胸腺肽α1改善恶性梗阻性黄疸患者免疫功能的临床研究

骆旭航++曾辉

[摘要] 目的 探讨恶性梗阻性黄疸对患者机体免疫功能的影响及胸腺肽α1改善免疫功能的作用。 方法 选择50例恶性梗阻性黄疸患者随机分为A1组和A2组各25例，另分别选择同期良性梗阻性黄疸患者30例（B组）和体检健康者30例（C组），对比各组外周血T淋巴细胞亚群、NK细胞百分比及ALT水平，A2组术后给予胸腺肽α1连续治疗7 d，对比A1和A2组术后以上指标值，并分析ALT与免疫功能的关系。 结果 A1组和A2组术前与B组、C组外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK细胞百分比及ALT水平有显著性差异（P<0.05），A2组术后外周血CD3+、CD4+、CD4+CD25+Treg百分比及ALT水平变化显著（P<0.05），术后3天A2组外周血CD3+、CD4+百分比均显著高于A1组（P<0.05），ALT显著低于A1组（P<0.05），术后7 d A2组CD4+CD25+Treg百分比均显著低于A1组（P<0.05），ALT与CD3+、CD4+百分比均呈负相关（r=-0.483、-598，P均<0.05），ALT与CD4+CD25+Treg百分比呈正相关（r=0.519，P<0.05）。 结论 恶性梗阻性黄疸患者细胞免疫功能明显降低，肝功能严重受损，术后给予免疫增强剂胸腺肽α1治疗可明显改善患者细胞免疫功能及肝功能。

[关键词] 恶性梗阻性黄疸；T淋巴细胞亚群；调节性T淋巴细胞；免疫调节

[中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0028-04

Clinical research of thymopeptides α1 to improve the immune function of patients with malignant obstructive jaundice

LUO Xuhang1 ZENG Hui2

1.NO.2 Department of Surgery， Yiwu Central Hospital in Zhejiang Province， Yiwu 322000，China；2. Department of Infection，the Affiliated Beijing Ditan Hospital of Capital Medical University，Beijing 100015，China

[Abstract] Objective To investigate the impact in immune function of malignant obstructive jaundice and effect of thymopeptides α1 improve immune function. Methods A total of 50 cases of malignant obstructive jaundice patients were randomly divided into A1 and A2 group， each group had 25 cases ， selected same period another 30 cases of benign obstructive jaundice （group B）， and 30 cases of healthy subjects （group C）， compared each peripheral blood T lymphocyte subsets， NK cell percentage and ALT levels， A2 group were given continuous treatment with thymopeptides α1 in 7 d， comparing A1 and A2 group aforementioned index， and to analyze the relationship between ALT and immune function. Results The levels of peripheral blood CD3+， CD4+， CD8+， CD4+ CD25+ Treg， NK cell percentage and ALT in A1 and A2 group were significant difference with group B， group C（P<0.05）， postoperation ，the levels of periphery blood CD3+， CD4+， CD4+ CD25+ Treg percentages and ALT in A2 group changed significantly（P<0.05）， postoperation 3 days， peripheral blood CD3+， CD4+ percentages of A2 group were significantly higher than A1 group（P<0.05）， ALT were significantly lower than A1 group（P<0.05）， postoperation 7 days， the CD4+ CD25+ Treg percentages of A2 group were significantly lower than A1 group（P<0.05）， ALT and CD3+， CD4+ percentage were negatively correlated （r=-0.483， -598， P<0.05）， ALT and CD4+ CD25+ Treg percentage were positively correlated（r=0.519， P<0.05）. Conclusion Cellular immune function in patients with malignant obstructive jaundice decreased， liver function is severely impaired， postoperation give immunopotentiator thymopeptides α1 therapy could significantly improve cellular immune function and liver function.

[Key words] Malignant obstructive jaundice； T lymphocyte subsets； Regulatory T lymphocytes； Immune regulation

恶性梗阻性黄疸常见于消化系统恶性肿瘤侵犯或转移压迫胆管所致，除原发肿瘤造成患者身体机能损害外，胆道梗阻引起高胆红素血症、内毒素血症，造成肝细胞被严重损害并影响患者生活质量和预后[1]。经皮经肝穿刺胆管外引流术治疗是主要的减黄手段之一，但术后常出现复发，有研究认为恶性梗阻性黄疸对免疫功能造成的影响可能与术后复发和减黄预后差有关[2]。胸腺肽α1是一种免疫增强剂，广泛用于治疗各类原发或继发性T细胞缺陷疾病，T细胞参与机体内对肿瘤细胞的细胞免疫。本研究对恶性梗阻性黄疸患者T细胞亚群及调节性T细胞进行观察，并应用胸腺肽α1对恶性梗阻性黄疸减黄术后患者进行干预，观察其改善患者免疫功能和保护肝细胞的作用，为临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月～2013年10月我院住院治疗的恶性梗阻性黄疸患者50例（A组），良性梗阻性黄疸患者30例（B组），同期体检健康者30例（C组）作为研究对象。纳入标准：恶性、良性梗阻性黄疸患者经影像学、病理检查等确诊良恶性，总胆红素>17.1 μmol/L[3]；恶性梗阻性黄疸患者无远处转移，入院前未经抗肿瘤治疗，均行经皮经肝穿刺胆管外引流术治疗；三组年龄、性别组成匹配。排除标准：B、C两组患者均无肝脏或胆囊手术史；三组6个月内未使用免疫调节剂；均无合并感染性疾病、免疫系统缺陷疾病。A组再随机分为A1组和A2组各25例，A1组为常规术后治疗，A2组给予胸腺肽免疫调节治疗。A1组男16例，女9例，平均年龄（53.23±8.23）岁，胆管癌10例，肝癌8例，胰腺癌5例，胆囊癌2例，总胆红素（310.43±76.49）μmol/L，A2组男14例，女11例，平均年龄（52.96±8.67）岁，胆管癌11例，肝癌9例，胰腺癌3例，胆囊癌2例，总胆红素（306.19±75.03）μmol/L；B组男17例，女13例，平均年龄（53.12±9.34）岁，均为胆石症，总胆红素（210.84±89.67）μmol/L；C组男17例，女13例，平均年龄（51.92±8.59）岁，总胆红素（8.26±2.54）μmol/L。A1组和A2组年龄、性别、疾病类型、总胆红素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。各组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

A1和A2组术前30 min给予10 mg安定肌肉注射，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，均在X线透视下定位在腋中线8～10肋间穿刺点，沿肋骨上缘进针穿刺右肝管，注入造影剂，通过数字减影血管造影观察梗阻部位长度、胆管分布，常规插入并留置引流管固定于皮肤，术毕。A1和A2组术后给予常规抗感染、护肝及对症治疗，A2组在此基础上于术后当天给予注射用胸腺肽α1（日达仙，美国赛生药业生产，国药准字H20050339，规格1.6 mg）1.6 mg/L使用随盒1.0 ml注射用水溶解后皮下注射，1次/d，连续7 d。

1.3 观察指标及方法

A1和A2组分别在术前、术后第1、3、7天抽取空腹外周静脉血4 mL，采用免疫荧光标记技术和流式细胞仪技术检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg 及NK细胞百分比，采用全自动生化检测仪测定丙氨酸氨基转移酶（ALT）。B组和C组分别在确诊后和体检当日以上述方法检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK细胞百分比及ALT水平。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两组计量资料比较采用t检验，多组计量资料比较采用方差分析，其中两两比较采用q检验，两变量相关性采用Pearson直线相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组T细胞亚群、NK细胞及ALT水平比较

A1组和A2组术前与B组、C组外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK细胞百分比及ALT水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05），A1组和A2组外周血CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞百分比均显著低于B组和C组，CD4+CD25+Treg百分比及ALT水平均显著高于B组和C组，但两组外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK细胞百分比及ALT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。A1组术后外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg、NK细胞百分比无明显变化（P>0.05），ALT水平逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05），A2组术后外周血CD3+、CD4+、CD4+CD25+Treg百分比及ALT水平变化显著（P<0.05），两组CD3+、CD4+、CD4+CD25+Treg百分比及ALT水平有显著差异（P<0.05）。术后3 d A2组外周血CD3+、CD4+百分比均显著高于A1组（P<0.05），ALT显著低于A1组（P<0.05），术后7 d A2组CD4+CD25+Treg百分比均显著低于A1组（P<0.05），见表2。

2.2 ALT与免疫功能的关系

ALT与CD3+、CD4+百分比均呈负相关（r=-0.483、-598，P均<0.05），ALT与CD4+CD25+Treg百分比呈正相关（r=0.519，P<0.05），ALT与CD8+、NK细胞百分比无明显直线相关性（r=-0.179、0.102，P>0.05）。

3讨论

本研究结果显示，恶性梗阻性黄疸患者与良性梗阻性黄疸、正常人群相比存在严重的免疫功能下降，CD3+、CD4+、CD8+T细胞亚群均明显降低，表明恶性梗阻性黄疸患者T细胞增殖整体减弱，活性降低。以往研究认为恶性肿瘤患者存在细胞免疫功能降低，体液免疫不变或代偿性增加的现象，恶性梗阻性黄疸导致肠道内分泌型免疫球蛋白入肠道受阻，肠道内免疫屏障破坏，细菌移位、内毒素增加并进入血液循环导致败血症、内毒素血症[4，5]。CD4+与CD8+的平衡反映细胞免疫和体液免疫的功能状态，本研究结果显示，恶性梗阻性黄疸患者CD4+与CD8+存在显著失衡，与以往研究结果一致[6，7]。

NK细胞减少可能受到T细胞增殖减弱，大量炎症细胞因子抑制作用有关，降低NK细胞对肿瘤细胞的吞噬和杀伤能力，进一步降低机体免疫功能[8]。CD4+CD25+Treg是一种调节性T细胞，活化后主要发挥免疫抑制调节，提高机体对免疫原的耐受，在肿瘤细胞、病毒等逃避免疫杀伤中起重要作用[9]，本研究结果中，恶性梗阻性黄疸患者CD4+CD25+Treg显著增加，尤其高于正常人群，可见患者机体内存在明显的免疫抑制，与肿瘤细胞的增殖、生长、侵袭，肠内细菌繁殖，内毒素增加密切相关[10]。内毒素也可刺激巨噬细胞分泌抑制细胞免疫的细胞因子，并产生可激活细胞毒性T细胞的细胞因子，细胞毒性T细胞对肝细胞的攻击可导致肝细胞的凋亡，从而使肝功能严重受损；梗阻导致胆红素、胆汁酸等物质无法排出进入血液引起高胆红素血症和高胆汁酸血症，会加剧肝功能损害[11，12]。本研究结果显示，恶性梗阻性黄疸患者ALT明显升高，表明患者有大量肝细胞损伤，肝功能受损，对患者预后产生不良影响。

单纯的解除梗阻减黄，对恶性梗阻性黄疸患者的免疫功能有一定改善，提高细胞免疫活性，主要与改善内环境，减少内毒素、胆红素及胆汁酸等毒性作用和对免疫系统的抑制作用有关[13]。术后患者由于恶性肿瘤的抑制作用和体质虚弱免疫功能仍然低下，极易发生感染性并发症，甚至发生脓毒症或多器官功能不全的，严重威胁患者生命的不良预后，并可能增加术后复发的风险[14]。

胸腺肽α1可诱导T细胞增殖、分化各阶段，促进T细胞成熟，增强活性，调节免疫平衡状态，有增强免疫功能的作用。本研究对A2组患者术后当日开始皮下注射给药，连续治疗7 d，结果显示，A1、A2组术后CD3+、CD4+、CD8+百分比均有所提高，CD4+CD25+Treg百分比有所降低，但A1组变化并不显著，两组NK细胞均无显著性变化，表明减黄术后患者机体免疫功能有所改善，与以往研究结果相似[15]，但改善并不明显。A2组术后1天CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg百分比变化更为明显，仍与A1无明显差异，术后3 d，A2组CD3+、CD4+百分比升至显著高于A1组，CD4+CD25+Treg百分比则在术后7 d降至显著低于A1组，虽然CD8+百分比升高并不明显，但仍表明A2组患者T细胞增殖和活性明显增强，尤其是CD4+介导的细胞免疫功能得到显著提高，免疫抑制作用减弱，胸腺肽α1在术后应用有效增强了机体细胞免疫功能。减黄术后血液循环胆红素、胆汁酸等减少，免疫功能增强有助于进一步改善内环境，肠源性内毒素减少，有利于肝细胞功能逐渐恢复[16]，结果显示，A2组术后3 d ALT水平已显著低于A1组，表明肝功能受损恢复效果更好，有利于改善患者生活质量和预后。进一步分析结果显示，ALT与CD3+、CD4+百分比均呈负相关，而与CD4+CD25+Treg百分比呈正相关，表明肝细胞结构和功能的完整性与细胞免疫功能有关，促进恶性梗阻性黄疸患者细胞免疫功能的提高有益于肝功能保护，减轻患者机体负担，改善预后。

综上所述，恶性梗阻性黄疸患者免疫功能低下，减黄术后应重视对免疫功能的干预，适当应用免疫增强剂有助于改善临床疗效。

[参考文献]

[1] 王永森，刘会春，周磊. 不同内引流方式对恶性梗阻性黄疸患者细胞免疫力影响的对比分析[J]. 肝胆外科杂志，2013，21（3）：192-195.

[2] 李明武，殷占新，韩国宏. 经皮肝穿胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用现状[J]. 介入放射学杂志，2013， 22（10）：877-880.

[3] 姜岚. 恶性梗阻性黄疸术前减黄相关问题及争议的探讨[J]. 医学综述，2014，20（5）：806-809.

[4] Sandeep Jain，Tejinder Kataria，Shyam Singh，et al. Malignant obstructive jaundice-brachytherapy as a tool for palliation[J]. Journal of Contemporary Brachytherapy，2013，5（2）：83-88.

[5] 赵露，庞勇，刘丹青. 胆道金属支架植入术结合腺苷蛋氨酸治疗恶性梗阻性黄疸伴肝功能损害的疗效观察[J]. 中国基层医药，2013，20（18）：2807-2808.

[6] 李志杰，张洪义，黄子明. 介入治疗在恶性梗阻性黄疸中的研究进展[J]. 中国医刊，2013，48（8）：17-19.

[7] 牛洪涛，王泽静，翟仁友. 恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流术后院内死亡危险因素探讨[J]. 中华放射学杂志，2010，55（8）：2406-2411.

[8] 范卫东，聂洪峰，陈永兵，等. 恶性重度梗阻性黄疸对机体免疫功能的影响及免疫增强剂的治疗作用[J]. 肝胆胰外科杂志，2013，25（1）：35-38.

[9] 沈洋，胡冰，高道键，等. 胆汁和血清KL-6黏蛋白在良恶性梗阻性黄疸中的表达及临床意义[J]. 中华消化内镜杂志，2014，31（1）：18-21.

[10] 陆其明，王晓光，倪全法，等. 经内镜胆道支架置入内引流术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效分析及其对细胞免疫功能的影响[J]. 肿瘤学杂志，2013，19（6）：484-487.

[11] 纪任，倪勇，章静，等. 胸腺肽对恶性梗阻性黄疸术后感染并发症的防治作用探讨[J].实用临床医药杂志，2011，15（3）：44-46.

[12] Sun Jun Ahn，Jae Ik Bae，Tae Sun Han，et al. Percutaneous biliary drainage using open cell stents for malignant biliary hilar obstruction[J]. Korean journal of radiology，2012，13（6）：795-802.

[13] 刘凌云，杨定华，彭民浩. 恶性梗阻性黄疸患者外周血CD4+ CD25+ 调节性T细胞的变化及意义[J]. 实用医学杂志，2011，27（5）：800-802.

[14] 陈东，周奇，赖佳明. 术前胆道引流对恶性阻塞性黄疸患者免疫功能的影响[J]. 中华普通外科学文献，2010， 4（2）：123-127.

[15] Leigh R Warren，Manju D Chandrasegaram，Daniel J Madigan，et al. Falciform ligament abscess from left sided portal pyaemia following malignant obstructive cholangitis[J]. World Journal of Surgical Oncology，2012，10（5）：278.

[16] Betul Yilmaz，Zuhal Parildar，Halil Bozkaya，et al. Prognostic utility of serum neopterin in obstructive jaundice secondary to malignant lesions treated by percutaneous transhepatic biliary drainage[J]. JVIR，2013，24（6）：865-872.

（收稿日期：2014-07-14）