原发性纵隔内胚窦瘤3例并文献复习＊

白 剑，杜振宗，王海永，张 雪，宋剑非△

（1.桂林医学院附属医院心胸外科，广西桂林541001；2桂林医学院，广西桂林541004）

原发性纵隔内胚窦瘤（primary mediastinale endodermal sinus tumor，PMEST）又称纵隔卵黄囊瘤，临床极为少见[1]。国内文献报道甚少，主要以个案为主。本院自2007年至今共收治4例，有详细临床资料3例，均经病理证实，现对其临床资料回顾性分析并复习国内文献如下，以提高对该病的认识。

1 临床资料

研究对象75例中，3例为本院患者，72例为文献报道患者，来源于中国知网数据库（CNKI）、万方数据库，以“纵隔内胚窦瘤”及“2007年1月至2014年7月”为关键词检索到61篇文献，删除资料不全或重复发表的32篇，入选29篇文献共72例患者。分析患者临床表现、诊疗经过及术后随访。

1.1 本院3例患者的资料 例1：患者，男，29岁，因“乏力2月，气促伴发热半月”于2007年6月25日入院。入院后查体：生命体征平稳，未见明显异常。实验室检查：甲胎蛋白（AFP）＞1 210ng／mL，β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）0.178 mIU／mL，癌胚抗原（CEA）1.91ng／mL。影像学检查：胸部CT显示右侧前纵隔占位性病变，考虑侵袭性胸腺瘤并左侧头臂静脉、上腔静脉血栓，右侧胸腔积液。2007年6月28日在全身麻醉下经胸骨正中切口径路行纵隔肿瘤切除术。术中发现肿物位于前纵隔上部，大约10.0cm×6.0cm×6.0cm大小，质硬，边界不清，与心包致密粘连（浸润），并与右肺中、上叶粘连（浸润），侵犯左右无名静脉。术后病理结果：冰冻（前上纵隔肿物）恶性肿瘤，可能为胚胎性癌。（前上纵隔肿物）结合临床及免疫组化：CK（＋），AFP（＋），CEA（±）等项结果符合内胚窦瘤，伴上腔静脉瘤栓形成。术后患者恢复良好，于2007年7月17日出院。出院后回当地医院行化疗，随访2年后，于2009年死亡。

例2：患者，男，27岁，因“反复咳嗽2周余，胸痛、乏力5d”于2014年3月6日入院。入院后查体：生命体征平稳，左肾区叩痛，其余未见明显异常。实验室检查：AFP＞1 210ng／mL，β-HCG 0.1mIU／mL，糖类抗原125（CA125）40.42U／mL。影像学检查：胸部CT显示前中上纵隔占位，考虑胸腺瘤。腹部CT显示：（1）肝右叶小囊肿；（2）左肾囊肿。腹部B超显示：（1）胆囊结石；（2）左肾囊肿。入院诊断为：纵隔肿瘤。于2014年3月11日在全身麻醉下，经胸骨正中切口径路行纵隔肿瘤切除术。术中见肿瘤位于前上纵隔，右侧约10.0cm×8.0cm×8.0cm，实质性，左侧约6.0cm×5.0cm×4.0cm，囊性，内有淡黄色积液。左、右侧肿瘤相连，有包膜，与胸膜粘连致密。术后病理结果：（前纵隔）生殖细胞起源的恶性肿瘤，符合内胚窦瘤。免疫组化CK、Vim、Gly-3、PLAP均有部分细胞阳性；CD30阴性；Ki67阳性约60%。术后患者恢复良好，于2014年3月18日出院。出院3周后拒绝放化疗，现仍在随访中。

图1 患者1胸部CT图像

图2 患者2胸部CT图像

例3：患者，男，27岁，因“颈部肿胀疼痛10d”于2014年3月27日入院。查体：生命体征平稳，心、肺、腹（-），颈部及头部肿胀，晨起明显，左颈部皮肤静脉怒张，触及软肿物，最大约2.5cm×2.5cm淋巴结肿大。实验室检查：AFP＞24 200ng／mL，β-HCG 0.1mIU／mL。影像学检查：胸部CT显示（1）右纵隔占位，胸腺瘤？（2）心包积液。胸部MRI显示：前纵隔占位，考虑胸腺瘤或其他病变。颈部MRI显示：右颈总静脉、右锁骨下静脉、上腔静脉、左颈总静脉，左头臂静脉血管信号不均匀，考虑肿瘤压迫血管。颈部彩超显示：（1）左侧颈内静脉增宽；（2）双侧颈内静脉血流减慢；（3）左侧颈内静脉低回声（血栓形成？）。肺部CTA显示：（1）右肺中叶肺动脉受压狭窄，上腔静脉、右侧颈总静脉栓塞；（2）右纵隔占位，胸腺瘤？（3）心包积液，两侧胸膜腔积液。颈部CTV显示：（1）右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉充盈缺损，右侧颈外静脉充盈缺损，考虑血栓形成；（2）胸骨后-前纵隔软组织病变，胸腺瘤？入院诊断：（1）左颈部静脉血栓；（2）胸腺瘤？（3）心包积液。于2014年4月1日在CT引导下行纵隔肿物穿刺活检，病理结果：（右纵隔肿物）送检条索样碎组织，大小0.6cm×0.6cm×0.2cm，镜下见微囊、腺管、网状等多种组织学形态存在的异性细胞及组织，结合免疫组化标记结果：CK（＋）、Gly-3（＋）、TTF-1灶（＋）、MC灶（＋）、CR灶（＋）、PLAP（-）、HCG（-），EMA（-）、CEA（-）、CD30（-）、CK7（-）、Ki67（＋，约60～70%），考虑为生殖细胞恶性肿瘤，倾向于卵黄囊瘤。患者于2014年4月6日转入肿瘤内科进行化疗。予以BEP（博莱霉素、鬼臼乙叉苷、顺铂）方案化疗，现已完成2个周期化疗，仍在随访中。

图3 患者3胸部CT图像

1.2 文献报道的72例患者资料 男64例，女8例；平均年龄（22.4±6.8）岁。前纵隔58例，后纵隔1例；左侧9例，右侧7例，其余资料不全故未做统计。肿瘤最大直径为（8.9±4.4）cm（0.81～20.00cm）。（1）临床表现：体检发现3例，其他因各种症状就诊，胸痛45例次，胸闷21例次，气急27例次，咳嗽32例次，咳痰4例次，发热19例次，咯血5例次，呼吸困难10例次，消瘦2例次，颜面肿胀10例次，发音困难、声嘶1例次。59例检测AFP，51例（51／59）阳性，13例检测β-HCG，1例（1／13）阳性。（2）手术及术中探查：合并胸腔积液23例，心包积液10例，肺不张2例；受侵犯器官包括心包24例，肺18例，主动脉15例，无名静脉或上腔静脉20例，气管或支气管2例，胸腺2例。根治性切除53例，姑息性切除7例，活检23例，不详10例。（3）治疗和预后：辅助化疗23例，辅助放疗6例。完整随访27例，术后当天死亡0例，无病生存3例，死于肿瘤22例，死于治疗并发症0例，带病生存2例。

2 讨论

2.1 组织学特点 纵隔内胚窦瘤又称卵黄囊瘤，是一种由胚外结构卵黄囊发生的高度恶性生殖细胞瘤，80%发生在生殖腺内，10%～20%发生于生殖腺外。原发于纵隔的内胚窦瘤非常少见，仅占纵隔原发性肿瘤的1%[2]。原发于纵隔的生殖细胞肿瘤常常是由于胚胎发育中生殖细胞异常迁移所致，其机制可能是生殖细胞从卵黄囊向生殖嵴移行过程中有部分生殖细胞停留，并且受到某种刺激的作用下，显示出生长和分化能力，进而在生殖轴如骶尾部、纵隔等处形成肿块。至于发生在远离中线者，可用生殖细胞迷走或胚胎早期原条紊乱来解释[3]。内胚窦样结构在澄清肿瘤的组织发生上起了决定性的作用。Teilum[4]首先发现卵巢中该瘤的疏松网状结构与胚外体腔中的中胚叶很相似，因此称此瘤为胚外中胚叶瘤，以后他又看到肿瘤中的血管周围结构与Duval所描述的大鼠胎盘的内胚窦很相似，因此，Teilum将此瘤改称为内胚窦瘤。卵黄囊瘤特征性组织学表现为：疏松的网状结构，相当于原始卵黄囊壁的基本结构，胚外中胚层的黏液样网状组织；上皮性囊腔相当于卵黄囊（胚外内胚层）；特征性血管周围结构，相当于胚外中胚层向卵黄囊腔内的乳头状突起；以上结构均重现和模拟胚胎发育过程中的原始卵黄囊结构[5]。Teilum[4]用荧光法在肿瘤的内胚窦上皮细胞中和肿瘤细胞内外的玻璃小体中，均显示有AFP。免疫组化显示血清AFP在卵黄囊瘤诊断、治疗和疗效的评判中具有重要价值。因为在生殖细胞肿瘤中，只有卵黄囊瘤能产生AFP。对某些生殖细胞来源的形态结构不典型的疑难病例，需进行免疫组化检测，有助于诊断和鉴别诊断。AFP和β-HCG结合还用于精原细胞瘤的分型和分期[6]。精原细胞瘤可分为精原细胞型、卵黄囊型、绒毛膜上皮细胞癌和畸胎瘤。精原细胞型AFP正常，β-HCG升高；卵黄囊型AFP升高；绒毛膜上皮细胞癌患者β-HCG升高；畸胎瘤AFP和β-HCG均正常[7]。本组患者AFP升高，β-HCG正常，与文献报道相一致。

2.2 临床特点 以下特点可作为临床诊断依据：（1）年轻男性患者；（2）胸痛、胸闷、气促等症状起病，可伴有胸腔积液；（3）胸部CT示前纵隔巨大占位；（4）AFP明显升高；（5）胸腔穿刺胸腔积液涂片常规细胞学检查可见细胞质内有透明小体的肿瘤细胞；（6）病理切片免疫组化染色抗胰蛋白酶阳性，角蛋白阳性，β-HCG阴性。PMEST的确诊有赖于病理检查，S-D小体以及PAS染色阳性的透明小体有助于确诊。PMEST的特征性结构，类似啮齿类动物胎盘内胚窦的结构。网状结构的间隙内或瘤细胞内可见到透明小体；PAS染色阳性的透明小体，免疫组织化学证实其为AFP及α抗胰蛋白酶；透明小体虽为卵黄囊瘤的特征，但并非每例均有[8]。本院诊治的病例中有1例具有PAS染色阳性的透明小体，符合上述特点。

2.3 治疗和预后 根治性手术辅以化疗是本病最主要的治疗方案[9]，但根治性切除率不高，化疗在一定程度上可改善患者的预后。肿瘤生长迅速，并较早地向周围器官浸润及远处转移，半数以上难以完整切除肿瘤，Kanpp报道切除率达43%。应掌握好手术适应证，不宜盲目行扩大性手术。积极的多学科联合治疗，有望提高患者预后。理想的治疗策略为：术前穿刺明确病理诊断，给予足量化疗，随访患者AFP水平，化疗后再切除纵隔残余肿瘤；手术切除后再根据AFP水平进行随访治疗[10]。复发和耐药是治疗的难点，难治性患者可考虑高剂量化疗联合自体造血细胞移植，放疗可作为一种挽救性治疗策略，但多数患者放疗不敏感。本院3例患者经手术切除或化疗后AFP恢复正常，第1例患者2年后化疗效果不佳，出现耐药现象，AFP也逐渐升高，最后死于肿瘤复发。目前标准的化疗方案为BEP，PMEST对这3种药物并不十分敏感，各自的剂量限制性毒性分别是肺、骨髓和肾，组成的化疗方案分散了毒性，其他常用方案还包括VAC（长春新碱＋阿霉素＋环磷酰胺）和PVB（顺铂＋长春新碱＋博莱霉素或平阳霉素）方案等[8]。本院诊治的病例中，1例于当地医院化疗，资料不详；1例拒绝放化疗；1例予以BEP（博莱霉素、鬼臼乙叉苷、顺铂）方案化疗，化疗2个周期后仍在随访中。总之，原发性纵隔内胚窦瘤临床极为少见。该病好发于男性，女性罕见。临床表现与肿瘤侵犯或压迫纵隔周围器官有关，常见症状有胸痛、呼吸困难、咳嗽及上腔静脉压迫综合征等。影像学检查是发现PMEST的主要方法，CT有助于判断手术指针和治疗方案的选择。肿瘤标志物测定对该病诊断具有重要参考价值，约97%的患者AFP明显升高[11]。PMEST的确诊有赖于病理检查，S-D小体以及PAS染色阳性的透明小体有助于诊断。根治性手术辅以化疗是本病的最主要治疗方案。目前标准的化疗方案为BEP，其他常用方案还包括VAC和PVB方案等。PMEST预后极差，常在发病后3个月至1年死于复发及广泛转移[8]。因此，早期发现和规范化治疗是提高预后的重要保证。

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