CVVH 联合HP 治疗重症脓毒血症的疗效及机理研究

李 斌，张碧波

脓毒血症是指由各种感染引起的全身炎症反应综合征，其病情凶险，发展迅速，若缺乏及时有效的治疗，可导致发生脓毒性休克、多器官功能障碍等严重并发症，对患者生命威胁极大，是重症监护病房（ICU）危重患者死亡的主要原因[1-3]。 因此，如何提高重症脓毒血症患者的治疗水平一直是临床研究的重点，而血液净化治疗虽然报道较多，但一直存在争议。 而本研究旨在探讨持续血液滤过（CVVH）与血液灌流（HP）联合治疗重症脓毒血症的临床效果及机理。

1 资料与方法

1.1 病例资料 将2013 年10 月～2014 年12 月88 例我院收治的重症脓毒血症患者纳入研究，均符合2001 年国际脓毒血症定义会议制定的诊断标准[4]，排除严重心肺功能不全、肝肾功能障碍、合并内分泌系统疾病或自身免疫性疾病、有明显出血或出血倾向、有精神疾病或严重意识障碍、长期使用免疫抑制剂或免疫功能低下、依从性较差的患者。 纳入研究患者均为自愿参加并签署相关协议书， 并已得到医院伦理委员会批准。 将患者按照就诊顺序编号，采用随机数字表法分作两组，各44 例。 其中观察组男26 例，女18 例，年龄41～78（62.58±7.39）岁；原发病：肺部感染17 例，急性重症胰腺炎13 例，腹腔感染8 例，严重创伤4 例，其他感染2 例。 对照组男23例，女21 例，年龄43～82（64.21±7.83）岁；原发病：肺部感染15 例， 急性重症胰腺炎12 例， 腹腔感染7例，严重创伤6 例，其他感染4 例。 两组临床资料各方面比较差异均无统计学意义（P﹥0.05）。

1.2 治疗方法 所有患者均给予抗感染、 液体复苏、机械通气、原发病治疗、维持水电解质平衡及营养支持等常规治疗。 此外，对照组采用床旁血液净化机进行CVVH 治疗，血流量150～200 ml/h，置换液流量2 L/h， 采用低分子肝素或0.9%氯化钠溶液冲管抗凝；观察组采用CVVH 联合HP，其中血液滤过治疗同对照组，HP 方法是：于右侧股静脉穿刺置入单针双腔导管建立血管通路，采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330 一次性使用树脂HP 器和碳酸氢盐置换液，低分子肝素抗凝，血流量200～250 ml/min， 置换液流量3000 ml/h，HP 2 h 后撤出灌流器，继续血液滤过治疗。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后1 w 时， 清晨采集患者空腹静脉血液，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）及肿瘤坏死因子（TNF-α）水平；采用免疫比浊法测定C 反应蛋白（CRP）水平，试剂盒均由上海恒远生物科技有限公司提供；采用全自动生化分析仪（日立HITACHI7060 型） 测定丙氨酸转氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）等指标。 观察两组治疗前及治疗后1 w 的APACHEⅡ和SOFA 评分的变化情况；记录两组治疗前及治疗后1 w 的生命体征的变化，包括呼吸、心率、平均动脉压、体温等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验， 计数资料比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后生命体征变化比较 治疗后两组呼吸、心率、体温均较治疗前明显降低，平均动脉压较治疗前明显升高，但观察组的改善比治疗组更显著（P ＜0.05，表1）。

2.2 两组治疗前后炎性因子水平变化 治疗后两组血清IL-6、IL-10、TNF-α 和CRP 水平均较治疗前明显降低， 但观察组的降低比治疗组更显著 （P ＜0.05，表2）。

2.3 两组治疗前后脏器功能及APACHEⅡ评分、SOFA 评分比较 治疗后两组ALT、Scr 以及APACHEⅡ评分、SOFA 评分均较治疗前明显降低，但观察组的降低比治疗组更显著（P ＜0.05，表3）。

表1 两组治疗前后生命体征变化比较(n=44）

表2 两组治疗前后炎性因子水平比较(ng/L）

表3 两组治疗前后脏器功能及APACHEⅡ评分、SOFA评分比较(n=44)

3 讨论

脓毒血症是一种发病机制复杂的疾病，研究认为与内外毒素侵入、炎症反应强弱、血管内皮细胞活化、免疫应答及凝血功能、神经- 内分泌网络调控等有密切关系，一旦其中某一环节出现异常，则会导致或加重疾病的发生和发展，严重者会发生脓毒性休克，而大大增加患者病死率，成为危重患者最为常见的死亡原因[5-6]。 据美国疾控中心统计显示，每年患脓毒血症的人数呈逐渐增加的趋势，且部分患者会发展为重症脓毒血症甚至发展为脓毒性休克，成为重症监护中心患者死亡的主要原因[7]。 重症脓毒血症的治疗难度大， 对患者生命安全威胁极大，因此，提高脓毒血症患者整体救治水平成为当今临床研究的重点和难点，而血液净化在临床治疗中的效果也一直是争论的焦点[8]。

CVVH 是肾脏替代治疗基础上发展起来的，目前被广泛应用于多种危重疾病的治疗，但其对炎性介质的清除能力有限，单独应用难以取得理想的治疗效果[9]。 而联合HP 则会弥补上述缺陷，有利于炎症介质的清除，阻止脓毒血症的发展，且能保护患者器官功能，能够取得满意疗效[10]。

本研究观察组采取CVVH 与HP 治疗重症脓毒血症，治疗后患者呼吸、心率、体温均较治疗前和对照组治疗后明显降低，平均动脉压较本组治疗前和对照组治疗后明显升高（P ＜0.05），提示经CVVH与HP 联合治疗后，患者生命体征得到明显改善。

HP 使用中性大孔径树脂吸附柱， 能够有效吸附多种炎症介质而降低患者血清炎性因子水平，对稳定患者病情及改善预后具有积极作用。 IL-6 和IL-10 分别是典型的促炎症介质和抗炎症介质，TNF-α 是机体炎症反应的启动因子， 在重度脓血症患者中会诱发并加速细胞的凋亡， 而CVVH 和HP联合应用， 可更彻底地清除体内循环中的炎症介质，重建机体抗炎和促炎的平衡。 本研究结果显示，观察组经治疗后， 其血清IL-6、IL-10、TNF-α 和CRP水平均较本组治疗前和对照组治疗后有明显降低（P ＜0.05）。 此外， 观察组治疗后ALT、Scr 以及APACHEⅡ评分、SOFA 评分均较本组治疗前和对照组治疗后明显降低（P ＜0.05），说明CVVH 和HP 联合应用较单纯血液滤过能更有效地降低炎性因子对机体产生的毒性作用，从而恢复体内促炎症介质与抗炎症介质间的平衡，以减少对患者肝、肾等脏器组织的损伤，保护脏器功能。

综上所述，CVVH 与HP 联合治疗重症脓毒血症疗效显著， 能更有效降低患者炎性因子水平，改善其生命体征和脏器功能，其临床应用和推广价值极大。

[1] 李金庭，黄石安，陈甘海，等.持续静脉- 静脉血液滤过联合血液灌流治疗重症脓毒血症的效果观察 [J]. 中外医学研究，2010，8（9）：1-2.

[2] 张莉. 早期应用持续高容量血液滤过联合血液灌流对严重脓毒症治疗效果观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（14）：3976-3977.

[3] Levy MM， Fink MP， Marshall JC， et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference [J].Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256.

[4] 唐怡，张凌，杨莹莹，等.血液灌流联合连续性静脉- 静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析[J].西部医学，2012，24（2）：233-235.

[5] 黄昭，王思荣，刘继云.血液灌流治疗对脓毒症急性肾损伤患者炎症介质的清除及肾脏保护作用[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（1）：60-65.

[6] Kilic Y，Topcu I，Bambal H，et al. Thromboelastography in the evaluation of coagulation disorders in patients with sepsis[J].Turk J Med Sci，2014，44（2）：267-272.

[7] 张民，孙刚武，曹赋韬.血液灌流对重症脓毒症患者炎症因子的影响[J].中外医学研究，2011，9（32）：40-41.

[8] 苏伟，黄昭，杨智，等.NMRC-DHP 联合CVVH 对脓毒血症合并急性肾损伤患者的炎症介质清除和器官功能保护作用[J].广东医学，2011，32（18）：2419-2422.

[9] 苏伟，黄昭，杨智，等.NMRC-DHP 联合CVVH 对脓毒血症合并急性肾损伤患者的炎症介质清除和器官功能保护作用[J].广东医学，2011，32（18）：2419-2422.

[10] 郑文娟，斯小水，何建新，等.持续静脉- 静脉血液滤过联合血液灌流在重症脓毒血症患者治疗中对炎性因子及器官功能的影响[J].全科医学临床与教育，2014，12（6）：619-622.