脑出血合并肺部感染患者血清降钙素原、和肽素水平变化及其临床意义＊

杨永凯，张 帆，薛少华，刘 盾，周晓辉，何祥中，高 伟

（福建医科大学附属福州市第一医院神经外科，福州350009）

急性脑出血是一种致死率和致残率较高的常见病，合并肺部感染使脑出血患者的预后更差。田宝国等[1]研究显示脑卒中合并肺部感染患者30d后的病死率为27%，远高于未合并感染者的4%，因此，有必要寻找与脑出血合并肺部感染有密切联系的血液生化指标，以便早期诊断及判断预后。降钙素原（PCT）可用于判断细菌性感染严重程度，在严重细菌感染早期（2～3h后）即可升高，具有早期诊断价值。而和肽素与脑出血合并肺部感染的关系尚不清楚，故本研究通过联合检测脑出血合并肺部感染患者发病后不同时间点的血清PCT及和肽素水平，探讨其水平变化在脑出血合并肺部感染患者中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院神经外科2013年1月至2014年6月期间因急性脑出血住院患者，选择格拉斯哥昏迷评分（GCS）在3～8分之间的重型患者76例。分为脑出血组患者42例，其中，男23例，女19例，年龄（56±6）岁；脑出血合并肺部感染组患者34例，其中，男18例，女16例，年龄（58±4）岁。两组患者经头颅CT平扫检查诊断为急性脑出血，排除合并心衰竭、心肌炎、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤及其他系统感染等病史，同时排除接受手术或神经介入治疗的病例。脑出血合并的肺部感染为入院前已开始或入院时已处于潜伏期，故合并肺部感染的诊断按中华医学会呼吸病学分会制定的2006年版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的标准进行。同时收集健康体检者30例作为对照组，其中，男16例，女14例，年龄（57±8）岁。各组患者年龄、性别构成等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 3组受检者不同时间点PCT水平比较（±s，μg／L）

表1 3组受检者不同时间点PCT水平比较（±s，μg／L）

-：表示未检测；＊：P＜0.05，与健康对照组比较；△：P＜0.05，与脑出血组比较。

PCT组别 n 6h 24h 7d 14d健康对照组30 0.11±0.26 - - -脑出血组 42 0.14±0.57 0.12±0.44 0.09±0.37 0.11±0.42脑出血合并感染组 34 24.47±7.86＊△ 37.86±6.14＊△ 10.28±8.72＊△ 2.87±1.14＊△

表2 3组受检者不同时间点和肽素水平比较（±s，pmol／L）

表2 3组受检者不同时间点和肽素水平比较（±s，pmol／L）

-：表示未检测；＊：P＜0.05，与健康对照组比较；△：P＜0.05，与脑出血组比较。

和肽素组别 n 6h 24h 7d 14d健康对照组30 3.77±1.14 - - -脑出血组 42 8.25±2.76＊ 10.76±1.94＊ 5.31±2.07＊ 4.07±1.54脑出血合并感染组 34 14.80±3.45＊△ 18.37±4.28＊△ 9.92±3.52＊△ 7.47±2.48＊△

1.2 观察指标 测定脑出血患者发病后6、24h及7、14d血清PCT、和肽素水平。

1.3 标本采集与检测 患者于发病后6、24h及7、14d采集空腹静脉血3mL，对照组于体检当日清晨采集。离心分离后留取血清待测。血清和肽素水平按ELISA方法检测，试剂盒由美国R D公司提供；血清PCT水平检测采用免疫荧光法，采用法国生物梅里埃公司VIDAS全自动分析仪和配套试剂进行定量检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行处理和分析，计量资料用±s表示，组间分析采用LSD-t检验，α＝0.05（双侧）为检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。评价诊断指标对脑出血合并肺部感染诊断的价值时，应用SPSS建立ROC曲线并计算曲线下面积，2个指标联合诊断时先对2个指标进行Logistic回归分析，得出产生含各个体预测概率的新变量，再建立ROC曲线。采用Youden指数法最大点作为最佳截断值（Youden指数＝灵敏度＋特异度-1）进行敏感度、特异度取值。

2 结果

2.1 3组受检者不同时间点PCT水平比较 脑出血合并肺部感染组PCT水平在发病后6、24h及7、14d均高于脑出血组和正常对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但脑出血组PCT水平在发病后6、24h及7、14d与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；脑出血合并感染组PCT水平在6h开始升高，在24h升至最高，7d和14d时较前逐渐降低。见表1。

2.2 3组受检者不同时间点和肽素水平比较 脑出血合并肺部感染组和肽素水平在发病后6、24h及7、14d均高于脑出血组和正常对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；脑出血组和肽素水平在发病后6、24h及7d较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），在发病后14d与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；脑出血组和脑出血合并感染组和肽素水平在6h时明显升高，在24h升至最高，7d和14d时较前逐渐降低。见表2。

2.3 PCT、和肽素及联合检测对脑出血合并肺部感染诊断价值的比较 ROC曲线图显示，PCT、和肽素的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.734、0.727，ROC最佳截断点取值：血清PCT、和肽素浓度分别为0.48ug／L、8.92pmol／L时，对脑出血合并肺部感染诊断的敏感度分别为72.9%、69.3%，特异度分别为90.6%、83.7%。联合检测PCT、和肽素诊断脑出血合并肺部感染的ROC曲线下面积为0.841，ROC最佳截断值为0.437时，联合2个指标诊断脑出血合并肺部感染的敏感度、特异度分别为81.7%、89.4%。见表3和图1。

图1 PCT、和肽素及其2个指标联合检测的ROC曲线

表3 各指标ROC曲线参数

3 讨论

脑卒中患者的肺部感染率约5.6%，且以细菌性肺炎为主[2]。对脑出血合并肺部感染患者进行早期诊断时，可以应用传统的炎症指标如C-反应蛋白、白细胞计数等，但敏感性和特异性均不高。Christ-Crain等[3]研究认为，PCT对区别感染性疾病的鉴别诊断和病情严重程度的判断具有极好的特异性和敏感性，明显优于血沉、C-反应蛋白、白细胞计数等指标。PCT为降钙素的前肽，血清中半衰期约为25～30h，在严重细菌感染（2～3h后）早期即可升高，因此，具有早期诊断及判断预后的价值。但血清PCT水平在一些非感染情况下也可能增高，如严重创伤、中暑、外科手术、肝硬化、胰腺炎、肠系膜梗死和心源性休克等[4]。因此，在脑出血早期利用PCT判断肺部细菌感染时，是否应考虑脑出血应激本身可引起血清PCT升高？林镇洲等[5]研究发现，急性脑卒中发病后PCT水平增高幅度较低（其均值仅略高于正常上限），可以不考虑脑卒中对PCT的影响。此观点与本研究结果一致：比较健康对照组与脑出血组间PCT水平，在发病后不同时间点无明显差别；而脑出血合并肺部感染组PCT水平在发病后不同时间点均高于脑出血组和正常对照组，且在24h时升高最明显，PCT水平在24h以后逐渐降低，考虑与使用抗感染治疗有关。因此，PCT水平可作为脑出血合并肺部感染患者的早期诊断的血液生化指标。

和肽素是一种与精氨酸血管加压素（AVP）同源且与其等摩尔分泌的稳定糖肽，与AVP相比，在体内更稳定，检测手段方便可行，可用于衡量AVP水平[6-7]。AVP对于维持机体水平、血容量、循环功能有重要意义，还在细胞代谢、增殖和肾上腺皮质激素的分泌等方面扮演重要角色。多种应激条件均可激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，导致下丘脑分泌AVP增多。近年来研究发现，血清和肽素在肺部感染、脓毒血症及心血管病等疾病的诊断及预后中显示出重要的作用[8-11]。Dong等[12]研究显示和肽素可作为急性脑出血患者病情评估的良好指标，其数值与脑出血患者病情严重程度呈正相关。因此，选择格拉斯哥评分均为重型的脑出血患者作为研究对象，排除脑出血病情轻重程度因素对血清和肽素结果的影响。

在许多肺部感染性疾病中血清和肽素水平随感染的严重程度而升高，和肽素可反映重症肺炎[13]疾病的严重程度和预后，在呼吸机相关性肺炎[14]中和肽素水平也作为判断预后的血液生化指标。Muller等[15]对545例患有下呼吸道感染的患者和50例健康对照组进行血浆和肽素水平测定，分析认为和肽素水平随着下呼吸道感染患者不良预后程度而增加，因此，和肽素可作为下呼吸道感染诊断及判断预后的指标。本研究显示，脑出血合并肺部感染组和肽素水平在发病后不同时间点均高于脑出血组和正常对照组；脑出血组和脑出血合并感染组和肽素水平均在6h时明显升高，在24h升至最高，7d和14d时较前逐渐降低。故血清和肽素水平可作为脑出血合并肺部感染患者早期诊断的良好指标。

ROC曲线是将敏感度和特异度结合起来综合评价诊断试验准确程度的一个分析方法，本研究通过ROC曲线分别得到PCT、和肽素的曲线下面积值，同时将PCT、和肽素2个指标经Logistic回归转化综合为一个参数作ROC曲线，算出AUC值、敏感度和特异度，从而实现联合指标的诊断试验评价。从表3可以看出，PCT、和肽素均可作为有价值的诊断脑出血合并肺部感染的生化标志物，联合检测PCT、和肽素水平对诊断的价值高于检测单一指标。

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