1991—2011年中国预防医学服务利用趋势及公平性分析

岳大海侯志远 朱毓卉 方 海

1.北京大学中国卫生发展研究中心 北京 100191 2.山东大学公共卫生学院 山东济南 250012



·卫生服务研究·

1991—2011年中国预防医学服务利用趋势及公平性分析

岳大海1侯志远1朱毓卉2方 海1

1.北京大学中国卫生发展研究中心 北京 100191 2.山东大学公共卫生学院 山东济南 250012

目的：分析1991—2011年间中国居民预防医学服务利用的影响因素、趋势以及公平性。方法：利用中国健康和营养调查(China Health and Nutrition Survey)数据，通过多元logistic回归分析探讨预防服务利用的影响因素；对预防服务利用率随时间变化进行趋势检验；最后借助集中指数进行公平性分析。结果：总预防服务和一般健康检查的利用率随时间逐渐增加，且具有统计学意义。高血压筛查和妇科检查不公平性不再显著，但一般健康检查和查血服务仍然倾向于高收入群体。人均收入、性别、教育程度、医疗保险类型等是影响预防服务利用的主要因素。结论：预防服务利用率显著提升。预防服务利用公平性有所改善，但是不公平性仍然存在，尤其体现在一般健康检查和查血方面。

预防医学； 医疗服务利用； 影响因素； 趋势； 公平性

随着中国经济发展和生活水平的不断提高，慢性病的发病率不断上升，主要是心脑血管疾病、糖尿病、肾病等。[1]慢性病作为一种长期积累且不能自愈的终身疾病，其发病、发展以及健康结局受多种因素的长期影响。[2]如果能对疾病进行早诊断、早预防和早治疗可有效的控制疾病病程，这也体现了预防医学服务的重要性。[3]预防医学服务一般分为临床预防服务和社区预防服务，前者重在针对个体进行的危险因素评价后干预，后者侧重人群的健康干预。[4]本文重点关注临床预防服务。

卫生服务公平性，是指每一个社会成员都能有相同的机会获得卫生服务。[5]目前，国内外针对我国卫生服务公平性的研究大多数集中在住院服务和门诊服务方面[5-7], 对预防服务利用公平性的分析较少。而且，现有研究仅仅针对横截面或者几年的数据，难以对公平性的变化趋势进行比较研究。在过去20余年间，中国医疗卫生体系进行了众多改革，包括医疗保险体系完善，基本公共卫生服务均等化等。然而，这对居民的预防服务利用率产生了怎样的影响，是否提高了预防服务利用的公平性，需要进一步分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于中国健康和营养调查(China Health and Nutrition Survey, CHNS)的成人追踪调查，是具有全国代表性的面板数据库。该调查通过分层随机抽样确定调查对象；每年的调查对象通过追踪上一次调查对象获取，对于退出的家户，通过抽样地区新抽取的家户来替代。每次调查相对于上一次调查的追踪率维持在60%左右。数据包含辽宁、黑龙江、江苏、山东、河南、湖北、湖南、广西和贵州9省家户调查数据。其中，1991年和1993年黑龙江省并未参与该调查，在1997年辽宁省代之加入调查，2000年以后9省数据齐全。

该数据中对预防服务的定义为“在过去四周中，你有没有接受过任何一种保健服务，包括一般健康检查、查血、高血压普查、妇科检查等”。 本文在分析过程中利用CHNS现有调查变量进行分析，将预防服务分为一般健康检查、查血、高血压筛查、妇科检查和其它，共5类。

1.2 分析方法

利用STATA 12.0对数据进行分析，对1991—2011年预防服务利用率变化趋势进行Cochran-Armitage 趋势检验。然后利用多元logistic回归分析预防服务利用的决定因素。

本文利用集中指数(Concentration Index, CI)来衡量预防服务利用的公平性，并利用最小二乘法进行线性拟合，根据每年居民的收入排序(分层)计算各年的集中指数。具体方法如下[8]：

2 结果

2.1 1991—2011年预防医学服务利用率变化趋势

表1显示各类预防医学服务利用率呈逐年增加趋势。其中四周内预防服务利用率由1991年的0.97%增加至2011年5.42%；一般健康检查利用率由0.55%增加至3.22%，两项指标的增加趋势，经卡方趋势检验，有统计学意义。

表1 1991—2011年预防医学服务利用率及其趋势

注：Z值为Cochran-Armitage 趋势检验统计量

2.2 总预防医学服务利用影响因素分析

结果显示，年龄在30～64岁间的人群相对18～29岁人群、未婚相对于已婚者利用预防医学服务可能性较低(P<0.05)；女性、收入水平高、较高的教育水平或者有医疗保险者利用预防医学服务的可能性较高(P<0.05)；除黑龙江外其它7省份人群较贵州省有更大的可能性利用预防服务(P<0.05)； 2000年以后预防医学服务利用的可能性相对于1991年也增加(P<0.05)。此外，本研究发现2000年的预防医学服务利用水平明显低于1991年(OR=0.62，P<0.05)(表2)。

2.3 预防医学服务利用率公平性分析及变化趋势

总预防服务利用率的集中指数随时间推移呈现缩小的趋势，表明预防服务利用率的不公平性有所改善；但是不公平性仍然存在，体现在集中指数一直保持正值，且有统计学意义(P<0.01)。

表2 总预防医学服务利用影响因素多元logistic回归结果

*p<0.05；**p<0.01

从结构上看，不公平性主要体现在一般健康检查和查血；高血压筛查和妇科检查的不公平性不再显著。高血压筛查CI值在2009年以后不再显著，而妇科检查在1997年之后不公平性已不显著；其他检查未发现有明显的不公平性存在(表3)。

3 讨论

3.1 预防医学服务利用率在1991—2011年虽有提高但仍然较低

由于数据库的限制，本文所指预防服务仅包含文中所述服务类型，而且是指过去四周内的利用情况。通过该数据库分析发现，在过去20余年间，我国预防医学服务利用水平有所提高，尤其表现在总预防医学服务利用率和一般健康检查利用率两个方面。这与经济水平发展、教育水平提高以及医疗保险体系完善有着密切关联。

1993—2008年四次国家卫生服务调查结果显示过去两周门诊服务的利用率分别为8.09%、9.13%、7.93%和8.46%；过去半年住院服务的利用率为3.33%、3.07%、3.37%和6.16%。[5]然而本研究显示2009年居民过去四周预防服务利用率仅为3.98%。因此，从需方角度，这并没有体现预防为主的理念。如何激励和管理居民注重疾病预防是下一步卫生工作的重要内容。

3.2 总预防医学服务利用率影响因素探讨

患者利用门诊服务和住院服务往往是患病之后的被动行为，然而预防医学服务往往是健康人群为维护健康所采取的主动行为，这与其自身文化知识水平和预防服务的可及性密切相关。本研究发现教育程度越高、职业为国企或者没有工作、有医疗保险、省份和2000年以后是影响预防服务利用的正向因素。与1991年相比，1993—2000年OR值不断下降，到2000年OR值达到0.62(P<0.01)成为影响预防医学服务利用的负向因素。90年代市场化严重，居民和政府对预防医学服务重视程度有弱化趋势，但在2003年中国经历SRAS之后，转而重视预防医学服务，重建国家CDC，建立新农合等制度，以及2009年出台的公共卫生服务均等化。居民对预防医学服务的利用率在此之后有所提升。

因此，可通过健康教育等方式提高居民的健康知识水平，扩大医疗保险尤其是新农村合作医疗的福利包，适当纳入预防服务等措施促进居民对该类服务利用水平的提高。

表3 预防服务利用率集中指数

*p<0.05;**p<0.01

3.3 预防医学服务利用公平性有待进一步改善

虽然总预防医学服务利用率的不公平性有所改善，但预防医学服务的不公平性仍然存在，尤其在一般健康检查服务和查血方面仍然倾向于高收入人群，人均收入水平越高其利用预防医学服务的可能性也增加(OR=1.15)。有研究表明低收入人群在利用更多卫生服务的同时，面临着更大的疾病经济风险。[9]较低的预防医学服务利用率也会使其错过早期发现疾病和早期治疗的关键时期。因此，预防医学服务公平性很大程度上影响着疾病经济负担公平性的改善。本研究发现在妇科检查和高血压筛查方面，不公平性现象不再显著。这可能与我国在推进医疗卫生体制改革过程中对妇女健康和慢性病管理的重视有关；2009年新医改方案明确指出，“促进基本公共卫生服务逐步均等化。健全城乡公共卫生服务体系，逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。”

预防医学服务是一类准公共产品或具有正外部性的消费品，在一般的市场机制下由于个人收益低于社会收益而产生的需求不足只能造成低水平的供求均衡，政府提供补助或直接予以提供是其必然的解决途径。[10]因此，在基本公共卫生服务推进的过程中，政府应该在预防医学保健服务，尤其是一般健康检查和查血方面，承担更大责任，如通过健康档案建立和健康宣教等方式提高居民对于疾病预防服务的重视；通过社区向居民提供免费医疗服务等。另外，社会各单位也应尝试将一般健康检查等预防服务纳入员工福利等方式改善卫生服务利用公平性。

[1] 陈育德， 李辉， 王临虹. 我国慢性病及危险因素监测的发展及挑战[J]. 中华预防医学杂志， 2012, 46(5): 389-391.

[2] 刘颖， 仲来福. 综合医院开展临床预防服务的可行性[J]. 医学与哲学, 2006, 11(27): 55-57.

[3] 刘蒲， 徐望红， 付朝伟, 等. 纽约市慢性病防控成功经验的剖析与借鉴[J]. 中华预防医学杂志， 2013, 47(1): 78-81.

[4] 傅华， 李洋， 朱凯旋. 当今预防医学与公共卫生的两大里程碑：临床预防服务和社区预防服务[J]. 中国慢性病预防与控制, 2003, 11(3): 121-122.

[5] Zhou Z, Su Y, Gao J, et al. Assessing equity of healthcare utilization in rural China: results from nationally representative surveys from 1993 to 2008 [J]. Int J Equity Health, 2013, 12: 34.

[6] 褚金花， 于保荣， 孟庆跃, 等. 新型农村合作医疗对山东和宁夏农村居民卫生服务公平性影响研究[J]. 中国卫生经济, 2010, 29(6): 28-30.

[7] 任苒, 金凤. 新型农村合作医疗实施后卫生服务可及性和医疗负担的公平性研究[J]. 中国卫生经济, 2007, 26(1): 27-31.

[8] O’Donnell O, Van Doorslaer E, Wagstaff A, et al. Analyzing health equity using household survey data[R]. A guide to techniques and their implementation, 2008.

[9] 金音子, 侯志远, 岳大海, 等. 新型农村合作医疗制度对改善农村居民疾病经济负担的公平性状况的研究[J]. 中国卫生经济, 2014，33(3): 42-44.

[10] 吴凡, 陈文, 应晓华, 等.社区基本预防服务界定及其成本测算研究[J]. 中国卫生经济, 2002, 21(9): 20-21.

(编辑 薛云)

Utilization and equity of preventive care in China from 1991 to 2011

YUEDa-hai1,HOUZhi-yuan1,ZHUYu-hui2,FANGHai1

1.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China2.SchoolofPublicHealth,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

Objective：To analyze the influential factors, trend and equity of preventive care utilization in China from 1991 to 2011. Methods: Using China Health and Nutrition Survey (CHNS), logistic regression was applied to explore influential factors, study time trend of preventive care utilization, and examine its equity by Concentration Index. Results: Total preventive care services and physical examination utilization significantly increased. Significant inequity still exit in terms of general physical examination and blood text, however, disappeared with respect to blood pressure screening and gynecological examination. Main influential factors of preventive care utilization includes income, gender, education and insurance, etc. Conclusion: Preventive care utilization had significantly grown with decreasing inequalities, but inequity still exit, particularly for general physical examination and blood test.

Preventive medicine; Medical Services utilization; Influential factors; Trend; Equity

国家自然科学基金(71373013) 作者简介：岳大海，男(1989年—)，硕士研究生，主要研究方向为卫生经济与政策。E-mail：yuedahai218@163.com

方海。E-mail：hfang@hsc.pku.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.011

2014-10-11

2015-01-30