喉癌放疗后迟发性喉软骨炎性坏死1例

喉癌放疗后迟发性喉软骨炎性坏死1例

李鸿燕，陈鸥*，江昌，龚婷，魏明雪

(吉林大学第二医院 耳鼻咽喉头颈外科,吉林 长春130041)

喉癌占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。喉癌现国际标准采用综合治疗：手术切除同时结合放射治疗，辅助化疗[1]。现临床上以手术切除肿物结合放射治疗为主。但放射治疗可导致正常组织的损伤，并出现一系列的并发症，如喉水肿，放射部位溃疡、口腔干燥症、软骨膜炎及喉软骨坏死等，其中以喉软骨坏死十分少见且易发生误诊。我科收治一因“喉癌术后3年，喉梗阻半个月”入院患者，初诊断为“喉癌术后复发”的“迟发性喉软骨炎性坏死”的特殊病例，现报道如下。

1临床资料

患者，男性，56岁，2012年于我院诊断为“喉癌(声门型 T2N0M0)”，于我院行“气管切开术，左侧垂直半喉切除术，左侧选择性颈部淋巴结清扫术”， 术后1个月于我院予以70Gy放射治疗，于放疗后1年拔除气管套管，定期于我院复查喉镜，胸部CT及喉CT，3年均未见异常。患者于半个月前无明显诱因突然出现颈部肿胀，同时伴有吸气性呼吸困难及吞咽困难，于当地医院予以抗炎及对症治疗后颈部肿胀较前减轻，呼吸困难及吞咽困难较前无明显改善，后为求明确诊治于我院就诊。入院后查体：喉：颈部正中肿胀，触之质韧，压痛(+)。喉镜(图1)：喉呈术后改变。会厌、左侧披裂及杓会厌皱襞粘膜水肿，双侧梨状窝不可见底。颈部CT：左侧梨状窝区可见不规则团块状软组织密度影，左侧杓会厌皱襞增厚，双侧梨状窝显示欠清，左侧声带增厚，咽后壁软组织影增厚。舌骨及甲状软骨形态不规整。颈部彩超(图2)：左侧颈部胸锁乳突肌深面探及2.9 cm×1.7 cm的低回声光团，界限欠清，形态欠规则，内部探及少许血流信号。左侧颈部组织水肿。血清CYFRA21-1为4.7 ng/ml (阳性标准≥3.3 ng/ml)。胸部CT：左肺下叶结节影，右肺上叶钙化灶，建议隔期复查。临床诊断为“喉梗阻(Ⅱ度)，喉癌术后复发(？)”。为缓解呼吸困难予以激素冲击及抗炎治疗，颈部肿胀缓解，吸气性呼吸困难缓解。后为明确病变范围行喉CT增强(图3)回示：左侧梨状隐窝区及咽喉壁占位性病变。复查颈部彩超回示：左侧颈部胸锁乳突肌深面探及2.6 cm×2.0 cm囊实混合回声光团，囊性部分透声差，其内可见密集点状回声，边界欠清。于彩超下穿刺并查脱落细胞学检查回示：送检标本内有见大量退化变性的中性粒细胞，未见恶性细胞。细菌培养未见念珠菌，无细菌生长。综合临床症状，查体及辅助检查，考虑为喉癌术后复发，于全麻下行气管切开术，支撑喉镜下显微镜下喉及下咽取检术。术中见左侧披裂，梨庄窝及环后壁粘膜隆起水肿隆起，于左侧披裂，环后区及下咽粘膜下分别取病理，术中见披裂及环状软骨均呈液化坏死样改变，病理回示：(左侧披裂，环后区及下咽)鳞状上皮增生，上皮下少量慢性炎症细胞浸润，上皮下见粘液腺体，并带少量横纹肌组织，未见肿瘤性病变。术后病理回示(图4，5)：(左侧披裂，环后区及下咽)鳞状上皮增生，上皮下见少量慢性炎细胞浸润，纤维组织增生，并见横纹肌、软骨及脂肪组织，并带有少量增生的纤维组织，纤维组织有粘液变性。依据术中所见改变，术中快速病理，穿刺脱落细胞学检查及术后常规病理结果，明确诊断为喉癌放疗后迟发性喉软骨炎性坏死。术后予以抗炎及对症治疗后1周后再次复查喉核磁(图6)回示：喉腔后壁及双侧杓会厌皱襞明显增厚，双侧梨状窝消失，呈稍长T1稍长T2信号，相应喉腔变窄消失，左侧声带可见增厚，呈稍长T2信号。左侧甲状软骨两侧可见结节状稍长T1长T2信号。颈前软组织增厚，呈稍长T2信号。椎前间隙软组织影增厚。现已随访4个月，无呼吸困难，无吞咽困难，再次复查颈部核磁回示：左侧杓会厌皱襞增厚，左侧梨状窝变浅，呈稍长T1稍长T2信号，椎前间隙软组织影增厚，与前片相比范围缩小。

2讨论

该病例首诊诊断为“喉癌术后复发”主要基于以下诊断依据：①喉癌病史；②术后喉梗阻；③电子喉镜见会厌，左侧披裂及梨庄窝水肿隆起；④喉CT平扫+增强提示左侧梨状隐窝区及咽喉壁占位性病变；⑤血清CYFRA21-1为4.7 ng/ml。但术中所见，术中快速病理及术后病理结果明确诊断为迟发性喉软骨坏死。喉癌术后放疗后迟发性炎性坏死是一种极隐匿的喉部放疗并发症，但该并发症发生率极低，且坏死组织常呈块状出现，喉癌术后解剖结构改变等素，很容易造成误诊[10，14]。由于该并发症我科自2005年1月-2015年5月期间喉癌术后放疗652例中仅3例出现喉癌术后放疗后软骨炎性坏死，且均为放疗期间出现，并因此中断放射治疗。无菌性软骨坏死多发生在放疗后6个月-12个月，Berger:等报道最晚可出现于放疗后20年[3]，具文献报道以杓状软骨坏死最为常见，同时累及环状软骨及披裂软骨未有报道。喉软骨坏死发生常与放射剂量、次数、外放射种类、个体组织的敏感性及年龄、性别、肿瘤分级及分期、喉部手术方式、放疗剂量、次数、外放射种类和技术等因素有关[2，5]。有文献报道认为放疗剂量及方式是影响该并发症出现的重要因素，文献报道认为中等剂量的放射线很少引起严重的有临床症状的软骨膜炎，更少发生软骨坏死[5]。我们认为喉癌患者进行喉癌手术后，特别是行颈部淋巴结清扫术后，颈部组织变薄弱，其抵抗放射线伤害的能力减弱，应当相应的减少放射剂量，同时提示我们在喉癌术后放疗时严格掌握指征，避免使用大剂量放射治疗，同时也要明确病变及手术范围以减少放疗不必要的组织损伤。

图1电子喉镜图2颈部彩超 图3喉CT(平扫+增强)

图4病理(左侧披裂)图5病理(环后区及下咽)图6颈部核磁

喉软骨炎性坏死的主要临床表现有呼吸困难，声音改变，吞咽困难及呛咳，并发感染时可有恶臭甚至组织坏死形成瘘管，如侵蚀大血管可发生致命性出血[6]。且由于放疗后反应性改变在影像学上与喉癌复发有较多相似处，要除外肿瘤复发也极为困难，因为它常和软骨膜炎同时存在，而进行鉴别直接影响进一步治疗[7,8,12]。根据NCCN[16](2006) 喉癌术后随诊内容为喉镜、CT、MRI、颈部B超、PET或是PET/CT检查，肿瘤标志物等[11]。而肿瘤标志物中CYFRA21-1近年来应用于临床，Doweck 等[12,13]发现在头颈鳞癌的敏感性为 60%,特异性为94%，且血清中CYFRA21-1含量随着肿瘤的切除降低[11]，因此作为喉癌术后判断是否存在复发的指标之一，该患者既往复查该指标均在正常范围，此次复查结果为4.7 ng/ml(阳性标准≥3.3 ng/ml)。同时美国喉科学会发表的观点认为,氟标记的脱氧葡萄糖单光子发射断层扫描(FDG-PET)有助于解决这一难题[13]。但是最终明确诊断还是依靠组织活检病理结果，且需多部位，多次取病理活检。根据该病例及临床病例统计提示喉软骨坏死少见，且可表现为迟发性，喉癌术后复发与软骨炎性坏死易混淆，故应从喉镜，喉CT及MRI等多方面进行鉴别，但最终明确诊断需病理结果。

放疗后软骨炎性坏死较少见，放疗后3年出现放疗后迟发性软骨炎性坏死之病例，国内外均罕有报道。因其发生隐匿，临床特点及表现均与喉癌术后复发极为相似，因此与喉癌术后复发极难鉴别，需定期复查电子喉镜，喉CT及喉MRI，但最终明确诊断只能依靠病理结果，且需多点，多次取病理以明确诊断。同时该病例提示喉癌复发与软骨炎性坏死的鉴别诊断是多方面，综合评估，不能因某些检查的异常而妄下定论，导致错误的诊断，而对患者造成心理或者生理上的伤害。

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(收稿日期：2015-01-20)

文章编号：1007-4287(2015)12-2131-03

*通讯作者