儿童传染性单核细胞增多症216例临床特点分析

覃艺 邓燕艺 陈虹伊 马晓红(玉林市红十字会医院儿科,广西玉林 537000)

儿童传染性单核细胞增多症216例临床特点分析

覃艺 邓燕艺 陈虹伊 马晓红
(玉林市红十字会医院儿科,广西玉林 537000)

摘要目的:探讨儿童传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis,IM)的临床特点。方法:回顾性分析2012年1月~2014年10月收治的216例儿童传染性单核细胞增多症的临床特点、体征和实验室检查结果。结果:本组患儿以7岁以下儿童居多,约占80.56%。本组病例除常见表现发热(85.19%)、淋巴结肿大(88.89%)及咽峡炎(97.69%)外,其它常见临床表现依次分别为:眼睑水肿(67.13%),鼻塞及张口呼吸(65.74%),肝肿大(57.41%),脾肿大(34.72%)。其中,鼻塞及张口呼吸在幼儿及学龄前儿童常见;而脾脏肿大则多见于年长儿。IM肝脏损害常见,尤以乳酸脱氢酶改变最为明显。EBV-VCA-lg M阳性率为75.00%。并发症发生率78.24%,并发症累及2个或2个以上系统占25.93%。结论:传单临床表现多样,绝大多数呈良性自限性过程。

关键词:传染性单核细胞增多症;EB病毒;临床特点;儿童

传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis,IM)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病,主要由EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染引起[1-2],主要侵犯儿童和青少年,临床上以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现单核样异型淋巴细胞等为特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多,给诊断治疗带来一定困难,易出现误诊、误治[3]。本文回顾性分析2012年1 月~2014年10月收治的216例不同年龄的IM患儿的临床表现及实验室检查特点,以提高对儿童IM的诊断及重症判别能力,减少误诊。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年1月~2014年10月收住院治疗的216例IM患儿,参照《诸福棠实用儿科学》[1]中IM诊断标准。其中男133例,女83例,男女比例1.6:1,发病年龄1至16岁,平均年龄4.95岁,1~3岁90例(41.67%),4~7岁84例(38.89%),8 ~16岁42例(19.44%),发病季节:春夏季(3~8月)占40.17%,低于秋冬季(9月~次年2月)。

1.2 方法

对216例IM患儿的病史、体格检查、辅助检查及疾病演变过程进行回顾性分析。

1.3 统计学处理

所得数据采用SPSS 16.0统计学软件进行处理,计数资料用百分率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状与体征特点

216例患儿中,具有典型临床表现163例(75.46%),其中发热184例(85.19%),体温多在38.2~41℃,以不规则发热、弛张热型为主,各年龄段病例发热均较为常见;咽峡炎211例(97.69%),其中扁桃体膜性分泌物156例(72.22%),以学龄前期儿童病例较为明显;淋巴结肿大192例(88.89%),各年龄组比例相差不大;鼻塞或(和)睡眠打鼾142例(65.74%),眼睑及眶周水肿145例(67.13%),以幼儿及学龄前儿童多见,比较有统计学意义(P<0.01);肝脏肿大124例(57.41%),脾脏肿大75例(34.72%),以年长儿较为常见,但随着年龄增长,脾脏肿大发生率更高,比较有统计学意义(P<0.01);皮疹36例(16.67%),各年龄组基本相当,其中红色斑丘疹13例,猩红热样皮疹6例,水痘样疱疹10例,麻疹样皮疹2例,荨麻疹样皮疹5例,见表1。

表1　不同年龄组患儿主要临床表现

2.2 实验室检查特点

2.2.1 外周血象

白细胞总数2.1×109·L-1~36.5×109·L-1,平均值14.86×109·L-1,白细胞升高(>10×109·L-1)166例(76.85%),白细胞减少(<4×109·L-1)3例(1.39%),白细胞分类以淋巴细胞为主,淋巴细胞百分比>60% 197例(91.20%),异型淋巴细胞比例>10%者147例(68.06%),最高比例达85%;中性粒细胞减少(<2.2×109·L-1)46例(21.30%),单核细胞增高(>0.8×109·L-1)113例(52.31%),血红蛋白<110 g·L-1者31例(14.35%),血小板(PLT)<100×109·L-1者5例(2.31%)。

2.2.2 骨髓象

行骨髓检查22例(10.19%),其中4例异型淋巴细胞>10%, 2例符合血小板减少性紫癜,4例为增生性贫血骨髓象。

2.2.3 肝功能及肌酶学改变

216例IM患儿肝功能总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、总蛋白无明显变化。肝功能损害156例(72.22%),主要是酶学改变,其中127例(58.80%)丙氨酸转氨酶(ALT)> 40 U·L-1,169例(78.24%)天冬氨酸转氨酶(AST)> 40 U·L-1,34例(15.74%)白蛋白(ALB)<35 g·L-1;肌酶改变以乳酸脱氢酶(LDH)升高明显,213例(98.61%)LDH> 250 U·L-1。

2.2.4 EBV抗体检测

216例IM患儿均用ELISA法检测抗EBV衣壳抗原的Ig M抗体(EBV-VCA-lg M),其中162例阳性(>1:80),总体阳性率为75.00%。

2.2.5 其他检查

120例(55.56%)患者C反应蛋白升高>5 mg·L-1,其中95例(43.98%)患者C反应蛋白为5~30 mg·L-1,25例(11.57%)患者C反应蛋白>30 mg·L-1。另外有31例EBV-VCA-lg M阴性患儿加做EBV-DNA荧光定量(FQ-PCR),其中有30例(96.77%)患者呈阳性(>500 copies·ml-1),结果(5.1E+2~2.3E+4) copies·ml-1,平均值1.7E+3copies·ml-1,见表2。

表2　不同年龄组患儿实验室检查结果

2.2.6 并发症

并发症发生率78.24%,尤以肝脏损坏最常见,肝功损害156例(72.22%),呼吸系统并发支气管炎或肺炎6例(2.78%),泌尿系统并发症包括血尿、肾功能损害等,其中急性肾小球肾炎6例(2.78%),心血管系统除心肌酶升高外,心电图异常5例(2.31%),其中2例室性早搏,1例房性早搏,1例室性心动过速,1例有ST改变;神经系统并发症包括头疼、抽搐、面神经瘫痪等,其中病毒性脑炎2例(0.93%),右侧面神经瘫痪1例(0.46%),血液系统并发症包括中性粒细胞减少46 例(21.30%),血红蛋白<110 g·L-1者31例(14.35%),血小板(PLT)<100×109·L-1者5例(2.31%),嗜血细胞综合症1 例(0.46%)。继发细菌感染21例(9.72%),其中咽部细菌感染16例,化脓性中耳炎2例,鼻窦炎1例,右眼眶膈前蜂窝织炎1例,败血症1例。

2.3 治疗及转归

216例患儿均使用更昔洛韦抗病毒治疗,疗程7-14天,并发肝功损害者加用保肝治疗;并发心肌损害者加用营养心肌治疗,呼吸困难明显者加用地塞米松雾化治疗,肝脾大者密切观察,经治疗后均渐缩小,无1例发生脾破裂;1例发展为嗜血细胞综合症,加用丙种球蛋白冲击及地塞米松治疗后好转;全部病例临床治愈出院,无死亡病例。

3 讨论

IM是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病,全身各系统均可受累,儿童期常见。IM病死率约为1%~2%[4],部分发展为重症IM,若不及时治疗死亡率高达92.3%[5],常因并发中枢或周围神经麻痹致呼吸衰竭死亡,少数死于脾破裂、心肌炎或弥漫性淋巴增殖疾病。更重要的是EBV导致的潜伏性感染和增殖性感染特征,是日后发展为淋巴瘤、鼻咽癌等肿瘤的潜在威胁,故IM严重威胁着儿童的健康[6]。研究表明,发展中国家儿童IM的发病高峰年龄在2~7岁,本组患儿2~7岁有147例,占68.06%,与文献报道一致[7],这与小儿群居、免疫功能不完善、易经呼吸道或密切接触传播有关。EBV感染有一定的季节性,本组病例中,秋、冬季为高峰季节,这可能与本地区秋冬季病毒感染高发有关。

IM患者某些临床特点与年龄有关[8],各年龄组的大部分患儿中均出现发热、颈淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大及肝功能改变等与以往的报道一致[9],而皮疹发生率各年龄组基本相当。眼睑浮肿及鼻塞或(和)睡眠打鼾症状以幼儿及学龄前儿童多见,且后症随年龄增长明显减少,可能与学龄前为扁桃体发育高峰期及鼻咽部淋巴结肿大有关有关。有人认为眼睑水肿对IM的早期诊断与上述其他典型表现有着同样重要的临床意义[10]。本组病例中鼻塞142例(65.74%),眼睑水肿145例(67.13%),比国内报道的45.7%和57.98%稍增高[11],提示鼻塞与眼睑浮肿可作为年幼儿IM的主要特征之一。本组病例可以看到,IM发病初期,鼻塞及眼睑水肿比较常见,部分IM婴幼儿往往以打鼾、呼吸粗重、眼睑水肿为首发症状,易误诊为感染性喉炎和急性肾炎,故婴幼儿以往无打鼾史,突然出现不明原因的上呼吸道梗阻,眼睑水肿不伴异常分泌物应高度警惕IM可能。

本研究肝功能检查提示肝功损害的程度与年龄相关,年龄越大AST、ALT增加越明显,肝功能受损越重。表明EBV感染后大年龄段对其反应更强烈,这可能与患儿的免疫系统进一步发育完善有关,与文献报道一致[2]。LDH在各组均明显升高,但各年龄组之间差异无统计学意义。本研究结果显示病情越重,LDH越高,说明LDH能反映组织损伤程度,可作为反映病情严重程度的主要依据之一。

一直以来,临床上将外周血异型淋巴细胞比值>10%作为IM诊断标准之一。异形淋巴细胞大多为CD8+细胞毒T淋巴细胞,少数为CD4+辅助T细胞和NK细胞,一般在病后3d出现,第1周逐渐增多,第2~3周达到高峰。部分IM患儿在发热初期异型淋巴细胞多检测不到或为轻度升高,而且异形淋巴细胞不是IM特异性的表现,其他病原体(巨细胞、风疹病毒、肝炎病毒、弓形虫、支原体)感染也可使其升高,只是EBV感染较其他病原体感染升高更为明显[12],这给IM的早期诊断带来一定困难。本组IM儿童异型淋巴细胞比例>10%者147例,占68.06%,比国内报道偏高[9-11],考虑与大多数患儿入院前病程已超过一周有关。目前有许多人提出异形淋巴细胞在诊断我国儿童EBV感染IM,特别在婴幼儿中的应用价值应该进一步探讨。国内已有学者提出的IM诊断标准中没有纳入异形淋巴细胞的指标[2]。因此,异型淋巴细胞比值<10%者亦不能排除IM。

本组病例中EBV-VCA-Ig M阳性率为75.00%,其中年长儿EBV-VCA-Ig M阳性率较幼儿组高,比较有统计学意义(P< 0.01),分析原因可能与幼期免疫功能不完善有关。其中部分病例异形淋巴细胞百分比虽未达到10%,但有典型的发热肝脾肿大淋巴结肿大等IM临床特点,该项目阳性是早期、敏感、特异的临床诊断依据,97%的感染早期患者可见特异性EBVVCA-Ig M[13]。因此,对IM而言,EBV-VCA-Ig M的诊断价值大于异形淋巴细胞。还有部分病例IM症状典型,但EBV-VCAIg M为阴性,分析其可能与EBV-VCA-Ig M在个别病例中产生延迟有关。由于EB病毒感染的血清学反应复杂多样,有的持续缺失或长时间存在[14],给IM的确诊带来困难。本组另有31 例EBV-VCA-lg M阴性患儿加做EBV-DNA荧光定量(FQPCR)30例阳性,阳性率达96.77%,与国外研究报道的基本一致[14]。DNA的实时定量PCR检测可有效诊断和检测EBV相关IM,对于年幼的、不典型者及有免疫抑制的IM患者更是如此[15]。IM外周血中EBV-DNA负载量与疾病的严重程度成正相关,并且能反映病毒感染的活动状况[16-17],提示病情恶化或出现严重并发症,如噬血细胞综合征(HLH)。总之,IM的临床表现及实验室检查多样化,临床上极易造成误诊及漏诊。因此,充分认识不同年龄段IM患儿的临床表现和实验室检查特征,可提高此病的临床诊断水平。

参考文献

1 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学(7版)[M].北京:人民卫生出版社,2005,821-824.

2 谢正德.儿童EB病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准[J].实用儿科临床杂志,2007,22(22):l759-1760.

3 谢正德,刘亚谊,张辉,等.抗体亲和力检测对诊断儿童EBV相关性传染性单核细胞增多症的意义[J].临床检验杂志,2005,23(5): 367-368.

4 伍曼仪,黄绍良主编.现代小儿血液病学(1版)[M].福州:福建科学技术出版社,2003,446-451.

5 Henter JI,Horne A,Aric M,et al.HLH-2004:Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]. Pediatr Blood Cancer,2007,48(2):124-131.

6 张融,王琼瑾,徐金梅,等.传染性单核细胞增多症外周血B淋巴细胞CD21的表达[J].实用儿科临床杂志,2005,20(3):250-251.

7 胡赤军.传染性单核性细胞增多症临床与病原学分析[J].临床儿科杂志,2006,24(7):567-568.

8 刘晓会,杨永红.传染性单核性细胞增多症临床特点与年龄的关系[J].临床儿科杂志,2011,29(6):518-821.

9 Cohen JI.Epstein-Barr virus infection[J].N Eng I J Med,2006,343 (7):481-492.

10 Chan CW,Chiang AK,Chan RH,et al.Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis in Chinese children[J].Pediatr Infect Dis,2003,22(11):974-978.

11 岑丹阳,陈纯,薛红漫.儿童传染性单核细胞增多症238例临床分析[J].中国热带医学,2008,8(4):594-596

12 Jenson HB.Epstein-Barr virus[A].In:Behrman,Kliegman, Arvin,eds.Nelson textbook of pediatrics.17thed[M].Philadelphia: W.B.Saunders Co,2004:1062-1066.

13 孙建军,卢洪洲.传染性单核细胞增多症的研究进展[J].诊断学理论与实践,2009,8(2):205-206.

14 Robertson P,Begnon S,Whybin R,et al.Measurement of EBVIgG anti-VCA avidity aids the early and reliable diagnosis of primary EBV infection[J].J Med Virol,2003,70(4):617-623.

15 Cheng CC,Chang LY,Shao PL,et al.Clinical manifesta-tions and quantitative analysis of virus load in Taiwanese children with Epstein-Barrvirus-associated infectious mononucleosis[J].J Microbiol Immunol Infect,2007,40(3):216-221.

16 Balfour HH Jr,Holman CJ,Hokanson KM,et al.A prospective clinical study of Epstein-Barr virus and host interactions during acute infectious mononucleosis[J].J Infect Dis,2005,192(3):1505-1512.

17 祁新蕾.PCR检测70例儿童EBV-DNA的临床分析[J].中国医药指南,2013,1(3):573-576.

Clinical of 216 children with infectious mononucleosis

Qin Yi,Deng Yang-yi,Chen Hong-yi,Ma Xiao-hong
(Department of Pediatrics,Yulin Red Cross Hospital,Guangxi Yulin 537000)

Abstract Objective:To investigate the clinical features of infectious mononucleosis(IM).Methods:A retrospective study was carried out to analyze clinical characteristics and laboratory data in 216 children with IM treated in our hospital from October 2014 to January 2012.Results:In addition to the most common manifestations of fever(85.19%),lymph node enlargement(88.89%)and isthmitis(97.69%),other features including blepharoedema(67.13%),nasal obstruction and buccal respiration(65.74%),hepatomegaly(57.41%)and splenomegaly(34.72%)were not unusual.Nasal obstruction and buccal respiration were more common in young children and preschool children;while in older children,splenomegaly were predominant.Hepatic derangement was the most common feature and evidenced by elevated serum liver enzyme.EBV-VCA-lg M positive rate was 75%.The incidence rate of complications was 78.24%,and the rate of complications involved more than 2 systems was 25.93%.Conclusion:The clinical manifestations of IM were diverse.There are self-limited courses in most of IM children.

Key Words:Infectious mononucleosis;EB virus;Clinical characteristics;Children

(收稿日期：2015-8-18)

作者简介:覃艺,男,主治医师,主要从事儿科临床工作,Email:qinyionline@aliyun.com。