除湿化瘀方预防过敏性紫癜20例分析

郑 珊，文仲渝，曹 霞

（重庆市中医院儿科 400021）

过敏性紫癜属于自身免疫性疾病，是机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，导致皮下组织、黏膜及内脏器官出血、水肿，中医学上属于“血证”范畴，病名包括“肌衄”、“疹”、“腹痛”、“尿血”、“便血”等等。过敏性紫癜是一种易复发的慢性疾病，病程迁延会导致肾损害，形成过敏性紫癜肾炎，因此早期预防过敏性紫癜显得尤为重要。作者跟随文仲渝主任医师临证过程中，观察到在过敏性紫癜早期运用活血化瘀配合利水渗湿的中药汤剂口服，能明显改善症状，减少皮疹的复发，减轻肾损害。为此本文使用除湿化瘀方法，在早期治疗中，通过与皮下注射低分子钙素的对比，观察紫癜复发率与过敏性紫癜肾炎的发生率，以证实该方预防过敏性紫癜肾炎的可行性及优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年1月期间到本科就诊的40例符合纳入标准的过敏性紫癜患儿，其中21例为单纯的皮肤型，10例为腹型，9例为关节型，均无尿常规异常。将患儿分为两组，观察组20例，男12例，女8例，年龄5～14岁，平均（8.9±3.4）岁，均有典型皮疹。对照组20例，男11例，女9例，年龄4～15岁，平均（8.6±4.1）岁。两组患者的年龄、性别及皮疹分布等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。过敏性紫癜的诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》[1]。过敏性紫癜性肾炎判断：确诊为过敏性紫癜，在2周内，连续3次尿常规检查异常[镜下红细胞大于3／HP，出现尿蛋白微蛋白（定性）]。纳入标准：（1）符合过敏性紫癜诊断标准；（2）年龄2～15岁；（3）病程少于2周，尿常规检查正常者；（4）伴或不伴有肾外表现如腹痛、关节疼痛等；（5）白细胞正常或轻度增高，白细胞分类嗜酸性粒细胞增高；（6）发病后未使用任何对肾产生毒性的药物；（7）患儿家属同意并签署知情同意书；（8）通过血常规、抗核抗体、抗双链DNA等检查排除其他疾病。排除标准：（1）患病后曾使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂或其他治疗方法者；（2）经检查证实由其他疾病引起的肾脏病变；（3）因各种原因退出治疗者。

1.2 方法 （1）基础治疗：两组均给予降低血管通透性（维生素C、芦丁片）、抗过敏（开瑞坦）、抑制血小板聚集的药物治疗，保持水、电解质平衡，如腹痛者予以流质饮食或禁食，必要时予甲强龙静脉滴注。（2）对照组治疗：予低分子肝素钙皮下注射，每次10U／kg，2次／天，共7d。（3）治疗组治疗：予口服除湿化瘀汤（丹参20g、牡丹皮15g、生地15g、泽兰10g、三七3g、茯苓10g、白茅根10g、芦根10g）治疗，每剂水煎，2～6岁每次30mL，7～15岁每次50mL，每日3次，疗程2周。

1.3 观察指标 （1）两组肾脏损害发生的例数；（2）观察期（6个月）内，过敏性紫癜复发的例数及次数；（3）治疗前后D-二聚体的水平以及尿微量清蛋白（尿MA）和尿α1微球蛋白（尿α1-MG）的变化情况。

1.4 统计学处理 采用SAS8.0统计软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布数据用±s表示，组间比较行t检验，对两组方差不齐的资料进行近似t检验分析。计数资料采用χ2检验，由于本次收集的例数较少（40例），且有50%的格子中的理论频数小于5，使用fisher精确检验对计数资料进行分析，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肾损害发生率的比较 在治疗6个月后，治疗组发生过敏性紫癜肾炎1例，发生率5%（1／20），两组在过敏性紫癜肾炎发生情况上差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 治疗前后D-二聚体、尿MA和尿α1-MG结果比较

2.2 两组皮疹复发率的比较 在6个月的观察期间内，治疗组的皮疹复发7例，复发率为35%，对照组的皮疹复发12例，复发率为60%。两组皮疹复发情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组在治疗前后D-二聚体、尿MA和尿α1-MG测定结果比较 治疗后治疗组D-二聚体尿MA和尿α1-MG水平均较治疗前下降。治疗组：治疗前后，D-二聚体比较差异有统计学意义（t＝4.60，P＜0.01），尿MA比较差异有统计学意义（t＝4.16，P＜0.01），尿α1-MG比较差异有统计学意义（t＝5.59，P＜0.01）；对照组：治疗前后，D-二聚体与尿α1-MG比较差异无统计学意义（t＝1.56、1.82，P＞0.05），尿MA比较差异有统计学意义（t＝12.08，P＜0.05）；治疗组与对照组治疗前比较，D-二聚体比较差异有统计学意义（t＝1.04，P＜0.05），尿MA、尿α1-MG比较差异无统计学意义（t＝10.25、10.44，P＞0.05）；治疗组与对照组治疗后比较，D-二聚体、尿α1-MG、尿MA比较差异均有统计学意义（t＝3.83、12.93、12.12，P＜0.05），见表1。治疗前D-二聚体治疗组（1.4±0.5）μg／L，对照组（1.6±0.7）μg／L，治疗后对照组D-二聚体值有所下降[（1.3±0.5）μg／L]，治疗组下降更显著[（0.8±0.3）μg／L]。

2.4 治疗组和对照组治疗前后比较 治疗组和对照组在用药前进行比较无差异，说明两组患者在用药前是同等水平，用药后比较有差异，且治疗组的值小些，说明治疗组的治疗效果更佳。

3 讨论

紫癜性肾炎是伴发或继发于过敏性紫癜的最常见的继发性肾小球肾炎之一，多发生在起病6个月内，症状轻重不一。有效地控制过敏性紫癜肾炎的发生是过敏性紫癜治疗过程中的难点。本文希望通过在早期将中药活血化瘀及利水除湿药物的联合使用来保护肾脏靶器官，为早期治疗过敏性紫癜肾炎寻求一条中医治疗途径。

中医认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易，传变迅速，“肺常不足、脾常不足、肾常虚”的生理特点尤为突出。患儿感受风热湿毒之邪，或进食鱼、虾等发物，致风热湿毒入营动血，脉络损伤，血不循经，溢出脉络，渗于皮肤，形成瘀血，内迫胃肠，甚至于肾络。同时感受湿热之邪，邪气盛于下焦，膀胱脉络受损，外湿为患。加之脾失健运，升清降浊无权则内湿生，肾乏气化，分清泌浊失司，湿邪内生，内湿与外湿相兼为患。湿阻气机，气滞血瘀，湿热瘀血相互搏结，病情复杂。因而治疗过敏性紫癜疾病的重点应当放在“湿”与“瘀”两个重点上，这与杨应兄的文献报道基本一致[2]。小儿紫癜容易反复发作的原因，无不与湿热胶结、蕴郁中焦，内伏血分密切相关[3]。因此，在治疗方面应当以清热除湿，活血化瘀为主。

在除湿化瘀方中，以活血化瘀为主，取其活血化瘀之功[4]。以丹参凉血活血祛瘀为君药。丹皮凉血活血止血，共为本方臣药。配以三七活血化瘀止血，生地滋阴凉血，使血有生化之源，共为本方佐药。白茅根凉血止血利尿。运用泽兰活血化瘀，行水消肿。茯苓与白术在于健脾益气，燥湿利水，运化中焦之水湿。仙鹤草清热解毒，收敛止血[5]。全方即能活血化瘀又能行气利水渗湿。在药理研究方面证实，丹参具有降低血液黏度，扩张血管，改善肾微循环，保护肾功能的作用。生地有增加血流量及机体组织耐受缺氧的能力[6]。白茅根能缓解肾小球血管痉挛，从而使肾血流量及肾滤过率增加而产生利尿效果。三七总皂苷能明显降低血D-二聚体，抑制血栓形成[7]。牡丹皮药理研究表明，活血化瘀药具有增加纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，降低毛细血管通透性和改善微循环的作用。紫草具有抑制炎性反应的作用[8]。上述药物合用其预防过敏性紫癜肾炎的机制可能为减少过敏性紫癜肾炎患者IgA含量，减少尿红细胞及尿蛋白的排泄，降低血清IgA水平，减轻肾脏病理改变，降低了过敏性紫癜发生肾脏损害概率，对过敏性紫癜肾炎有早期预防作用。

通过临床观察证实，在过敏性紫癜的早期使用活血化瘀及利水渗湿药物治疗过敏性紫癜，能在6个月内降低尿MA和尿α1-MG、D-二聚体的水平。尿中微量蛋白的异常，反映了过敏性紫癜病变已累及到肾小球及肾小管，而长期的蛋白尿可促进肾小管退行性病变及间质纤维化，并表达分泌炎症细胞因子，促进肾小球、肾小管的病理进展[9-10]。因而有效地控制尿MA和尿α1-MG、D-二聚体的水平将在远期对肾脏有保护作用。在肾炎的发生率以及皮疹的复发率方面，治疗组与对照组差异无统计学意义。说明口服中药汤剂能预防过敏性紫癜肾炎的发生，其疗效与注射低分子肝素钙相当。但通过口服中药这一途径治疗过敏性紫癜的复发与预防肾损害，可能依从性更好，又能避免皮下注射的痛苦，治疗费用更为低廉。本临床观察时间为6个月，未观察到更远期的肾脏损害情况。而且，本观察样本例数较少，没有大样本多中心的临床观察研究，需要进一步观察研究。

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