高端医疗服务发展的国际经验与启示

方欣叶施莉莉 王贤吉 王力男 付 晨 金春林 何 达

1.上海市卫生发展研究中心 上海市医学科学技术情报研究所 上海 200040 2.上海交通大学公共卫生学院 上海 200025 3.上海市卫生和计划生育委员会 上海 200125



·专题研究·

高端医疗服务发展的国际经验与启示

方欣叶1施莉莉2王贤吉1王力男1付 晨3金春林1何 达1

1.上海市卫生发展研究中心 上海市医学科学技术情报研究所 上海 200040 2.上海交通大学公共卫生学院 上海 200025 3.上海市卫生和计划生育委员会 上海 200125

高端医疗服务业是健康服务业发展的关键领域，但由于公立医院特需服务不断扩张、社会办医政策存”玻璃门”等原因，我国高端医疗服务业的发展尚处于初期阶段。事实上，高端医疗服务业在部分国家(特别是发达国家)已经初具规模，并在发展基础、运营模式、保障体系等方面积累了比较丰富的经验。本研究介绍了英国、美国、德国、新加坡、澳大利亚和印度发展高端医疗服务业的经验：建立国家安全网医院起兜底作用，实行分层定价和差异化补贴政策，借助商业健康保险，运用公私合作模式，优先发展若干领域。并结合我国实际情况，提出我国发展高端医疗服务业的启示：在确保基本医疗服务的前提下，实行有差别的支付政策；推广商业健康保险，拓展公私合作，确定发展高端医疗的优先领域。

高端医疗； 安全网医院； 商业健康保险； 公私合作

目前，学界对于高端医疗的概念尚无统一界定。从相对于基本医疗的角度出发，高端医疗是医疗服务整体中的一个相对概念，具有高服务、高技术、高收费的特点。国际上高端医疗服务相关研究较少，多融合于私立医疗服务中。新医改以来，高端医疗服务作为社会办医的重点领域，得到了国家政策的大力支持。2014年颁布了多个文件，放宽准入条件，从政策层面大力推进社会办医的发展。[1-2]当前，由于公立医院特需服务不断扩张、社会办医政策存在“玻璃门”、“弹簧门”等现象、以及社会信任度较低等原因，我国高端医疗服务供给相对滞后，高端医疗服务发展中存在的很多问题尚未解决。与此同时，国际上一些国家特别是发达国家在探索高端医疗服务发展方面积累了丰富的经验，取得了较好的成效。本文结合英国、美国、德国、新加坡、澳大利亚、印度六个国家的经验，归纳总结其发展高端医疗服务的做法，为我国高端医疗服务健康、有序发展提供借鉴。

1 国外高端医疗服务业的发展经验

1.1 确保基本医疗服务的公平与可及

美国等6个国家均将保障基本医疗服务的供给作为推进高端医疗服务发展的前提。近年来美国专科医疗服务逐渐占据主导地位，带动了一大批高端医疗机构的发展。然而，伴随着全科医生数量的减少，美国基本医疗服务供给不足，影响居民整体健康水平的改善。新一轮医改政策将改革重点放到基本医疗服务和家庭医学上。通过重组国家安全网医院，鼓励医院向弱势群体提供免费或低收费服务，提升居民的健康水平。[3-4]由此可见，美国在发展高端医疗服务业的同时，通过组建国家安全网医院，保证了居民享有基本医疗服务的权利。否则，即使高端医疗服务得到了迅速发展，基本医疗服务缺失所带来的弊端也会必然出现。而在印度，政府鼓励私营医院向贫困线以下居民提供免费门诊和住院治疗[5-6]，以弥补公共医疗服务供给的不足，确保基本医疗卫生服务的公平与可及。在此基础上，由于私营医疗机构在环境、服务、质量上有一定优势，吸引了部分高收入人群就医，间接推动了高端医疗服务的发展。[7]而英国在国民卫生服务体系下，基本医疗仍是主体，私立医疗机构提供的高端医疗服务对象多为短期赴英的外国人以及有特殊医疗需求的富裕阶层。[8]

1.2 政府差异化补贴，以支付能力为杠杆实现患者分流

在高端医疗服务发展初期，由于各项配套措施尚未完善，政府一般通过行政手段或经济手段直接对开展高端医疗服务的机构或使用高端医疗服务的人群给予补偿。如新加坡通过混合筹资系统，运用多层次的保障措施保证居民享受到基本医疗服务。[9]同时，随着新加坡人均可支配收入水平的不断提高，居民对高端医疗服务的需求日益凸显。然而，新加坡17家公立医院占全国医院总数的84%，私人办医空间较小。[10]为满足高收入人群的高层次就医需求，鼓励居民选择符合自身需求的医疗服务，新加坡政府采用了差异化的政府补贴政策，规定各级别病房的医疗服务、环境和服务态度所应达到的水平，并按照病房级别制定收费标准，给予不同比例的补贴。[11]公立医院的病房级别分为A级、B1级、B2+级、B2级和C级，从A级到C级床位补贴分别为该病床费用的0%、20%、50%、65%和80%(表1)。新加坡将高端医疗服务纳入公立医疗体系并进行不同程度的补偿，解决了居民不同层次的就医需求，改善了服务质量，提高了患者满意度。[12]

表1 新加坡不同级别病房费用补助比例

资料来源: Ministry of Health，Singapore[EB/OL]. http:/ /www. moh. gov.sg

新加坡公立医院的病房27%属于C级，38%属于B1和B2级，其余35%属于A级。[13]以病房条件及舒适程度为基础的分层定价(differential pricing)赋予了患者更多自主选择权，使有条件的患者可根据自身支付能力自由选择。同时，为确保入住不同级别病房的病人享受同等医疗服务质量，新加坡政府规定，除B2级以下病房的患者不能自主选择医生外，任何类型的病房都必须提供相同的医疗服务。A级和B1级病房的患者通过支付较高的费用获得优质的病房条件，但不能或较少享受政府补贴；相反，选择B2+及以下级别病房的患者，病房环境质量虽然有所下降，但能获得较高的政府补贴。差别补贴政策科学分流了不同支付能力的患者，在减轻中低收入人群医疗负担的同时，满足了对就医环境、流程等有较高要求的患者。[14]

印度政府以较低价格向私营企业提供土地、水电等基础设施，允许其建立相当于三级医院规模的医疗机构。在保证提供部分基本医疗卫生服务的同时，私营医疗机构可大力发展针对高收入人群的高端医疗。此外，政府还对部分人群在指定的私营医院和诊疗机构发生的高额医疗费用予以补偿，鼓励居民使用高端医疗服务。[15-16]

1.3 以商业健康保险为支撑，发展高端医疗服务

由于商业健康保险在国家医疗保障体系的定位以及高端医疗服务筹资特点，商业健康保险较为自然地成为发展高端医疗服务的支撑。除以商业健康保险为主的国家外，绝大多数国家都建立了以社会医疗保险为主的公共医疗保障体系，商业健康保险作为补充，公共医疗保障体系为商业健康保险的发展保留了空间。[17]而商业健康保险的逐渐兴起为高端医疗服务提供了进一步发展的空间。如澳大利亚实行全民医疗保险，基本医疗服务免费提供，但患者没有自由选择医生和病房的权利，也无法优先享受住院治疗，只能被动等候。[18]而在私立医院和部分公立医院中,参加商业健康保险的居民可自由选择医生，而且等候时间较短。此外，商业健康保险还覆盖了一系列非医疗的高端服务，如理疗、牙科、视光等。[19]这不仅大大提升了差异化保障水平，也满足了高收入人群的一些特殊需求。澳大利亚商业健康保险的发展并没有受到全民医疗保险的限制，其覆盖率稳定在44%左右。[20-21]近年来，为更好地平衡基本医疗和高端医疗服务的关系，鼓励部分高收入人群到高端私立诊所就医，澳大利亚采取了一系列措施引导居民购买商业健康保险，在不支出额外费用的前提下，更多寻求高端医疗服务。[22]

德国只有月工资收入超过法定界限的居民可自愿选择参加商业健康保险。[23]通过缴纳高额保险费用，被保险者可享受高质量的医疗服务。2007年，德国商业健康保险覆盖率达到27.97%[18]，涵盖附加住院费用、附加门诊费用、附加住院津贴、预防保健费用等[24]。借助商业健康保险，在同等支付水平下，德国居民可优先享受便捷、优质的医疗服务，如在私立医院接受全方位的高端健康体检等。

印度的商业健康保险起步较早，1986年印度国有保险公司开始为团队客户提供费用报销型健康保险。1999年，印度政府全面放开保险业，允许私立机构经营保险业务。参加商业健康保险的多为高收入群体，印度政府也给与参保人部分税收优惠。这些政策都促进了高端医疗服务的发展。

1.4 开展公私合作，积极探索发展高端医疗的路径

一般而言，由公立医疗机构提供高端医疗服务受到了强调人人享有卫生保健的政治民意、社会舆论以及部分意识形态的较大挑战，而私立医疗机构的加入则可以消解这种压力，如公私合作。公私合作不仅可以拓宽居民公共医疗服务利用的渠道，而且能够促进私立医疗机构的发展，二者相互促进。[25]公立医院与高端医疗服务机构开展公私合作(public-private partnership,PPP)的方式主要包括四种：一是服务合作(Service PPP)，指私立医疗机构提供优于公立医疗机构的公共医疗服务。二是设施或筹资合作方式(Facilities/finance)，公立医疗机构与私人主体签订合同，共同筹资、设计、建造和运营医院设施设备，而医院的医疗服务则由公立医疗机构提供。在这种模式下，公立医疗机构的品牌和技术优势与私人机构的资金和经营管理优势相结合，实现优势互补。三是混合合作模式(Combined PPP)，私立医疗机构通过新建设施或对原有设施进行扩建，在公共医疗保险或社会医疗保险覆盖范围内提供医疗服务。这种模式下，私立医疗机构提供的医疗服务属于社会医疗保险覆盖范围，但因其技术水平、服务质量都优于公立医疗机构，因此费用更高。四是托管合作模式(Co-location)，将公立医院长期使用的土地或房产租赁给私立医疗机构，公立医院收取租金和指定收益。这一模式实际上是政府或公立医院通过外包的形式，将医院交给专业的私立医疗机构，私立医疗机构充分享有自主权，可自由招聘人员、引进器材，通过提供优质、高价的服务获得高收益，以此来支付公立医院的租金。

目前，国际上已有很多公私合作的案例，如澳大利亚4 家医院转制由公司经营，3 家医院由私人公司建设并租给政府使用，15 家医院由私人建设、拥有和运营，30 家医院公私混合经营。[26]2013年，英国引入私立部门参与医疗市场竞争，通过私人筹资计划(Private Financing Initiative，PFI)不断扩大私立医疗机构的市场份额。[27]英国国民卫生服务体系与私立医疗机构签订长期合同，由其进行医疗机构的基础设施建设和运营、管理。德国在不改变公立医院产权的情况下建立新的经营机制[28],积极推进公私合作，兼顾公平与效率,特别是在技术、人才政策等方面促进不同所有制医疗机构之间的竞争与合作,激发活力。[29]

1.5 依据各国优势经验，优先发展部分专科领域

高端医疗服务业在健康管理、高科技治疗、整形美容等专科方向上具有较突出的发展优势。[30]由于身体检查、健康管理、医疗旅游等属于非基本医疗服务，弹性较大，高收入人群具有一定需求。因此，高端医疗服务业首先在这些领域得到迅速发展。印度凭借丰富的旅游资源以及草药学、物理疗法与藏药等特色优势，主要开展医疗旅游。一是针对专门前来印度就医的外国人开展心脏手术、肝脏移植；二是传统医学的吸引力；三是发达的休闲健康护理产业, 如瑜伽、水疗等，吸引世界各地的养生保健人士。[31]而新加坡凭借发达的体检技术和先进的诊疗设备，重点开发医疗体检专科，在一些医院专设体检科，可根据不同年龄层次人群需要，提供合适的体检套餐，及早确认风险因素，发现疾病症状。

2 启示

2.1 在保障居民基本医疗服务权益的基础上发展高端医疗服务

近年来，我国陆续出台了多个政策文件，强调引入社会资本办医，实现基本和非基本医疗服务的协调发展。在促进高端医疗服务发展的同时，我国应积极推动卫生基本立法工作，将健康作为基本人权以法律的形式确认下来。同时，以较好的执行力和财力保障法律的实施[32]，切实满足全民特别是弱势人群的医疗需求，在此基础上调动社会力量举办高端医疗的积极性，促进高端医疗服务的发展。因此，只有在医疗服务体系中合理界定高端医疗服务和基本医疗服务的边界，在充分保障居民基本医疗服务权益基础上发展高端医疗服务，才能够既具有政策的内容合理性，又能够促进二者互相补充，从而优化整体医疗服务体系的结构。

2.2 公立医院可提供不同层次的医疗服务，实行有差别的支付政策

我国多数的公立医院都开设了特需医疗服务项目，此外，我国公立医院的规模和数量远超私立医疗机构，在服务能力上更是遥遥领先。与此同时，医生多点执业问题尚未得到有效解决，导致很多高端私立医疗机构出现“医生荒”，尤其是经验丰富的医生严重短缺，使得私立医疗机构空有先进设备，却难以开展高端、复杂的诊疗服务。因此，在发展高端医疗服务的初期，应充分利用公立医院丰富的医疗资源、人力资源等优势，在条件允许的情况下，适当放宽特需病房的占比。将特需病房划分为不同级别，在保证服务质量基础上，改善特需病房就医环境，并依据不同等级给予适当补贴。

2.3 鼓励发展商业健康保险，为高端医疗服务的发展提供支撑

应进一步明确商业健康保险在医疗保障体系中的定位，细化商业健康保险的内容，通过实行税收优惠措施等鼓励商业健康保险的发展，将部分社会医疗保险涉及的业务委托给开展商业健康保险的保险公司管理。此外，对于购买商业健康保险的个人也应给予相应扶持，如允许个人使用个人账户内的资金购买商业健康保险，允许购买商业健康保险的费用免缴个人所得税等。在此基础上，充分发挥市场机制的作用，吸引部分高收入人群到高端私立医院就医。

2.4 公立医院与高端社会办医之间可开展公私合作

在市场化程度较高的北京、上海、广州等地，通过公私合作的方式可实现高端医疗与公立医院联动发展。四种公私合作模式下，服务合作模式中由于我国公立医院长久以来的强势地位，导致私立医疗机构的服务动力不足。同时，公立医院归属于地方卫生计生委管理，私立机构的进入还带来管理难题。设施或筹资合作方式虽有整合优势，但由于医院建设周期长、投入大，对于资金回报的期望值很高。而且，医院建设完成后，私立机构不参与医疗服务提供，公立医疗机构仍可大量接收享受基本医疗保险的病人，导致高端医疗服务很难开展。混合合作模式虽能利用社会医疗保险的优势，但因当前我国政策“玻璃门”、“弹簧门”的存在，其实际经营风险较大。相比之下，试点托管合作在我国更具现实意义：一是对公立医院进行扩建，增加的空间由私人资本提供临床医生、高端医用设备和相应诊疗服务；二是在公立医院外部，距公立医院较近的区域新建一所小型私立医院或诊所，配置相应高资质医务人员，公立医院的医生也可进行多点执业。在该模式下，患者被赋予了更多的就医选择权，既可支付较低的价格在公立医院接受治疗，也可支付较高的价格的在私立医疗机构就医。托管模式不仅充分发挥了我国公立医疗机构优质医疗资源集中的优势，又合理利用了社会资金，在管理方式上也有较大的灵活性，是加速发展高端医疗服务业的有效途径。

2.5 优先发展若干优势专科领域

当前，我国社会资本主要投资在门槛较低的眼科、牙科和体检领域，妇产和儿科也由于近年来需求的增长逐渐兴起。对比国际发展趋势，结合我国自身特点，可充分利用国际、国内两个市场，着力发展旅游医疗、健康管理、个性化体检、中医药保健等服务。低廉的医疗费用、国际化的医疗服务体系、良好的配套设施是发展旅游医疗的必要条件。目前，北京、上海、广州等地区已经逐步发展医疗旅游业，但由于国内整体市场的不成熟，医疗旅游还处于萌芽状态。除成本低廉、旅游资源丰富外，中医中药等中国特色的医疗保健方法，如针灸、推拿等，也可以作为发展医疗旅游的主打品牌。此外，随着人们对养生和健康的关注度逐渐增加，集预防、评估、干预、指导与促进为一体的个性化体检、疾病筛查、保健指导、健康干预等健康管理服务需求日益扩大，可作为我国发展高端医疗服务业的重点领域。

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(编辑 赵晓娟)

Development of premium healthcare industry: International experience and implications

FANGXin-ye1,SHILi-li2,WANGXian-ji1,WANGli-nan1,FUChen3,JINChun-lin1,HEDa1

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,ShanghaiMedicalTechnologyIntelligenceInstitute,Shanghai200040,China2.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China3.ShanghaiMunicipalHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200125,China

Premium healthcare is the key area of healthcare industry and private medical institutions. However, with the expansion of VIP services in public hospitals and policy barriers to private medical institutions, the development of premium healthcare in China is still in its early stage. The premium healthcare industry has in fact begun to take shape in some developed countries, accumulating rich experience in the aspects of developing bases, operating modes and security systems. Therefore, this paper introduces the experiences of premium healthcare development in several countries: the United Kingdom, the United States, Germany, Singapore, Australia, and India: the building of safety net hospitals; the setting of hierarchical pricing and differential financial assistance; the use of public-private partnership based on commercial health insurance to determine prioritization. Based on the actual situation in China, this paper provides some implications to develop premium healthcare, including the implementation of differential payment policies built on the provision of basic healthcare services, the promotion of commercial health insurance and public-private partnerships, and the determination of preferential areas.

Premium healthcare; Safety net hospital; Commercial health insurance; Public-private partnership

方欣叶，女(1989年—)，硕士，主要研究方向为卫生经济与政策评价。E-mail: fangxinyee@163.com

何达。E-mail:heda@shdrc.org

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.002

2015-02-09

2015-03-18