脑出血患者急性肾损伤的危险因素分析

王广君，辜十庆，田云鹏，李 剑

(1.山东省东营市胜利石油管理局胜利医院神经内科 257055；2.四川省泸州市中医医院外一科 646000)

·经验交流·

脑出血患者急性肾损伤的危险因素分析

王广君1，辜十庆2，田云鹏1，李 剑1

(1.山东省东营市胜利石油管理局胜利医院神经内科 257055；2.四川省泸州市中医医院外一科 646000)

目的 探讨脑出血并发急性肾损伤的相关危险因素。方法 回顾性分析胜利石油管理局胜利医院2010年8月至2013年8月162例脑出血患者的临床资料，根据是否发生急性肾损伤分为并发急性肾损伤组(试验组)92例和未并发急性肾损伤组(对照组)70例。分析患者发生急性肾损伤的危险因素。结果 患者平均动脉压(MAP)评分、入院时序贯器官衰竭(SOFA)评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、24 h尿量、24 h液体净入量评分、动脉血乳酸评分较对照组差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示，MAP评分、24 h液体净入量评分、动脉血乳酸评分3个因素与脑出血患者并发急性肾损伤独立相关。结论 MAP评分、血乳酸评分及24 h液体净入量评分是导致脑出血患者并发急性肾损伤的独立危险因素，为临床疾病的诊断与预防提供了参考依据。

脑出血；急性肾损伤；危险因素

急性肾损伤是临床常见的急危重症，也是脑出血患者较为常见的并发症之一，后果较为严重[1]。近年来发病率呈上升趋势，文献报道其发生率为9.3%～11.2%[2]。脑出血并发急性肾损伤预示患者病情较重，肾损伤会导致一系列病理生理变化，形成恶性循环，对患者的预后造成严重影响[3]。因此，对脑出血患者早期诊断，并及时对肾脏进行保护，避免引起肾损伤的危险因素是治疗、预防脑出血患者发生急性肾损伤的关键[4]。随着对急性肾损伤认识的加深，对急性肾损伤的研究也逐渐深入。本研究通过回顾性分析脑出血并发急性肾损伤患者的临床资料，采用多因素Logistic回归分析发生急性肾损伤的危险因素，为临床脑出血患者更好地认识和预防急性肾损伤提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年8月至2013年8月在胜利石油管理局胜利医院住院治疗的162例脑出血患者为研究对象，其中男92例，女70例，年龄51～87岁，平均(65.1±7.2)岁。发病时间为2 h至5 d；出血部位：基底节区83例，脑叶34例，丘脑24例，脑室12例，脑干9例；其中创伤性脑出血为32例，自发性脑出血为130例。纳入标准：所有患者均符合中华医学会第4次全国脑血管病会议修订的脑出血诊断标准[5]；需经头颅CT或MRI证实；既往均无肾病和心功能不全病史；入院时尿常规、血电解质、尿素氮和肌酐均在正常范围。排除标准：患有肾脏疾病等慢性基础疾病者，以及长期服用免疫抑制剂或免疫功能低下者，对各种疾病的终末期，不可复苏的临终状态者。急性肾损伤[3]是指患者48 h内血肌酐值上升大于或等于26.4 μmol/L或较基础值增加50%以上，和(或)尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1达6 h。根据是否发生急性肾损伤分为并发急性肾损伤组(试验组)92例，未并发急性肾损伤组(对照组)70例。本研究获医院伦理委员会批准实施，患者家属签署知情同意书。

表1 单因素分析结果

表2 多因素Logistic回归分析

1.2 方法

1.2.1 观察指标 观察指标包括年龄、性别及入院时序贯器官衰竭评分(SOFA)、平均动脉压(MAP)评分、24 h尿量、24 h液体净入量评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、氧合指数、动脉血乳酸评分、清蛋白等共10项指标。

1.2.2 MAP评分方法 参照Dossett等[6]评分方法并进行改进。MAP评分：70～110 mm Hg，0分；50～<70 mm Hg或大于110～130 mm Hg，1分；<50 mm Hg或大于130 mm Hg，2分。

1.2.3 动脉血乳酸及24 h液体净入量评分方法 参考Puskarich等[7]研究方法并进行改进。(1)血乳酸评分：<2 mmol/L为0分；2～<3 mmol/L为1分；3～4 mmol/L为2分；>4 mmol/L为3分。(2)24 h液体净入量评分：-500～<500 mL为0分；-1 000～<-500 mL或500～<1 000 mL为1分；-2 000～<-1 000 mL或1 000～2 000 mL为2分，<-2 000 mL或>2 000 mL为3分。

1.2.4 检测方法 清晨采集患者空腹动脉血5 mL，氧合指数、动脉血乳酸、清蛋白水平采用全自动生化仪(罗氏7600)检测。

2 结果

2.1 单因素分析 将可能影响患者急性肾损伤的因素进行逐个分析，筛选出具有统计学差异的变量。对一般资料中10个指标进行单因素分析，MAP评分、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、24 h尿量、24 h液体净入量评分、动脉血乳酸评分6个指标是脑出血患者发生急性肾损伤的相关因素(P<0.05)。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 Logistic回归分析显示，MAP评分、24 h液体净入量评分、动脉血乳酸评分3个因素与脑出血患者并发急性肾损伤独立相关，见表2。

3 讨论

脑出血的病死率很高，除出血量多、血肿大形成脑疝导致患者直接死亡外，继发性多器官衰竭也是脑出血病死率高的主要原因[8]。脑出血并发急性肾功能损伤是其中较为常见的继发性器官功能障碍，包括肾前性及肾性损伤[9]。脑出血导致肾功能损伤的原因很多，包括脑部严重病变直接导致肾功能的损害，这和病变部位相关，当病变侵犯丘脑或脑组织水肿或颅内高压使丘脑或中线结构受到破坏，从而引起下丘脑-垂体功能改变；另外大脑皮质也可通过丘脑下部、脑干、脊髓侧索途径传导交感神经兴奋，导致肾血管收缩、痉挛，造成肾小管缺血性坏死[10]。同时由于脑部损伤较重，机体各脏器对应激的反应变弱，功能减退，对有害物质的代谢能力下降，肾脏缺血、缺氧引起功能下降[11-12]。脑部严重病变也会间接导致肾功能损伤，因为脑出血所用药物主要以脱水药、抗菌药物为主，这些药物大量排泄过程会导致肾小管上皮细胞肿胀，入球小动脉痉挛，从而发生肾功能损伤[13]。老年患者器官多存在潜在病变，加之高血压、糖尿病等也加重了肾脏负担，引发肾功能受损。

本研究通过对脑出血患者10项指标进行单因素分析，结果显示MAP评分、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、24 h尿量、24 h液体净入量评分、动脉血乳酸评分均是脑出血患者发生急性肾损伤的相关因素。然后再对上述具有差异的6项指标进行多因素Logistic回归分析，并考虑变量间的交互作用，筛选出最佳变量，发现MAP评分、动脉血乳酸评分、24 h液体净入量评分是患者发生急性肾损伤的独立危险因素。

研究发现，脑出血患者中，动脉血乳酸水平的增加是脑出血患者发生急性肾损伤的一个危险因素，乳酸水平是反应组织代谢水平的一个重要指标，脑出血患者组织水平的氧供与氧耗矛盾是造成肾损伤的重要因素之一[14]，而且随着缺氧的加重，肾脏的代谢受到影响，从而加重肾损伤的程度。因此，临床上应采取积极措施以改善组织水平的氧供，对脑部病变严重、出血量较大者，应尽早采用神经外科手术，减轻颅内压，改善脑水肿，纠正组织缺氧，从而达到保护肾功能的目的。

脑出血患者的液体管理也是决定患者预后的重要措施[15]。本研究结果显示，患者24 h液体净入量评分越高，脑出血患者发生急性肾功能损伤的危险性越大，说明脑出血患者24 h液体正平衡或负平衡大于2 000 mL均可导致肾损伤。由于脑出血患者自身的应激反应，早期不宜足量营养支持，加之大量使用脱水剂及下丘脑损伤引起水电解质紊乱等原因，均可导致总体血容量不足，肾血流量减少，造成肾灌注下降，肾小球滤过率下降，造成肾前性氮质血症[16]。也有研究显示，脑出血患者72 h内达到液体正平衡并未改善预后，而是增加了急性肾功能损伤的可能。因此，在脑出血患者早期应当进行适当补液，保证双肾血液灌注，待血流动力学稳定后进行限制性补液，防止在增加肾脏血流灌注的同时加速脑出血。MAP评分也是脑出血患者发生急性肾损伤的危险因素，且评分越高，危险性越大。当MAP低于一定水平时，血管床的自动调节功能消失，影响肾脏的灌注而导致肾损伤，同时脑出血患者由于吸收热或中枢性高热及感染都会引起代谢增强，肾灌注减少，所以脑出血患者MAP需维持在65 mm Hg以上，保证肾脏血流灌注，但要小于110 mm Hg，防止加重脑出血的风险[17]。

综上所述,MAP评分、动脉血乳酸评分、24 h液体净入量评分是患者发生急性肾损伤的危险因素。但所有因素都有不同程度的交叉重叠。因此，脑出血患者发生急性肾损伤是多种危险因素共同作用的结果，对于其他因素的作用尚有待进一步研究。

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王广君(1967-)，副主任医师，本科，主要从事神经内科方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.03.046

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1671-8348(2015)03-0409-03

2014-09-18

2014-11 -14)