颈内静脉直径呼吸变异率指导容量治疗的研究

王雄雄等

[摘要] 目的 研究颈内静脉直径呼吸变异率指导容量治疗的可行性。 方法 选择符合纳入标准的重症患者共36例，分别应用超声记录容量干预前、干预后颈内静脉直径随呼吸的变化（即变异率）及应用PiCCO容量监测仪动态监测心排出量（CO）的变化，同时根据容量干预后心排出量上升≥15%和<15%定义容量有、无反应，分析颈内静脉直径随呼吸变异率与容量反应性的关系。 结果 36例重症患者容量干预后其DIJVmax、DIJVmin、CO均较干预前显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。其中容量有反应26例，DIJV=（63.78±14.32）%。容量无反应组6例，DIJV=（26.14±3.81）%， DIJV与容量反应性呈正相关（r=0.387，P<0.05）。 结论 颈内静脉直径的呼吸变异率与容量反应性呈正相关，超声技术无创、便捷，应用超声技术测量颈内静脉直径呼吸变异率，从而指导容量治疗，有利于减少患者的痛苦及并发症的发生。

[关键词] 颈内静脉直径；呼吸变异率；容量治疗

[中图分类号] R322 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0010-03

Study of internal jugular vein diameter respiratory variation rate of blood volume therapy

WANG Xiongxiong LV Zhigang CAI Yun HU Dongjun WANG Mingming

Department of ICU， Ningbo City Yinzhou District the Second Hospital， Ningbo 315192， China

[Abstract] Objective To study the feasibility of internal jugular veindiameter respiratory variation rate to volume therapy. Methods Chose a total of 36 cases severe patients， changed internal jugular vein diameter with breathing by ultrasound before and after the intervention were compared， the cardiac output（CO） change by application PiCCO volume monitor dynamic monitoring were compared， at the same time according to the capacity of intervention， cardiac outputincreased ≥ 15% and the definition of <15% capacity， internal jugular vein diameter increases with reactionrespiratory variability and capacity were compared. Results Thirty-six cases of severepatients after intervention capacity DIJVmax， DIJVmin， CO were significantly increased compared with before intervention， the difference was statistically significant （P<0.05）. The capacity of areaction in 26 cases， DIJV=（63.78±14.32）%. Capacity of non response group 6 cases， DIJV=（26.14±3.81）%， DIJV and capacity reactive positive correlation（r=0.387， P<0.05）. Conclusion The internal jugular vein respiratory variation of diameter ratio and wing weight reactive is related to ultrasonic technology， noninvasive， convenient， the ultrasonic measurement of carotid venous diameter respiratory variation rate， so as to guide the treatment capacity， to reduce the pain of patients and the incidence of complications.

[Key words] Internal jugular vein diameter； Respiratory variation； Volume therapy

容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，该治疗方法的关键是对容量水平的准确判断，容量反应性好是容量治疗的基本前提[1]。肺动脉导管、脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO）等有创手段为侵害性操作，既增加医疗成本，又增加患者的痛苦及并发症发生的风险[2]。运用超声技术来评估危重病患者的心血管功能和容量状态已经成为近年来的热点；经食道超声（TEE）测定上、下腔静脉直径随呼吸的变异率已经被证明可以敏感、准确地判断患者的容量状态和预测容量反应性。但TEE存在操作难度大，易发生口、鼻、咽、食道损伤、心律失常、心房血栓脱落致远端器官栓塞等并发症[3]。本研究通过运用超声技术观察比较上、下腔静脉位置更表浅、操作更简便的颈内静脉的直径随呼吸的变异率，分析其与容量反应性之间的关系，探索一种无创、便捷又不失准确的预测容量反应性的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年1月在我院ICU进行治疗的36例患者；年龄32～86岁。性别：男18例，女18例。包括重症胰腺炎8例，重症胆管炎3例，肠穿孔3例，严重多发伤18例。入选标准：（1）机械通气患者；（2）临床判断需要容量治疗的患者，判断需要容量治疗至少基于以下2项临床征象：①血压：收缩压<90 mmHg，或较基础血压降低50 mmHg；②需要血管活性药物维持血压[>5 μg/（kg·min）多巴胺或是使用去甲肾上腺素]；③尿量<0.5 mL/（kg·h）持续2 h以上；④心动过速，HR>110次/min；⑤高乳酸血症，Lac>4 mmol/L；⑥出现皮肤花斑。

1.2 方法

所有入选患者均在充分镇静、容量控制模式机械通气下使潮气量达到（8～10）mL/kg，设定控制通气频率12次/min，吸呼比1：2；依据呼吸机的压力-时间曲线，冻结一个呼吸周期内相应的超声图像，测定颈内静脉直径（internal jugular vein diameter）的吸气相最大值（DIJVmax）和呼气相最小值（DIJVmin），计算DIJV。DIJV=（DIJVmax-DIJVmin）/[（DIJVmax+DIJVmin）/2]×100%；所有患者给予容量干预（输注8 mL/kg的6%羟乙基淀粉，20～30 min内输注完成）。

1.3 观察指标

运用超声分别测定容量干预前、后颈内静脉直径随呼吸的变化（即变异率），颈内静脉直径的测定固定1名经过专业技术培训的医师完成；利用PiCCO容量监测仪（德国PULSION公司）动态监测心排出量（CO）的变化，操作标准参照《临床技术操作规范-重症医学分册》（人民军医出版社，2009年）；根据容量干预后心排出量上升≥15%和<15%定义容量有、无反应，分析颈内静脉直径随呼吸变异率与容量反应性的关系。

1.4 统计学分析

计量资料均以均数±标准差（x±s）来表示，采用t检验，相关性采用Spearmen等级相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 36例重症患者容量干预前后DIJVmax、DIJVmin、CO的变化情况

见表1。36例重症患者容量干预后其DIJVmax、DIJVmin、CO均较干预前显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 初始 DIJV与容量反应性的相关性

容量干预后将36例患者按照CO上升≥15%（容量有反应）和<15%（容量无反应）分为两组，其中容量有反应26例，DIJV=（63.78±14.32）%。容量无反应组6例，DIJV=（26.14±3.81）%，分析初始 DIJV与容量反应性的相关性，结果证实，DIJV与容量反应性呈正相关（r=0.387，P<0.05）。

3 讨论

容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，对脓毒血症、脓毒性休克的治疗直接影响着患者的预后。容量治疗的目的是增加心输出量、提高氧输送、改善组织微循环，并最终改善患者的预后[4]；根据Frank-Staring定律，只有在左、右心室均处于心功能上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好；而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，且可能带来肺水肿等容量过负荷的危害，即容量反应性差；所以容量治疗的关键是对容量水平的准确判断，容量反应性好是容量治疗的基本前提。

目前临床上普遍根据中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）来预测容量反应性，但是，这种基于“压力=容量”的假设来评估容量状态的方法已经越来越多的被证明存在很大的缺陷。Marik等[3]对总共包含803名患者的24个临床研究进行荟萃分析后发现无论是CVP还是CVP的变化值（CVP）与容量状态的相关性均很小，都不能准确评估容量状态和容量反应性[5]；Kumar等[6]前瞻性的研究PAWP与容量反应性的关系，发现PAWP同样不能反映个体的容量状态、指导容量治疗。

随着医疗技术的进步，多种预测容量反应性的指标被发现，如通过肺动脉导管、运用热稀释技术测定右室舒张末容积指数（RVEDVI）、使用脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO）测定胸腔内血容量指数（ITBVI）和全心舒张末容积指数（GEDVI）以及基于动脉波形变异与胸腔内压力改变的相互关系的指标如动脉收缩压变异率（SPV）、脉压变异率（PPV）等[7]。这一系列指标已经被大量的医学实践证明在预测容量反应性中具有重要价值。但是，这些技术不但需要购买专门、昂贵的器材，还需要进行侵害性的操作，既增加医疗成本，又增加患者的痛苦及并发症的发生风险，因此极大地限制了其在临床的常规、广泛应用。所以探索简便、无创的容量反应性指标成为近年来的热点，如被动抬腿试验、呼吸末阻断试验等。而床旁超声影像技术的兴起和不断成熟为我们打开了更加广阔的视野。采用经食管超声直接测定左室舒张末期容积以及左室射血分数在扩容前后的变化[8]、测定主动脉血流峰值流速变异率[9]、测定上腔或下腔静脉直径变异率等，均被证实可以准确、敏感地预测容量反应性[10]。

超声技术因为其简便、无创的特点，越来越引起人们的关注，而运用超声技术来评估危重病患者的心血管功能和容量状态已经成为目前的热点。早在1985年Parker等就已经尝试在ICU中运用超声影像技术评估脓毒性休克患者的心血管功能[11]；而经食管超声心动图（TEE）因能够实时监测心脏的功能与形态、心室舒张末期压力与容积，最早被应用于心源性休克的诊断与监测上，但是自上世纪90年代起，发现其在对失血性休克及脓毒性休克的监测、评估中也有非常重要的作用[12]。在2004年，Vieillard-Baron等开创性地通过TEE研究脓毒性休克患者上腔静脉直径随呼吸的变异率与容量反应性的关系，发现其预测容量反应性的敏感性和特异性分别达到了91%和100%[13-15]；同年，Feissel等[16]测定下腔静脉直径随呼吸的变异率，分析其与容量反应性的关系，也得到了类似的结果。但是，TEE虽然较肺动脉导管、颈内静脉置管等创伤小、成本低，但还是存在对操作水平要求高、及发生口、鼻、咽、食道损伤、甚至是心律失常、心房血栓脱落致远端器官栓塞等严重并发症的风险；而如果采用常规超声观察上、下腔静脉则又存在干扰因素多、数据不准确的缺点，又降低了临床应用价值。而作为上腔静脉分支的颈内静脉，其位置更加表浅，不需要经食道超声观察，对操作者的技术要求更低，如能将其发展为一个评估容量状态的平台，则可以大大减轻患者的痛苦、减少医疗风险、降低医疗成本。以往对颈内静脉的应用焦点集中在监测CVP、探讨CVP的价值，虽然近年来也有学者运用超声测定颈内静脉截面积来评估容量状态的研究，但也仅仅局限于同CVP进行相关性分析，如张茂等[17]对50名严重创伤患者用超声手段计算颈内静脉截面积随呼吸的变异率分析其与CVP的相关性，而同Vieillard-Baron[2]、Feissel[16]等研究上、下腔静脉的直径一样研究颈内静脉直径随呼吸变异率、探索颈内静脉直径随呼吸的变异率在预测容量反应性中的价值，这在国内外还尚未见报道。

本研究运用床旁超声技术，基于简便、快速、无创的理念，探索比较上、下腔静脉、左心室更表浅、更具操作性的颈内静脉直径（internal jugular vein diameter）随呼吸的变异率（DIJV）与容量反应性的关系。结果显示：36例重症患者容量干预后其DIJVmax、DIJVmin、CO均较干预前显著增加（P<0.05）。且DIJV与容量反应性呈正相关（r=0.387，P<0.05），进一步证实颈内静脉直径的呼吸变异率与容量反应性呈正相关，超声技术无创、便捷，应用超声技术测量颈内静脉直径呼吸变异率，从而指导容量治疗，有利于减少患者的痛苦及并发症的发生。

[参考文献]

[1] Marik PE，Baram M，Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness？ A systematic review of the literature and the tale of seven mares[J]. Chest，2008，134（1）：172-178.

[2] Vieillard-Baron A，Chergui K，Rabiller A，，et al. Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients[J]. Intensive Care Medicine，2004， 30（9）：1734-1739.

[3] PE Marik，R Cavallazzi，T Vasu，et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients：A systematic review of the literature[J]. Critical Care Medicine，2009，37（9）：2642-2647.

[4] C Etchecopar-Chevreuil，B Francois，M Clavel，et al. Cardiac morphological and functional changes during early septic shock：A transesophageal echocardiographic study[J]. Intensive Care Medicine，2008，34（2）：250-256.

[5] Xavier Monnet，Mario Rienzo，David Osman，et al. Esophageal doppler monitoring predicts fluid responsiveness in critically ill ventilated patients[J]. Intensive Care Medicine，2005，31（9）：1195-1201.

[6] Kumar A，Anel R，Bunnell E. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume，cardiac performance，or the response to volume infusion in normal subjects[J]. Critical Care Medicine，2004，32（3）：691-699.

[7] 余晶. PiCCO监测技术的临床应用及护理[J]. 中国现代药物应用，2013，7（17）：203-204.

[8] Parker MM，Cunnion RE，Parrillo JE. Echocardiography and nuclear cardiac imaging in the critical care unit[J]. JAMA，1985，254（20）：2935-2939.

[9] Nagase K，Terazawa E，Ueda N，et al. Hemorrhagic shock during laparoscopic cholecystectomy detected by transesophageal echocardiography[J]. Masui，1998，47（11）：1358-1361.

[10] 张茂，杨俭新，刘志海，等. 严重创伤患者颈内静脉截面积及呼吸变异与中心静脉压的关系[J]. 中华超声影像学杂志，2007，16（2）：123-127.

[11] Laine GA，Hu BY，Wang S，et al. Isolated hish lactate or low central venous oxygen saturation after cardiac surgery and association with Outcome[J]. J Cardiothorae Vasc Anesth，2013，27（6）：1271-1276.

[12] Nguyen HB.Central venous oxygen saturation：not easily replaced[J]. Crit Care Med，2013，41（6）：1570-1571.

[13] 王伟，王立军. 容量反应性的研究进展[J]. 医学综述，2014，20（7）：1219-1220.

[14] Lansdorp B，Lemson J，Van Putten MJ，et al. Dynamic indices do not predict volume responsiveness in routine clinical practice[J]. Br J Anaesth，2012，108（3）：395-401.

[15] Richter HP，Petersen C，Goetz AE，et al. Detection of right ventricular insufficiency and guidance of volume therapy are facilitated by simultaneous monitoring of static and functional preload parameters[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25（6）：1051-1055.

[16] Feissel M，Michard F，Faller JP，et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy[J]. Intensive Care Medicine，2004，30（9）：1834-1837.

[17] 张茂，杨俭新，刘志海，等. 严重创伤患者颈内静脉大小及呼吸变异与中心静脉压的关系[C]. 2007年浙江省急诊医学学术年会论文汇编，2007：11.

（收稿日期：2014-08-04）