支气管内超声引导针吸活检术在Ⅰ、Ⅱ期胸部结节病诊断中的应用价值*

李辑伦 赵 辉 隋锡朝 周足力 王 俊

(北京大学人民医院胸外科，北京 100044)



·临床论著·

支气管内超声引导针吸活检术在Ⅰ、Ⅱ期胸部结节病诊断中的应用价值*

李辑伦 赵 辉**隋锡朝 周足力 王 俊

(北京大学人民医院胸外科，北京 100044)

目的 评价支气管内超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)对于临床诊断Ⅰ、Ⅱ期胸部结节病的应用价值。 方法 回顾性分析2009年9月～2013年9月我院92例拟诊Ⅰ期或Ⅱ期胸部结节病并接受EBUS-TBNA的患者的临床资料。EBUS-TBNA未能明确诊断者，进一步接受外科手术活检或随诊至少6个月。 结果 92例患者经EBUS-TBNA活检232组淋巴结，其中纵隔淋巴结161组(69.4%)，肺门及叶间淋巴结71组(30.6%)。最终诊断胸部结节病71例，其中经EBUS-TBNA明确诊断64例(90.1%)。EBUS-TBNA诊断Ⅰ、Ⅱ期胸部结节病的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为90.1%(64/71)、100%(21/21)、92.4%(85/92)、100%(64/64)和75%(21/28)。所有患者检查耐受良好，无相关并发症发生。 结论 EBUS-TBNA对于Ⅰ、Ⅱ期胸部结节病是一种安全有效的诊断方法。

支气管内超声； 经支气管针吸活检； 结节病； 诊断

结节病(sarcoidosis)为一种病因未明的多系统肉芽肿性疾病，临床上90%以上有肺部改变，常表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺内浸润性病变，也常累及眼、皮肤、肝脏等器官[1]。诊断结节病需结合临床和影像学表现，同时活检发现非干酪性肉芽肿，并排除其他肉芽肿性疾病，尤其需与结核、霍奇金淋巴瘤及肺癌等疾病鉴别，所以对于临床拟诊结节病的患者取得组织学诊断极其重要。经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)是目前诊断胸部结节病最常用的方法，但其诊断成功率不高，而且与操作者的经验、活检数量以及结节病的分期有关[2]。对于常规支气管镜检查方法无法明确诊断者，纵隔镜、胸腔镜等外科活检技术也是可供选择的方法，但创伤较大，且可能出现严重并发症[3]。支气管内超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)作为一项微创诊断技术，在明确诊断纵隔及肺门肿大淋巴结方面具有很高的准确性和安全性[4,5]。EBUS-TBNA初期主要用于肺癌的纵隔淋巴结分期[6]，然而临床研究显示EBUS-TBNA在胸部结节病的诊断中也具有较高的准确性[7]。本研究回顾性分析2009年9月～2013年9月92例拟诊Ⅰ期或Ⅱ期胸部结节病的临床资料，旨在探讨EBUS-TBNA在胸部Ⅰ、Ⅱ期结节病诊断中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组92例，男35例，女57例。年龄14～81岁，平均43.3岁。临床表现为咳嗽14例，胸闷3例，其余75例均为体检发现纵隔及胸内病变。均无明显阳性体征。胸片提示61例双侧肺门影增大，无肺部异常，17例双侧肺门影增大，伴肺部网状、结节状或片状阴影，余14例未见明显异常。均行血常规、肝肾功能、电解质、凝血等检查，5例贫血，4例白细胞减少，余均未见明显异常。EBUS-TBNA检查前常规行胸部CT，均提示肺门和(或)纵隔淋巴结肿大(短轴≥10 mm)，76例肺门合并纵隔淋巴结肿大，6例单纯纵隔淋巴结肿大，10例单纯肺门淋巴结肿大，淋巴结短径10～34 mm，(18.0±0.5)mm。24例合并肺内结节或阴影。根据术前影像学及临床表现，初步诊断胸部结节病Ⅰ期68例(73.9%)，Ⅱ期24例(26.1%)。53例术前应用其他方法行活组织检查(包括TBLB 16例，支气管黏膜活检25例，传统TBNA 7例，CT引导经胸壁穿刺活检5例)，均未能明确诊断。

EBUS-TBNA病例选择标准：胸部CT提示肺门和(或)纵隔淋巴结肿大(短轴≥10 mm)，术前拟诊Ⅰ期或Ⅱ期胸部结节病，排除合并出凝血障碍或重要脏器功能障碍及身体状况无法耐受全麻者。

1.2 方法

1.2.1 EBUS-TBNA检查方法 术前30分钟东莨菪碱0.3 mg肌内注射，氧气雾化吸入利多卡因(2%利多卡因2 ml+0.9%氯化钠3 ml，氧流量6 L/min)15～20 min。去枕仰卧位，静脉全麻，插入喉罩，连接麻醉机吸氧。行常规支气管镜检查，彻底清理气道内分泌物。经口置入超声支气管镜(日本Olympus BF-UC260F-OL8)，利用超声图像顺序探查双侧肺门、隆突下以及气管周围肿大淋巴结(短径≥10 mm)。纵隔及肺内各组淋巴结的命名依据国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)制定的肺癌区域淋巴结分布图谱(2009)[8]。在超声成像下明确肿大淋巴结位置，避开软骨环进行穿刺活检。采用彩色多普勒模式对血管进行成像以避免刺伤血管。采用22G专用穿刺针(日本Olympus NA-201SX-4022)，为尽可能多地获取细胞组织学标本，对每站目标淋巴结至少进行3次穿刺。对针吸得到的组织进行涂片，95%酒精固定。组织条采用福尔马林溶液固定，HE染色。

1.2.2 细胞及组织学诊断 术中行快速现场细胞病理学检查(rapid on-site cytopathologic examination，ROSE)，如取材不满意则需要进一步活检，穿刺取材满意的标准为能够获得明确的病理诊断和(或)涂片中可见大量淋巴细胞。所获得的针吸组织及组织学标本均行组织病理学检查和微生物学检查，包括真菌和抗酸杆菌特殊染色及培养，高度怀疑患结核的患者淋巴结穿刺标本行结核分枝杆菌核酸扩增荧光检测。当诊断困难时进一步对病理切片行免疫组化染色。

1.2.3 EBUS-TBNA检查结果评价 穿刺标本细胞或组织学病理检查可获得明确诊断者(如结节病、转移瘤等)定义为“明确诊断”；取材不满意或无明确良恶性证据者(如正常淋巴结组织或非特异性炎症等)定义为“未能明确诊断”。

1.2.4 结节病的诊断标准 主要依靠以下几个方面：符合结节病临床及影像学表现，组织病理学检查证实非干酪样坏死性肉芽肿性病变，并除外其他肉芽肿性疾病。EBUS-TBNA未能明确诊断者接受进一步外科活检(纵隔镜或胸腔镜手术)或至少6个月的临床随诊确证。诊断患者术后仍接受长期的临床及影像学密切随访。

2 结果

本组92例，共穿刺232组淋巴结，其中纵隔淋巴结161组(69.4%)，肺门及叶间淋巴结71组(30.6%)。包括81例7组淋巴结，7例2R组淋巴结，71例4R组淋巴结，2例4L组淋巴结，39例10/11R组淋巴结，32例10/11L组淋巴结。平均每组淋巴结穿刺4.3次(3～7次)。所有患者检查耐受良好，无明显不适，无术中低氧血症或其他相关并发症。

本组经EBUS-TBNA检查后79例获得明确诊断，其中结节病64例，淋巴结结核7例，霍奇金淋巴瘤3例，隐球菌感染1例，转移性腺癌3例，转移性鳞癌1例。未能明确诊断者13例(淋巴结非特异性炎症7例，取材不满意6例)，其中11例接受外科手术活检(纵隔镜或胸腔镜手术)，术后病理证实结节病5例，淋巴结结核5例，非霍奇金淋巴瘤1例；其余2例因身体原因未接受外科手术活检，分别随诊9个月及16个月，临床诊断结节病无改变。28例肺门和(或)叶间淋巴结发现非干酪样肉芽肿。EBUS-TBNA诊断Ⅰ期和Ⅱ期胸部结节病的价值见表1。本组最终诊断胸部结节病的71例平均随访21个月(6～52个月)，64例(90.1%)经EBUS-TBNA检查明确诊断，在随访过程中均无诊断改变。

表1 EBUS-TBNA诊断Ⅰ期和Ⅱ期胸部结节病的价值Table 1 Value of EBUS-TBNA in the diagnosis of stage Ⅰ and Ⅱ thoracic sarcoidosis

3 讨论

结节病为一病因不明的多系统疾病，其诊断需要多方面的证据相互支持，包括临床表现、影像学特点和发现非干酪肉芽肿的组织病理学诊断。组织学标本的获取对于诊断结节病极其重要，同时可以排除其他疾病(肺癌、纵隔结核和淋巴瘤等)，并为全身激素治疗提供证据。原则上，对于需要组织学诊断的患者，首选最简单易取的部位进行活检。在临床工作中，拟诊结节病的患者大部分属于Ⅰ期和Ⅱ期，尚未出现皮肤结节和浅表肿大淋巴结，主要表现为影像学发现的纵隔和肺门肿大淋巴结，Ⅱ期还合并肺内浸润性病变。

目前对于怀疑Ⅰ期和Ⅱ期结节病的患者，活检手段包括气管内活检(endobronchial biopsy, EBB)、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA、超声内镜引导下细针穿刺活检(endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)、CT引导下穿刺等，当以上微创手段无法做出诊断时，可考虑应用纵隔镜或胸腔镜活检进一步确诊。EBB、TBLB、TBNA等作为传统的检查手段，在临床上应用较为普及[9]。EBUS-TBNA可以对气管旁、隆突下及肺门淋巴结实时成像并进行穿刺，因此诊断的敏感性较高，广泛应用于肺癌分期和胸腔内疾病的诊断，近年来EBUS-TBNA已发展为诊断结节病的一项重要检查手段[10]。

TBLB是目前诊断结节病最常用的检查手段，据报道其敏感性为40%～90%，成功诊断与操作者的经验、活检数量有关系[11,12]。TBLB出现气胸和肺内出血等并发症的风险随着活检数量的增多而增高，TBLB对于确诊Ⅱ期结节病需活检4～5处组织，而对于Ⅰ期结节病则需要多达10处的活检量[3,13]。TBLB对于肺内弥漫性浸润病变的Ⅲ期患者诊断敏感性较高(约75%)，但其对诊断Ⅰ、Ⅱ期结节病的敏感性相对较低(33%～58%)[14,15]。而EBUS-TBNA对于结节病的诊断敏感性则为54%～94%[16～22]，2013年的一项随机对照研究对比了超声内镜(EBUS-TBNA和EUS-FNA)和普通气管镜(TBLB和EBB)在诊断结节病中的作用，内镜组的敏感性(80%)明显高于气管镜组(53%)[18]。与气管镜检查(TBLB和EBB)相比，对于Ⅰ、Ⅱ期胸部结节病，EBUS-TBNA有更高的诊断敏感性，且并发症更少。

传统TBNA在临床上的应用已超过30年，也用于Ⅰ、Ⅱ期胸部结节病的诊断[9,23]，但与EBUS-TBNA的实时成像不同，传统TBNA只能根据术前影像学资料估计穿刺部位，一般只能对隆突下和右侧气管旁淋巴结进行穿刺[24]。Tremblay等[4]对比传统TBNA和EBUS-TBNA的随机对照研究显示，EBUS-TBNA在诊断敏感性方面较传统TBNA提高了22%。Meta分析[25]显示，传统TBNA在结节病中的诊断敏感性为62%，这一指标虽然接近EBUS-TBNA，但由于在传统TBNA中需使用直径更粗的19G穿刺针，其并发症的发生率要高于EBUS-TBNA。

CT引导下肺穿刺活检也可用于诊断结节病，Klein等[26]报道其细胞学诊断敏感性和组织学诊断敏感性分别为78%和96%，尽管结果相当理想，但其发生气胸(22%)的风险较高，在临床应用中较难推广。EUS-FNA在结节病的诊断中主要作为EBUS-TBNA的补充手段，EUS-FNA对结节病常见的肿大淋巴结(2组、4组、10组和11组)较难评估，限制了其在诊断结节病中的应用，且有EUS-FNA术后发生纵隔感染的报道[27]。

目前纵隔淋巴结活检的“金标准”仍是纵隔镜检查，其诊断的敏感性为82%～97%[28,29]。而纵隔镜创伤性较大，并可能发生严重并发症(1.4%～2.3%)[3]。EBUS-TBNA虽然不能替代纵隔镜在结节病诊断的“金标准”地位，但其优势在于更加微创、安全，操作更简便。此外，纵隔镜检查无法对Ⅰ、Ⅱ期结节病最常累及的双侧肺门淋巴结进行活检，对于以肺门淋巴结肿大为主要表现的结节病患者，纵隔镜检查可能难以明确诊断。EBUS-TBNA的检查范围更广泛，可对双侧肺门甚至叶间肿大淋巴结进行活检[30]。在本研究中，共28例肺门和(或)叶间淋巴结发现非干酪样肉芽肿。因此，我们认为对于可疑结节病患者，应首先尝试EBUS-TBNA以避免多次有创检查或过早行纵隔镜检查所致不必要的创伤和潜在的手术风险。

本研究最终诊断结节病的71例中64例(90.1%)通过EBUS-TBNA检查直接明确诊断，较高的敏感性可以归因为以下两点：首先，所有患者均采用全麻，减少了患者对手术操作的干扰，术中可从容对目标淋巴结多点、反复穿刺，从而保证活检组织量。有报道当EBUS-TBNA和支气管镜联合应用时对诊断结节病的敏感性可达93%[16]，本研究并未常规联合支气管镜检查，对于诊断结节病的敏感性仍有提高的空间。其次，本组均在术中行ROSE，评价是否需进一步活检，尽量避免病理检查出现组织量不满意的现象。

本研究存在一定的局限性：首先，本组均为回顾性分析，缺乏与其他检查方法的随机对照，同时，本组病例数尚少，结果有待进一步验证；其次，所有患者均是经过选择的[纵隔和(或)肺门淋巴结>10 mm，影像学考虑Ⅰ、Ⅱ期胸部结节病]，其中部分患者还是影像学表现典型的胸部结节病患者，这些可能导致EBUS-TBNA在诊断敏感性上的提高；最后，有部分患者的诊断是通过长期随访得出的临床诊断，有可能存在误诊。

综上所述，对于Ⅰ、Ⅱ期胸部结节病，EBUS-TBNA是一种安全有效的诊断和鉴别诊断方法，有效减少纵隔镜及胸腔镜等创伤更大的外科活检方法的使用。

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(修回日期：2014-12-29)

(责任编辑：王惠群)

Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration for the Diagnosis of Stage Ⅰ and Ⅱ Thoracic Sarcoidosis

LiJilun,ZhaoHui,SuiXizhao,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

ZhaoHui,E-mail:xiongwai@263.net

Objective To evaluate the usefulness of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the diagnosis of stage Ⅰ and Ⅱ thoracic sarcoidosis. Methods A total of 92 patients with suspected stage Ⅰ and Ⅱ sarcoidosis in our hospital between September 2009 and September 2013 were studied. All the patients underwent EBUS-TBNA. Those with undetermined diagnosis then underwent surgical biopsies or were followed up for at least 6 months. Results EBUS-TBNA was performed in 232 lymph node stations of the 92 patients, 161(69.4%) of which were located at mediastinum and 71(30.6%) of which at hilar and interlobar region. Of the 92 patients, 71 were diagnosed as having sarcoidosis, 64 (90.1%) of which were diagnosed with EBUS-TBNA. The sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value of EBUS-TBNA in the diagnosis of stage Ⅰ and Ⅱ thoracic sarcoidosis were 90.1% (64/71), 100% (21/21), 92.4% (85/92), 100% (64/64) and 75% (21/28), respectively. The procedure was well tolerated by all the patients with no complications observed. ConclusionEBUS-TBNA is an accurate and safe method in the diagnosis of stage Ⅰ and Ⅱ thoracic sarcoidosis.

Endobronchial ultrasound; Transbronchial needle aspiration; Sarcoidosis; Diagnosis

首都医学发展科研基金资助(项目号2009—3032)

R655.04

A

1009-6604(2015)04-0324-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.011

2014-08-23)

**通讯作者，E-mail：xiongwai@263.net