美国医疗改革对中国的启示

刘薇薇

（重庆医科大学公共卫生与管理学院400016）

美国医疗改革造成国民停止活动16d，是由于民主党和共和党的分歧所造成。主要原因还得归结为不同国家的体制问题。如：一些经济落后的国家，主要是推广基本医疗服务，采用的是三级转诊，即卫生站到县级到市级的逐级转诊机制。发展中国家，如中国，主要存在的问题是资源分布不均。由于中国地大物博，不同片区分布着不同类型的人群。西北等贫困地区需要得到医疗推广，而沿海发达地区的新型中产阶级却需要配套高质量的医疗服务设施。发达国家，如美国、欧洲等却需要在保证公平、降低成本上下功夫。

美国医疗制度系统非常庞大，却缺少效率。发达国家的模式主要看的是政府参与力度（如财政拨款和医疗卫生服务提供）及市场化程度。说美国是市场医疗体制其实是一个误区。因为在美国，单个医生是不能开设医院或诊所的，不存在个体性，而是几个人合伙，医生间形成联盟组织。政府是勉强介入医疗领域的，穷人、老人等都是市场无法介入的群体。

1 美国医疗改革现状

1.1 美国医疗保险总共分4类：第1类，即有保险的，主要采用管理医疗（managed care）方式，这种方式在美国是覆盖率最广的，约有80%～90%的覆盖人群。细化为（1）初级医疗服务，采用问卷调查、诊所数量来衡量；（2）综合性医院或专科医院；（3）整合医疗体制：主要通过医院的专家联网，电子病历跟踪，做进一步检查。如对患者出院跟踪、治疗、随访，访谈对象锁定在家庭、社区和环境上，把重点放在健康而不是医疗上。第2类，即无保险的，这一部分的人群约占5%～10%左右。只要是通过：（1）社区卫生站，全美有1 200多家，覆盖大部分贫困地区。和初级医疗服务相比，社区卫生站的医生主要是外来人口。因为前者只能是美国公民，而后者主要是无美国公民身份的少数民族或外来人口。政府对这部分医务人员的激励制度主要体现在：他们读书的时候免学费，或为外来医务人员办美国绿卡等方式吸引人才。除此之外，他们还享有和初级医疗服务人员相同的薪酬待遇。但社区卫生站的弊端是，患者只覆盖了1 600万左右，比起全美5 000多万无保险的人来说，没得到保障的人群却占了大多数；（2）急诊室（所有医院必须开设，无保险的人可去），在这里最大的问题是医疗过程需要自费，很多无保险的患者汹涌而至，造成了急诊室看病贵，效率低，患者多等一系列问题。（3）公立诊所（并非所有州都开设），通过公立诊所再把患者转入公立医院，即双向转诊（守门员制度）。但美国的公立医院由于是政府出资，所以医疗条件比较糟糕。突显在：环境差、脏、乱，床位少，年轻无经验的医生多等方面。第3类，即特殊人群（如军人），在美国参军的目的有两个：免学费和免费医疗。医疗费用对于一个普通美国家庭来说花费约为年收入的1／4，很多贫苦人家选择参军可获得终身制的免费医疗服务。这算是一种社会主义医疗，医生都是军医出身，由于他们是拿国家工资吃饭，所以无利益性，亦不会发生“开贵药，乱吃药”等问题。第4类，印第安人。由于美国在早年掠夺了他们的土地，为了弥补过失，政府从3个方面来对其进行补助，（1）救济：每月定期定量用券领食物，去超市凭票领水果、蔬菜、油等物资，类似于我国计划经济时期使用的粮票。住房方面比市场价格便宜90%左右；（2）教育：免掉本科及其之前的学费；（3）医疗：对于看病、住院、手术全部免费[1]。

1.2 管理医疗制度 美国人引以为豪的管理医疗制度（managed care），即：（1）卫生维护组织（health maintenance organization，HMO）。这种体系下，患者可选择家庭医生（即初级医疗医生），但是选择的范围比较有限，只能从内科、全科、妇科、小儿科类医生里筛选出一个作为家庭医生，并且只能从附近地区选择，范围较窄。如果生病，必须先预约去看家庭医生（守门员），如果家庭医生解决不了，经其同意后，再转诊到综合类医院，但往往需要等上2周左右的时间。如果是重病，这个周期就太长了；（2）优选医疗机构（preferred provider organization，PPO）[2]。相比前者，这种体制下，患者的选择范围就很宽，如在加州，整个加州的医生都可以选，不用局限于某一位家庭医生。简单来看，PPO显然要比HMO好，但其自付额要比HMO高，所以两种体系都有自己不同的计划提供给患者选择。

混合保险制度下医疗费用分布示意图

举例来说，PPO有一个计划，自付款是500美元。在500以内的医药费，完全由客户自付（起付线内）；500～3 000部分，自付20%，保险公司支付80%（即共同支付）；超过3 000的部分，保险公司全部负担（起付线外）。HMO绝大部分无自付额，即使有也较少。另外一个区别是：PPO是有上限的，总医药费用超过500万美元时就不负担（封顶线），而HMO则无此限制。

2 美国目前医疗的挑战

2.1 成本过高 在美国，平均每人每年消耗7 000多美金。与之相比，日本人均消耗为美国的1／3，而中国人均消耗仅200多人民币，即美国的0.5%左右[3]。造成此问题的重大原因是，在美国越贵的药品越纳入医保中，而一般性的健康监测却没纳入医保。这样会造成患者和医生都希望开贵药，做高级检查，这样才能把药费和检查费纳入医保中，从而造成了美国庞大的医疗开支问题。

2.2 医疗效率低下，资源分布不均衡 在美国，医疗是最大的产业链，可创造就业率和财富。与之相比，军事竟屈居第二。由于整个社会贫富差距悬殊，根据相关材料表明，美国的女性（白人和黑人）的寿命年差为4岁，美国的男性（白人和黑人）的寿命年差为6岁。这主要是由其社会地位和生活环境所造成的[4]。

3 美国为什么要进行医改

在此次美国新医改中（即2010年通过，2014年生效）可看出，其目的主要体现在：（1）覆盖没有保险的。医保覆盖率由以前的85%扩展到94%；（2）控制花费。有了保险的可先去看家庭医生，但自己得先投入，即提高保费。没有保险的，政府强制要求他们买保险；（3）提高医疗质量／公平性；（4）数字化／信息化管理。

如新出台的“ACA”健保计划（patient protection affordable care act），要求企业员工少于50人的不需要为雇员买保险；企业员工超过50人的需要买州或联邦保险，不买的话，政府对企业进行罚款[5]。但这样做会出现：若罚款金额低于保费，企业或个人选择被罚款的问题。而对于穷人来说，政府采取补贴的方式。如：收入在贫困线133%～400%的人，保险公司不能拒绝患者参保（如一些弱势群体老人、小孩、孕妇等）。归根结底，美国医改的问题主要是：（1）参保后患者增多，医生数量跟不上；（2）医疗体制未变。改革若想落实，需在以下方面得到改善：（1）建立基础医疗服务，如“医疗之家”；（2）进行电子医疗记录；（3）有组织性的医疗机构[6]。

4 美国医改对中国的启示

美国从1990年开始，每10年进行一次健康人口普查，到了2020年，将会有36个重点。主要体现在：重视环境因素、重视初级医疗。现在的美国全科医生仅有34.6%左右。用公式：“生命期望率＝全科医生数量／患者数量”来看，提高全科医生的数量对医疗普及整个人群、减少医疗费用开支都有利[7]。

4.1 中国的医疗体制犹如美国在没有管理医疗时一样，具有扭曲性。医生的绩效往往和“开贵药，做大检查，使用昂贵的医疗设备”挂钩；而医院的收入90%是靠医疗设备等费用获得。所以，需要政府的大力投入。在美国，医疗占整个GDP的20%左右，而我国仅占GDP的3%而已。

4.2 以初级医疗（社区医疗）服务为中心。而美国的管理医疗是将医疗和保险合为一体的。这正是我国医疗管理制度需要借鉴的地方。因为若只有单一保险，患者和医生就容易产生搭便车的行为，双方都希望开贵药、开特效药、做大检查（没有一个约束机制），将造成整个医疗费用上涨。而有了管理医疗以后，将医疗和保险进行双向管制。患者若想加入管理医疗体系，需先缴纳年费，成为其会员。生病后，先看初级医疗，政府强制患者合理利用资源，而对医生进行患者数量控制和薪水控制（医生作为雇员，政府成为雇主）。在管理医疗体制下，医疗保险是按人头付费的。即，医生按患者的数量，不管服务的次数。如，一年只看50个患者，每年对其负责。在法律的强制要求下，医生不能为了人为增加看患者数，而是遵循法律要求，这样可以防止医生为了多看病滥用药，从而控制医疗费用的过度增长。

4.3 老人多（老龄化问题日益突出），应重视慢性病的防治问题。美国的肥胖症、慢性病、精神病方面的问题也日益加重。所以注重医疗保健比注重医疗治疗更加重要。在全美约有58%的人有精神方面的问题（如抑郁症）；3／4的医疗资源投入到慢性病的治疗中。所以对其的防御及控制尤为重要。美国医保中，绝大部分都属于弱势群体。而这部分人口构成威胁着美国医疗卫生服务资源的利用及改善。正如管理学中的“二八法则”，绝大多数弱势群体占有少量医疗资源，而上流群体却占用了大部分的医疗卫生服务资源。所以，从医疗管理及改革举措方面来说，中国医改也应更多地考虑弱势群体（即老年人，低收入人群，有精神问题的人）进行社会、情感、语言、医疗、公共交通等方面的整体干预，通过临床、行为、社区方面更全面地进行干预和对照。

[1] 陈蒙蒙.美国社会保障制度研究[M].南京：江苏人民出版社，2008.

[2] 李立新.美国医改经验及对我国的启示[J].经济研究参考，2013（52）：39-41.

[3] 王云屏，周晓爽.美国医改实施的进展、前景与启示[J].中国卫生政策研究，2013（3）：38-44.

[4] 叶金国.医疗保险的特性与管理——基于美国医改案例的分析[J].河北学刊，2012（5）：112-114.

[5] Epstein AM，Aaron HJ，Baicker K，et al.Health care reform in perspective[J].N Engl J Med，2009，361（16）：e30.

[6] Guterman S，Davis K，Schoenbaum S，Shih A.Using Medicare payment policy to transform the health system：a framework for improving performance[J].Health Aff（Millwood），2009，28（2）：238-250.

[7] Shortell SM，Casalino LP.Health care reform requires accountable care systems[J].JAMA，2008，300（1）：95-97.