合并肾功能衰竭的疗效及对心功能的影响

吴智慧，唐小铁，王艳娥，李力

血液透析，连续性静—静脉滤过；心力衰竭，慢性；肾功能衰竭；心功能

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.009

慢性心力衰竭的并发症较多，其中最为常见的一种并发症为肾功能衰竭，特别是重症心力衰竭患者更易并发肾功能损伤。相关研究显示[1]，慢性心力衰竭患者并发肾功能不全者的临床发病率高达45.0%。常规抗心力衰竭治疗措施对重症心力衰竭的临床效果非常不理想，而患者一旦并发肾功能衰竭，其病死率明显增加。近年来，连续性血液净化(CBP)技术的应用范围已经逐渐从肾脏替代领域扩展至危重症疾病，特别是多器官功能障碍综合征(MODS)的救治[2]。慢性心力衰竭患者由于心脏射血减少，或者由于长时间口服利尿剂，导致肾灌注量明显减少，肾脏长时间缺血出现慢性肾功能不全，二者并发则使得患者预后情况变得极差。除了有共同的基础性疾病，可使得心脏及肾脏结构及功能发生改变，心力衰竭血流动力学异常表现即心排血量减少而引起的低灌注状态使得肾血流量减少及体循环淤血与肾脏淤血均会导致肾功能衰退，从而出现少尿、蛋白尿、血肌酐以及尿素氮水平上升[3]。本研究主要采用连续性静—静脉血液透析滤过治疗慢性心力衰竭合并肾功能衰竭，获得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年11月—2014年10月我院诊治慢性心力衰竭合并肾功能衰竭患者80例，均符合Framingham诊断标准[4]，按随机数字表法分为对照组(n=37)与观察组(n=43)。对照组：男22例，女15例；年龄44～75(59.3±9.0)岁；透析年限1～7(3.5±0.8)年；NYHAII、III、IV级患者数分别为12例、17例、8例；并发症：冠心病10例、风湿性心脏病12例、高血压20例、糖尿病14例。观察组：男26例，女17例；年龄43～76(61.4±9.8)岁；透析年限1～8年(3.9±1.1)年；NYHAII、III、IV级患者数分别为14例、19例、10例；并发症：冠心病12例、风湿性心脏病14例、高血压22例、糖尿病18例。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准[5]入选标准：(1)肌酐清除率20～60ml/min，左心室射血分数(LVEF)<45%；(2)不具有难以控制的高血压以及急性脑血管疾病；(3)不合并其他系统的严重疾病；(4)自愿签署知情同意书者。排除标准：(1)排除急性心力衰竭引起的急性肾损伤；(2)排除由于心脏介入手术造成的造影剂肾病；(3)排除精神疾病、恶性肿瘤等。

1.3 治疗方法 (1)对照组：采用常规透析方法治疗，使用日本尼普洛150G透析仪，对每位患者进行血液透析，每周3次，每次透析时间均为4h，血流速度250～300ml/min，超滤量2.5～3.0L/次。(2)观察组：给予连续性静—静脉血液透析滤过，于患者床旁治疗72～120h，血流量120～150ml/min，置换液流速800～1 200ml/h，透析液流量700～1 000ml/h，净超滤量根据患者容量负荷情况进行调整，控制在500～3 500ml/d。抗凝方式：13例患者因有明显出血倾向采用小剂量低分子肝素联合生理盐水冲洗法抗凝，首剂1 500～2 000U，追加500～750U/h，每6～12h用生理盐水200ml冲洗1次，冲洗至血滤器无凝血或仅数条纤维凝血及静脉回路压力监测器澄清为止。其余患者采用低分子肝素抗凝法，首剂2 000～3 000U，追加750～1 500U/h。治疗中均每26h测定1次凝血时间(试管法)，以较治疗前延长1．5倍为抗凝目标，根据结果随时调整肝素追加剂量。

2 结 果

2.1RR、HR、MAP、APACHEII评分及Boston积分比较 2组治疗前RR、HR、MAP、APACHEII评分及Boston积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后上述指标均降低(P<0.05)，而观察组HR、APACHEII评分及Boston积分降低更明显(t=3.229、4.449、3.886，P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后RR、HR、MAP、APACHEII评分及Boston积分变化情况比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

表2 2组治疗前后血气分析及血生化指标水平变化情况比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.3 2组治疗前后超声心功能指标对比 2组治疗前后心功能检查指标(SV、CO及LVEF)均显著改善，差异均具有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，且2组治疗后SV、LVEF差异也均具有统计学意义(t=3.209、5.169，P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后超声心功能指标水平 变化情况比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

3 讨 论

治疗慢性心力衰竭的药物很多，如血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等，上述药物的长期使用会进一步加剧肾脏的受损程度[6]。此外，心力衰竭患者由于并发感染、心律失常等方面的因素则可导致心搏出量显著减小，有效循环血量降低，从而造成机体循环系统的高凝状态，可使肾小球内毛细血管微血栓的形成、系膜基质增加，肾脏功能的损伤程度大大加剧。而对于很多重症心力衰竭患者而言，往往伴随血流动力学不稳定、严重的酸碱以及水电解质平衡状态紊乱，严重者还会并发多脏器衰竭，常规治疗方法为强心、利尿以及扩血管治疗等，但是这些治疗方式效果不太理想。连续性静—静脉血液透析滤过可缓慢、连续以及等渗地将机体中的水分与溶质给予清除，纠正过高的容量负荷，逐渐降低了左心室充盈压，使得左室舒张末期的容量降低，LVEF增加，心功能改善。此外，水分的清除可使得肾间质水肿得以缓解，肾功能得以改善，且可恢复肾脏对利尿剂的反应[7～9]。

随着人口老龄化程度的不断加剧，高血压及糖尿病多种疾病共同参与，动脉硬化的临床发病率逐年上升，使得维持性血液透析患者中多数并发急慢性心功能不全，从而为了维持心脏的较“干“状态而进行了长时间的以及很大程度的利尿，心功能稳定的同时由于肾脏灌注量降低、缺血性肾病的发生及ACEI及ARB类药物的不合理使用，从而使得肾功能损伤在短时间内加剧，长时间的心肾之间的互相影响，成为难治性心力衰竭[10，11]。顽固性心力衰竭患者病情危重，传统利尿方法以及限制液体摄入量等方法很难使患者病情得以缓解[12]。常规血液透析对患者的心血管稳定性的影响非常大，心力衰竭患者特别是老年患者由于并发动脉硬化及糖尿病等多种疾病，血管的再充盈程度较低，而超滤的速度过快。心脏自身的舒张功能障碍及心律失常的发生，使得低血压在透析过程中出现的频率较高，甚至还会出现心跳骤停等严重的并发症。将透析程序调整为序贯式超滤透析之后虽然能够降低低血压的发生率，然而由于单纯超滤时没有透析液与血液的弥散交换[13～15]，因此毒素清除非常有限。连续性静—静脉血液透析滤过是缓慢、持续地清除体内溶质和过多的水分的一种治疗手段，其对渗透压的影响小，有较好的血流动力学稳定性，能安全和有效地纠正液体平衡，改善患者的预后。治疗的具体机制为：连续性静—静脉血液透析滤过最大限度地模拟肾脏对水及溶质的清除模式，能持续、缓慢、等渗地清除机体内的水分和溶质，因此能减轻患者心脏的前后负荷，降低左心室舒张末期容量，增加左室射血分数，改善心功能； 同时连续性静—静脉血液透析滤过通过减轻肾间质水肿，增加肾血流量，恢复肾小管对利尿剂的反应，改善肾功能，并能纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，稳定内环境，使心力衰竭得到纠正；此外连续性静—静脉血液透析滤过通过清除肺间质水分，减轻肺水肿， 改善肺泡氧合功能促进呼吸功能的恢复[16，17]。本结果还提示，连续性静—静脉血液透析滤过治疗在改善心功能方面的效果显著优于常规透析治疗方法。

本研究发现，观察组43例患者，均存在不同程度的低钠血症等电解质紊乱情况，治疗后，电解质紊乱如高钾血症、低钠血症等逐步得到纠正，血清尿素氮、肌酐、尿酸及血氨持续、稳定下降，治疗72h后均显著降低，很快恢复内环境稳定。本结果还显示，连续性静—静脉血液透析滤过治疗可安全地用于各种高血压和低血压患者，并能在治疗过程中保持患者血流动力学的稳定。其原因为连续性静—静脉血液透析滤过有利于维持酸碱平衡， 纠正酸中毒，恢复机体对血管活性药物的敏感性，改善内环境， 并使血管紧张素、去甲肾上腺素和醛固酮水平上升， 恢复对利尿剂的治疗反应，从而纠正血流动力学异常。连续性静—静脉血液透析滤过另一特点是处理液体负荷的能力强，为临床医师治疗过程中提供了较大的液体空间，使得营养支持等治疗措施更容易进行，同时又不会导致患者的液体负荷过重，加重心功能不全。

综上所述，连续性静—静脉血液透析滤过治疗慢性心力衰竭合并肾功能衰竭的疗效显著，可有效改善心功能，应在临床上加以推广、应用。

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Effect of continuous veno-venous hemodiafiltration in treatment of chronic heart failure with renal failure and its impact on cardiac function

WUZhihui*,TANGXiaotie,WANGYan’e,LILi.

*DepartmentofNephrology,WuhanPurenHospital,HubeiProvince,Wuhan430081,China

Hemodialysis,continuous veno-venous hemofiltration;Heart failure,chronic;Renal failure;Cardiac function

430081 湖北省武汉市普仁医院肾内科(吴智慧、唐小铁、王艳娥)， 病理科(李力)

2014-12-08)