老年糖尿病足患者诊疗服务利用及经济负担的定性研究

陆 慧王建明 吕洁琼 汪 颖 岳己强 孙新娟 王爱萍

1.南京医科大学公共卫生学院 江苏南京 211166 2.南京军区糖尿病足中心 江苏南京 210028



·卫生服务研究·

老年糖尿病足患者诊疗服务利用及经济负担的定性研究

陆 慧1王建明1吕洁琼1汪 颖1岳己强1孙新娟2王爱萍2

1.南京医科大学公共卫生学院 江苏南京 211166 2.南京军区糖尿病足中心 江苏南京 210028

目的：了解老年糖尿病足患者的就医行为、服务利用和经济负担情况，为改善老年糖尿病足的防治效果提供政策建议。方法: 采用目的抽样，获得知情同意后对南京军区联勤部解放军第四五四医院2013年12月—2014年1月住院治疗的15例老年糖尿病足患者进行个人深入访谈。结果：老年糖尿病足患者具有较高的卫生服务需求，重“治”轻“防”；服务利用和效果受经济水平、医疗保障制度、社区服务提供能力等诸多因素影响。结论：为提高老年糖尿病足患者的治疗效果和生命质量，应加强患者的健康教育，以社区为基础建立一体化的疾病管理与服务体系，制定减轻患者疾病经济负担的政策。

糖尿病足； 服务利用； 个人深入访谈； 老年

糖尿病足(Diabetic foot ulcer, DF)是糖尿病最严重的并发症之一。我国18岁及以上成人的糖尿病患病率已达11.6%。[1]其中，1/3的糖尿病患者有发生足溃疡的风险，1/6的糖尿病患者正在经历着足溃疡的痛苦。[2]老年人是DF的高发人群，我国老年DF的发病率高达2.7%～14.5%，并呈逐渐增长的趋势。[3]

根据WHO的定义，DF是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。这类疾病会给患者带来沉重的负担，也是致残、严重影响生活质量甚至危及生命的主要原因。有数据显示，美国每年非创伤性截肢患者中50%为糖尿病患者。[4]英国的DF年治疗费用为50.9亿欧元，德国DF患者的人均治疗费用为430欧元/年。[5]我国的研究显示，DF溃疡患者的平均住院日为26天，住院总费用14 906元。[6]老年糖尿病患者因病史较长、对疾病认知程度不高，治疗依从性差，常伴随高血压、冠心病、肾脏病变等问题，面临更大的DF风险和危害。当前，DF的防治研究重点通常是对临床治疗措施的开发和应用，对患者的卫生服务利用情况关注较少。本研究通过对老年DF患者进行定性访谈，试图了解老年DF患者的医疗行为选择、利用体验和经济负担情况，从而为转变DF医疗卫生服务提供模式，建立社区人群干预策略提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

采用目的抽样方法，选取2013年12月—2014年1月在南京军区糖尿病足中心住院治疗的老年DF患者作为本次调查的访谈对象。访谈对象的纳入标准为：(1)DF诊断符合WHO(1999年)制订的Ⅱ型糖尿病诊断标准；(2)现住院患者，年龄60岁及以上，性别不限；(3)认知正常，自愿参加访谈。

1.2 调查方法

本研究采用半结构式个人深入访谈，主要了解患者DF的诊治经过和面临的主要困难等。访谈提纲主要包括：(1)糖尿病史以及主要症状；(2)平时就医习惯、本次住院原因、已住院天数和陪护情况；(3)对医院和社区卫生服务中心(站)糖尿病管理的评价；(4)参加医疗保险的情况，医疗费用和经济负担情况；(5)对自身健康状况的评价，对卫生服务的期望。

根据目前DF的治疗方案，询问其接受的卫生服务主要涉及以下几个方面：(1)DF宣传教育和管理；(2) 一般情况治疗(心血管疾病、视网膜病变、肾脏病变、营养不良、吸烟等)；(3)代谢控制，胰岛素治疗；(4)改善循环；(5)感染治疗；(6)疼痛治疗；(7)减轻压力和溃疡保护，如减压鞋垫；(8)局部伤口治疗，如经常伤口检查、清创、手术后负压治疗等；(9)截肢术；(10)足部保健和护理。[7]

访谈地点选择在病房或病区的办公室，根据患者的病情(生活活动能力)和环境条件(安静、明亮、舒适，不易受外界干扰)进行安排。访谈由2名经过培训的调查员主持，征得访谈对象知情同意后对访谈内容进行录音，平均每个患者的访谈时间为30～60分钟。

1.3 统计分析

由调查组成员将访谈录音转录整理成文字形式，然后由2名研究者分别对录音和文字资料进行整理和校对。经研究小组讨论，并借助MAXQDA 11软件对访谈资料进行编码、归类，采用内容分析法对访谈内容进行分析、归纳和总结。

2 结果

2.1 访谈对象的基本特征

接受访谈的15名老年DF患者平均年龄67岁，男女比例8∶7。2/3的访谈者有10年以上的糖尿病病史，并且患有高血压、冠心病、肾脏疾病、视网膜病变等系统疾病或其他糖尿病并发症。所有患者目前均接受胰岛素治疗，其中有1人接受截趾。除2人自费治疗以外，其他患者都参加基本医疗保险(表1)。

2.2 门诊和住院服务利用情况

本次访谈的住院患者多有较长的糖尿病病史。大部分患者认为平时血糖控制不好是自己糖尿病并发症发生的主要诱因，当认为血糖控制不好需要治疗调整时会选择去医院。“像我们退休的，只有到医院才知道自己的病发展到什么程度。”“这血糖一直控制不好，每年都要去住个一两次医院，去调一调。”除此之外，被访者提到最多的是购药行为，较少涉及门诊就诊及与医生的日常病情交流。而购药地点是选择医院、社区卫生服务机构还是药店，首要考虑的因素是价格与药物可得性。“医院的药费比药店高一点。那边(药店)是便宜点，但有些买不到。”“在社区开的药基本上按照(医院医生)这个单子继续。社区费用低，胰岛素能省10块钱一支。”“(平时)是去村卫生室看病，然后给开的胰岛素。”也有个别患者对病情不知晓，也未利用过卫生服务。“他(医生)说我有5、6年了，早点看和吃药就好了。我自己也没见过糖尿病。”

表1 访谈对象的基本情况

此外，访谈发现，来该院首诊的患者都有在其它医院就诊的经历。“我在XX医院住了两天，挂水没消炎，第二天这腿疼的不得了，医生就让我到这里来。”首诊在社区的访谈对象都提到未能及时转诊到DF专科医院，社区医生对糖尿病并发症的诊疗方法不熟悉，容易贻误病情。“(社区医生)说是炎症，吊了9天水没好，小指头盖有个小囊泡，医生拿剪刀给剪开了，把脓挤一挤。让回家换药，放红霉素软膏，我照做了，但越换(药)味道越浓，大概又过了6、7天，我就到我们当地人民医院去看。那里医生说要截肢，让我转院到这里。”

2.3 经济负担情况

除1名本次才确诊的患者外，访谈者主要使用胰岛素治疗来控制血糖水平。“一开始就是打胰岛素，我相信胰岛素。”“以前吃药大概20年，时间长了好像心脏也不好，然后打的胰岛素。”近年来，胰岛素已纳入我国基本药品(基药)目录，但也有患者提到DF门诊的换药清创目前也大部分属于自费项目。“每个月(糖尿病、心脏病)消费1 000多。我打‘诺和锐’，针头要求是用一次扔一个，我们用不起啊，都是三天到五天换一个。”“打胰岛素这个东西特别贵，是可以报销，但报销后钱就不够，每年到8月份钱(医保个人帐户上的钱)都没了，要交钱……(工资)我就拿2 000多块，一个月700多块钱伙食费，再加上医药费，就不够。”

在住院治疗中，负压封闭式引流治疗(VSD)和特制减压鞋垫等是住院DF常用的治疗手段，也属于自费项目。鞋垫的价格较低，患者一般都能接受。但对于VSD，不少患者提到其费用会影响他们是否选择这种治疗手段。“做负压这个费用我们接受不了，做一次就是2 400元，我的工资一个月就2 500元……，我用了两次，效果明显，很好，但第三次我不敢用了，再用我没钱过年了。” “前几天做鞋垫子自费200元，医生说做什么就做什么。”另外，各地医保政策的不同造成患者的医疗保障水平差异明显。异地住院治疗费用的报销方式对一些患者来说是难题。“我是城镇职工医保，住院1万元以内可以报60%。但要当地医院开转院证明，而且开证明的医院必须是甲级。但当地医生说他看不好这个病，不给我们开证明，看来要自费了。” “我们那里是新农合，住院才能报。但现在异地，要回去看，现在还不知道能不能报销。”

2.4 满意度和心理感受

患者认为在专科医院可以得到对症治疗，达到预期效果，因此均比较满意，但访谈者认为目前社区医生的糖尿病专业知识和治疗水平欠佳。“他们对糖尿病的了解还不如我们，我这脚在他那看了，他说只要在家把血糖控制好就会好的，他就这么讲，实际上并不是这么回事。”

DF迁延不愈、病情反复，对患者的心理造成了极大影响，访谈过程中不少患者表达了焦虑、沮丧、愤怒和担忧的情绪。“腿就是不好，我也挺烦的，在这住了12天，还这样，到底住到哪天呢？像我们这些糖尿病人还不容易好，像这种有皮的长得还快一点，这种没有皮的，长得更慢，我知道是长得慢，但是我着急。” “控制好没什么症状，也没什么问题，一旦出现问题就……怕就怕这个。”

3 讨论

3.1 老年DF患者具有较高的卫生服务需求，但卫生服务利用不尽合理

DF是老年糖尿病患者的常见并发症。我国多中心研究发现50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47%；单中心研究发现60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36%。[8]DF是老年患者截肢及其他残疾的主要原因之一，使患者遭受生理和心理方面的严重损害。DF治疗周期长，医疗费用高，也造成了患者和家庭高昂的经济负担，这些都在本次定性访谈和观察中得到验证。DF患者普遍认为该并发症复发率高，病情的迁延不愈影响日常的生活质量，给个人和家庭造成了重大影响。

本次访谈也发现，患者有重“治”轻“防”的服务利用习惯，选择的医疗机构以专科医院和综合医院为主。对基层的糖尿病并发症防治服务不满意。而医疗服务利用和效果受经济水平、医疗保障制度、社区服务提供能力等诸多因素影响。

3.2 基层社区DF防治服务的能力不足

国内外糖尿病足临床共识特别强调，DF重在预防。本研究发现，基层社区关注控制糖尿病血糖水平的治疗目标，但在包括DF在内的并发症防治及提高患者生活质量方面重视不足。患者反映社区医生识别DF高危患者的能力比较薄弱，对DF神经病变和血管病变的无创筛查不够熟悉，也无法开展合理的健康教育和双向转诊服务，影响了患者对基层糖尿病防治服务的有效利用。而国内一些研究发现，社区进行DF监测与筛查在时间和人力上是完全可行的；将足部护理及健康教育纳入社区糖尿病管理是提高干预效果的有效途径。[9-10]

3.3 社会医疗保险制度对老年DF患者经济负担影响较大

本次访谈发现，DF医疗花费巨大，更多地影响年老、病程长、并发症多、经济收入相对较低的患者。以胰岛素治疗而言，由于不同病情患者每天使用的剂量差异很大，从几个单位到几十个单位；各类型胰岛素的价格差异也较大，单位规格价格从几十元到几百元不等，本次调查发现，对于自费而言，胰岛素治疗费用平均每月约300元，次均住院费用约为20 000元左右。在2014年南京市的基药目录中，胰岛素共有94种，仅14种属甲类(全额报销)，其它属于乙类(报销比例10%～20%)，这在一定程度上减轻了参保患者的负担。

同时，起付线标准、报销比例和报销目录的差异以及个人经济能力和保障水平不同，会对患者产生不同的影响。糖尿病的治疗在基本医保中已被纳入门诊特殊病进行管理。南京市参加城镇职工基本医疗保险(职工医保)的DF患者(糖尿病Ⅰ、Ⅱ型)可申请门诊慢性病项目(门慢)，参加新型农村合作医疗(新农合)和城镇居民基本医疗保险(居保)的可申请门慢项目或门诊特殊疾病项目(门特)。目前，各制度的保障方式和补偿水平均不同。根据南京市《关于调整城镇社会医疗保险有关政策的意见》(宁人社规〔2010〕14号)和《关于调整城镇社会基本医疗保险、生育保险有关政策的通知》(宁人社〔2013〕141号)规定，职工医保门慢的起付标准为800元，起付标准以上老年居民在社区卫生服务机构就诊报销90%，其他医疗机构85%，补助限额3 000～12 000元，患者在定点医疗机构和定点药房均可利用相应规定的服务；住院方面，各类医疗机构的报销比例约为93%～98%。南京市居保和新农合在各区县的规定有差异。以某区为例，2014年规定门诊无起付线(针对治疗所有药品，无论是否为规定的基药)，在各类定点医疗机构的报销比例为10%～50%，年门诊补偿限额1 500元，但在药店购药不享受门诊统筹待遇；住院起付线为400～600元，各类机构的报销比为50%～85%，年住院补助限额28万元。此外，南京市参加各类社会医疗保险的患者如需转区域外就诊，必须由本市三级医疗结构(职工医保)或首诊医疗机构(新农合、居保)负责转诊和(或)经办部门备案。而外地到南京治疗的患者也需遵循所在地医保制度关于转诊的相关规定。本次访谈发现，并非所有的患者都熟悉相关的医保政策，例如不知道门慢和门特的项目申请、不符合异地就诊的相关规定，造成其经济负担未得到现有政策有效的保障。

3.4 本研究的局限性

本研究选择在老年DF患者较为集中的一家专科医院，采取目的抽样的方法，对15名老年患者开展访谈。对目前老年糖尿病DF服务利用和经济负担情况、影响因素及原因进行了探索性分析。[11]在调查地点的选择和样本量上存在一定的局限性，结果不适宜外推。目前，国内DF卫生服务的相关研究很少，研究组将借助本次研究的主要发现，确定老年DF防治的焦点问题，进而开展一定规模的定量调查和更高层次的定性研究。

4 建议

4.1 开展提高DF健康素养和疾病管理能力的健康教育活动

开展系统性干预策略，引导患者合理利用卫生服务。如从患者认知层面，建议在社区基本公共卫生服务项目中和医院内广泛开展糖尿病并发症防治的健康教育活动。活动内容应涉及多个方面，如DF预防和保健的重要性和方法、疾病自我管理的技能、防治临床路径和糖尿病相关医疗保险制度的介绍等重要内容。教育方式也应从传统的大众传播(包括小册子、海报、折页、广场宣传等形式)为主，逐步开始探索更多应用个性化、有反馈的人际传播形式(个别劝导、小组活动、同伴教育、新媒体应用等)，以提高教育效果。

4.2 建立以社区为基础，“一体化”的DF疾病防治服务体系

建议以社区为基础，加强专科医院与社区卫生服务机构及其他综合医院之间的合作关系，建立综合防治体系，预防糖尿病患者足部溃疡乃至截肢发生。(1)制定和执行社区DF早期筛查、诊断和干预的适宜技术和指南，如推广10g尼龙丝检查法、针刺痛觉测定、双侧足背动脉搏动触诊、下肢皮肤温度等无创筛查技术在社区的应用，将DF的早期筛查作为社区糖尿病常规随访项目。(2)明确各部门的职责，加强双向转诊服务。在更广泛的程度上实现社区卫生服务机构、综合医院、专科医院和跨部门、跨学科的合作。

4.3 加强老年DF患者的经济风险保护

现有的医疗保险政策虽然已经考虑到糖尿病患者的经济负担，但对于严重糖尿病、老年糖尿病、特殊糖尿病并发症患者而言，应进一步扩大特殊医保项目的覆盖面和可及性，促进DF治疗的有效技术和辅助器材的合理使用，使DF患者利用的服务更公平。[12]

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(编辑 赵晓娟)

Qualitative analysis on the utilization of health services and economic burden of the elderly patients with diabetic foot ulcer

LUHui1,WANGJian-ming1,LVJie-qiong1,WANGYing1,YUEJi-qiang1,SUNXin-juan2,WANGAi-ping2

1.SchoolofPublicHealth,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China2.DiabeticFootCenter,The454thHospitalofChinesePLA,NanjingJiangsu, 210028,China

Objective: To explore the health seeking behavior, utilization of health services and the economic burden of the elderly patients with diabetic foot ulcer (DF), with aim to provide policy evidence for improving their DF prevention and treatment outcomes. Methods: The purposive sampling method was applied to recruit 15 elderly DF patients treated in the 454th Hospital of Chinese PLA from December 2013 to January 2014. After informed consent, they were in-depth interviewed. Results: The elderly with DF had a higher demand for the health services. They emphasized on treatment and neglected prevention. The utilization and efficiency of health services were affected by patients’ economic level, medical insurance, capacity of community services, and so on. Conclusion: In order to improve the treatment outcome and quality of life for the elderly DF patients, it’s necessary to strengthen patients’ health education, to build a community-based and integrated health care system on DF prevention, treatment and management, and to develop the policies for reducing DF related economic burden.

Diabetic foot ulcer; Utilization of health services; In-depth interviews; The elderly

江苏高校优势学科建设工程资助项目(JX10331801)；江苏省高校哲学社会科学研究基金资助项目(2014SJB160)

陆慧，女(1979年— )，讲师，博士，主要研究方向为疾病预防控制政策。E-mail: luhui@njmu.edu.cn

王建明。E-mail: jmwang@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.012

2014-11-13

2015-01-05