高低比重罗哌卡因的联合应用对脊髓麻醉剖宫产孕妇血流动力学特征影响的临床研究

苏鸿莉,晋雅玲,李玲霞,高　慧

(1.延安大学附属医院 麻醉科,陕西 延安716000;2.陕西省第四人民医院，陕西 西安710043)

高低比重罗哌卡因的联合应用对脊髓麻醉剖宫产孕妇血流动力学特征影响的临床研究

苏鸿莉1,晋雅玲2,李玲霞1,高慧1

(1.延安大学附属医院 麻醉科,陕西 延安716000;2.陕西省第四人民医院，陕西 西安710043)

摘要：目的探究高比重和低比重罗哌卡因联合应用对脊髓麻醉剖宫产孕妇血流动力学特征的影响。方法选取我院2014年7月至11月行剖宫产孕妇116名，利用前瞻性、双盲、随机对照研究方法将其随机分成A、B两组，每组各58名。A组孕妇接受高、低比重罗哌卡因联合脊髓麻醉，B组只接受高比重罗哌卡因麻醉。观察并记录两组孕妇的血流动力学变化、感觉阻滞最高平面、达到T8感觉阻滞水平时间、并发症的发生率、1 min和5 min时的Apgar评分与新生儿血气分析。结果A组孕妇的感觉阻滞水平明显低于B组(T6[T6-T7] vs T3[T2-T4])，达到T8感觉阻滞水平所需要的时间更长(8±2.0 min vs 6±1.8 min)，且两组间差异具有显著统计学意义(P<0.001)。另外，A组孕妇低血压(15% vs 59%，P<0.001)、恶心(10% vs 41%，P=0.002)和呕吐(3% vs 18%，P=0.022)的发生率明显低于B组。结论高比重(4 mg)和低比重(6 mg)罗哌卡因联合使用通过延长麻醉诱导时间和降低感觉阻滞水平能明显降低剖宫产孕妇脊髓麻醉后低血压和并发症的发生率。

关键词：罗哌卡因；脊髓麻醉；剖宫产；血流动力学

(ChinJLabDiagn,2015,19:2015)

椎管内麻醉(intraspinal anesthesia)分为硬膜外麻醉和脊髓麻醉，与全身麻醉相比可大幅度降低误吸、插管失败风险及孕妇死亡率，是目前择期剖宫产手术使用最为广泛的麻醉方式。相对于低比重和等比重麻醉，高比重麻醉具有更好的麻醉效果和可控性，因此使用率最高[1,2]。但是，在进行高比重脊髓麻醉后，孕妇在围手术期间通常会产生低血压症状，发生率高达60%-90%[3,4]。这与脊髓麻醉起效迅速及高比重麻醉上界阻滞平面不易控制等特点密切有关。临床上，孕妇低血压可使得胎盘供血不足进而导致胎儿窘迫甚至新生儿死亡，尤其可明显增加患有妊娠期高血压疾病孕妇的新生儿死亡率(高达15%-30%)[5-7]。因此，如何降低孕妇低血压发生率是目前医院产科迫切需要解决的一个现实问题，也是麻醉领域的一大研究热点。

本研究评估了剖宫产孕妇联合应用高、低比重罗哌卡因脊髓麻醉后的血流动力学特征。这种方法最大的优点在于可将不利的人体生理曲线转变成有利因素，以定量、定向方式控制局麻药物的合理分布，从而改善脊髓麻醉不易控制麻醉上界阻滞平面的情况，降低孕妇低血压的发生率。

1资料与方法

1.1临床资料

选取我院2014年7月至11月拟腰硬联合麻醉下择期剖宫产的ASA分级Ⅰ级和Ⅱ级的足月单胎(孕龄≥37周)孕妇116名。排除标准包括年龄小于18周岁、身高<150 cm或>180 cm、体重<50 Kg或>100 Kg、高血压、前置胎盘、多胎妊娠、心脑血管疾病、已知胎儿发育异常、椎管内麻醉禁忌症或有产程危象的孕妇。将116名孕妇随机分为A、B两组，每组各58名。

1.2麻醉方法

所有孕妇的脊髓麻醉药物均分为两个注射器，分别命名为1、2号注射器，配制参数参考文献并结合临床经验如下：A组1号注射器：0.8 ml 0.5%高比重罗哌卡因，包含4 μg芬太尼和4%葡萄糖；2号注射器：1.2 ml 0.5% 低比重罗哌卡因，包含6 μg芬太尼和无菌蒸馏水。B组即对照组1号注射器：0.8 ml 0.5% 高比重罗哌卡因，包含4 μg芬太尼和4%葡萄糖；2号注射器：1.2 ml 0.5%高比重罗哌卡因，包含6 μg芬太尼和4%葡萄糖[8-10]。孕妇采取右侧卧姿势并对后背进行消毒处理，选择在L3-L4椎间隙行腰硬联合穿刺，在保证穿刺针进入蛛网膜下腔后先后注射1号(0.8 ml)、2号(1.2 ml)注射器中药物，向蛛网膜下腔注射速度为0.1 ml/s。退出穿刺针向硬膜外腔置入硬膜外导管3 cm，然后固定导管。血压测量在手术开始后每隔1 min进行一次，手术时间超过60 min的孕妇不记入研究。

1.3观察指标

观察并记录A、B两组孕妇的血流动力学特征变化、感觉阻滞水平、硬膜外导管插入时间、完全镇痛时间、麻黄碱平均使用剂量、麻醉诱导时间(即从药物注射完毕至达到T8感觉阻滞水平所需时间)、手术时间、出血量、尿量及各种不良反应(恶心、呕吐、发抖、头晕等)，并记录新生儿1 min和5 min时的Apgar评分和A、V血气。动脉收缩压小于90 mmHg被定义为低血压。当动脉收缩压低至这一水平时，每隔2 min给予孕妇6 mg麻黄素，直至收缩压恢复到正常范围内。阿托品(0.3 mg)用于治疗心动过缓(心率<50 bpm)。

1.4统计学处理

研究产生的数据使用SPSS18.0统计学软件进行分析。计数资料和计量资料组间比较分别采用χ2检验及两独立样本t检验，当统计值P<0.05时，表示两组间差异有统计学意义。

2结果

对入选的两组孕妇(共116名)进行可行性评估后，有4名孕妇不符合标准。其中，有1名孕妇手术时间超过60 min(A组)，3名孕妇没有成功采集到脐带血(A组1名和B组2名)。因此，最后A、B每组中各有56名孕妇数据用于研究分析。

2.1所有孕妇围手术期间的基线特征和新生儿特征

A、B两组间孕妇的基线特征包括硬膜外导管插入时间、手术时间、术中输液或尿量容积和出血量均没有明显差异，无统计学意义(P>0.1)，见表1。手术前后对每组孕妇硬膜外腔或静脉均未补注麻醉剂。两组完全镇痛时间也没有明显差别(P>0.1)。A组新生儿脐动脉血pH值(7.29±0.05)明显高于B组(7.26±0.04，P=0.01)，其他特征差别不大。

2.2孕妇血流动力学特征和感觉阻滞特征

研究获得的血流动力学数据显示A组孕妇低血压、动脉收缩压<100 mmHg和动脉收缩压<90 mmHg的发生率(分别为15%、32%和10%)均明显低于B组(分别为59%、91%和62%)，且两组间差异具有显著统计学意义(P值均小于0.001)，见表2。另外，A组孕妇的感觉阻滞水平明显低于B组(T6[T6-T7] vs T3[T2-T4]，P<0.001)，达到T8感觉阻滞水平所需要的时间更长(8±2.0 min vs 6±1.8 min，P<0.001)。

2.3孕妇并发症情况

A组孕妇恶心和呕吐的并发症发生率相对于B组明显较低(10% vs 41%,3% vs 18%;P=0.002,P=0.022)，而其他并发症发生率无太大差异，见表3。

表1　围手术期间所有孕妇的基线特征和新生儿特征

表2　孕妇血流动力学特征和感觉阻滞特征

表3　孕妇并发症情况

3讨论

脊髓麻醉作为择期剖宫产最佳麻醉方式，其优点是起效迅速且镇痛效果持续良好。然而，这些特性通常会引起大多数围手术期孕妇出现低血压症状。当前，血管活性药物[11,12]和体位变化[13]被认为是预防或治疗剖宫产孕妇脊髓麻醉后低血压最有效的方法。但是，血管活性药物有导致患者瞬间高血压的缺点[14]。因此，体位的调整可能是降低孕妇脊麻后低血压发生的最佳办法，最新研究进展也在报道此方法。研究显示，若患者在脊髓麻醉诱导后转为仰卧位之前先静坐5 min，低血压的发生率会大大降低，因为坐姿降低了最高感觉阻滞水平[13]。从本研究当中也可得出类似的结论。

通常情况下，手术前一般需要大约8 min的准备时间，即脊髓麻醉末至手术刀接触患者皮肤的这段时间。因此，为了避免产生额外的等待时间，保证麻醉药的诱导时间尽可能地接近8 min，在本研究中我们选择了最合适的麻醉组合(4 mg高比重罗哌卡因加6 mg低比重罗哌卡因)作为A组。单纯4 mg高比重罗哌卡因作为B组。利用前瞻性、双盲、随机对照研究方法，我们对两组剖宫产孕妇的L3-L4椎间隙进行穿刺，先给予高比重麻醉药再给予低比重麻醉药。当孕妇平躺时，高比重和低比重麻醉药会分别向头侧和尾侧方向移动。获得结果显示A组孕妇相对于B组达到T8感觉阻滞水平所需时间更长且感觉阻滞水平更低，因此A组孕妇的低血压发生率更低。另外，A组孕妇恶心和呕吐的发生率也明显低于B组(10% vs 41%,3% vs 18%;P=0.002,P=0.022)，而新生儿脐动脉血pH值明显高于B组(7.29±0.05 vs 7.26±0.04，P=0.01)。这些数据暗示着孕妇低血压的较低发生率与恶心呕吐的较低发生率及新生儿脐动脉血较高的pH值密切相关。另外，研究结果显示A(接受高低比重罗哌卡因)、B(接受等剂量的高比重罗哌卡因)两组孕妇所达到的麻醉效果是类似的，两组间完全镇痛时间没有明显统计学差异。

本研究旨在探究高低比重罗哌卡因的联合应用对脊髓麻醉剖宫产孕妇血流动力学特征的影响，该项技术不仅达到了控制局麻药物定向发挥作用的目的，还控制了局麻药向头侧扩散的剂量。这一特点有利于控制麻醉药的最高感觉阻滞水平，降低剖宫产孕妇的低血压发生率，改善胎盘供血不足，从而降低新生儿的死亡发生率。

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Clinical study of the influence of the combined use of hyperbaric and hypobaric ropivacaine on the hemodynamic characteristics of parturients during spinal anesthesia for caesarean sectionSUHong-li1,JINYa-ling2,LILing-xia1,etal.(1.YananUniversityAffiliatedHospital,Yanan716000,China;2.TheFourthPeople’sHospitalofShaanxi,Xi’an710043,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of the combined use of hyperbaric and hypobaric ropivacaine on the hemodynamic characteristics of parturients during spinal anesthesia for caesarean section.MethodsParturients (n=116) undergoing cesarean section in our hospital from July to November 2014 were chosen for this study.With the prospective,double-blind,randomized and controlled method,these parturients were randomly and equally divided into two groups(Group A and Group B),and each group has 58 parturients.The parturients in Group A received the combined hyperbaric and hypobaric ropivacaine,and Group B received the hyperbaric ropivacaine.Then we observed and recorded their outcome measures,including hemodynamic changes,maximum height of sensory block,time to achieve T8 sensory blockade level,incidence of complications,Apgar scores at 1 min and 5 min,and neonatal blood gas analysis.ResultsGroup A has the lower level of sensory blockade (T6[T6-T7]) and longer time to achieve T8 sensory blockade level (8±2.0 min) than does parturients in Group B (T3[T2-T4] and 6±1.8 min,P<0.001 ).The incidence rates for hypotension(15% vs 59%，P<0.001),nausea(10% vs 41%，P=0.002),and vomiting(3% vs 18%，P=0.022)were significantly lower in Group A than Group B.ConclusionThe combined use of hyperbaric (4 mg) and hypobaric (6 mg) ropivacaine significantly decreased the incidences of hypotension and complications in spinal anesthesia for caesarean section by extending induction time and decreasing the level of sensory blockade.

Key words:ropivacaine; spinal anesthesia; caesarean section; hemodynamics

(收稿日期：2015-02-28)

作者简介：苏鸿莉(1980-)，女，硕士，主治医师，研究方向：椎管内麻醉的临床研究。

文献标识码：A

中图分类号：R971

文章编号：1007-4287(2015)12-2015-04

基金项目：陕西省卫生科研项目(项目编号：2014-D27)