阴式子宫切除术与开腹子宫切除术的比较

陈凤群 刘素芳

阴式子宫切除术与开腹子宫切除术的比较

陈凤群 刘素芳

目的 探讨阴式子宫全切术与开腹子宫全切术的治疗价值及各自优缺点。方法 将2012年6月至2013年6月160例子宫全切的患者的临床资料随机分成2组。阴式子宫全切组78例，开腹子宫全切组82例。进行回顾性的分析和对照研究。结果 2组手术时间，术中失血量，肛门排气、排便，术后腹痛比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 阴式大子宫切除术治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能性子宫出血、宫颈上皮内瘤变与传统开腹子宫全切除相比较有微创、美观、痛苦小、术后恢复快、并发症少，住院时间短等优点。

阴式手术;开腹手术;子宫全切术

妇科手术以子宫切除为主。目前子宫全切术的手术方式有阴式子宫全切术，开腹子宫全切术，腹腔镜子宫全切术。随着社会的发展，人们对生活质量的要求逐渐提高，对手术要求美观、创伤小、痛苦小、恢复快。外科手术的微创化满足了患者的要求，但目前对于大于孕12周的大子宫切除，大部分医院仍采用开腹手术，术中创伤大，术后恢复慢，并发症多，住院时间长。为此我院开展了非脱垂大子宫阴式子宫全切术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月至2013年6月共做阴式子宫切除术78例(阴式组)。开腹子宫全切除82例(腹式组)。2组一般资料比较具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术适应证及禁忌证

1.2.1 阴式子宫全切手术适应证:①有子宫全切的适应症，无内外科合并症，无子宫全切的禁忌证;②子宫增大如孕10～14周大小，活动好估计无粘连的子宫肌瘤，子宫腺症功能性子宫出血、宫颈上皮内瘤变的患者;③除外附件疾病;④除外恶性肿瘤。

1.2.2 阴式子宫全切手术禁忌证:①严重的子宫内膜异位症或慢性炎症至全盆腔广泛粘连子宫活动度差;②阴道及生殖系统炎症性疾病未治愈;③合并全身出血性疾病;④重要脏器(心、肺、肝、肾)疾病，难以耐受麻醉及手术;⑤生殖系晚期恶性瘤需广泛子宫切除［1］。

1.2.3 开腹的子宫全切除为传统的手术方式，手术适应证更加广泛，尤其特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤，宫颈肌瘤以及严重的子宫内膜异位症，盆腔粘连严重者。其缺点是创伤大，腹部瘢痕，术后疼痛严重，术后并发症多，术后恢复慢，术后排气、排便时间长。

1.3 手术方法［2］

1.3.1 术前准备:完善术前检查，除外手术禁忌证。所有患者术前经腹部彩超检查准确测量子宫大小，了解子宫肌瘤的位置、大小及附件情况。阴道松弛度子宫的活动度很重要。术前3 d，阴道用0.3%碘伏溶液擦洗，1次/d。阴道分泌物超高倍检测无阴道炎症后行手术治疗。

1.3.2 手术步骤:采用硬膜外麻醉下的头低臀高的膀胱截石位。首先导尿，固定两侧小阴唇:①准确推开膀胱直肠。用阴道拉钩暴露宫颈，用双夹钳钳夹宫颈后，上下活动，确认阴道壁与宫颈部交界处，找到膀胱沟。用稀释肾上腺素液(500 ml 0.9%氯化钠溶液中加入0.3 ml肾上腺素)局部浸润注射水压分离膀胱宫颈间隙，直肠宫颈间隙及两侧结缔组织以减少术中出血。用电刀于膀胱沟下0.3～0.5 cm环形切开阴道前、侧、后穹窿黏膜达宫颈筋膜，钝性分离膀胱与宫颈，上推膀胱达膀胱子宫反折腹膜。紧贴宫颈后唇疏松间隙，向上分离推开直肠达腹膜腔。②正确进入腹腔处理两侧主骶韧带，紧贴宫颈钳夹电刀切断，可不缝扎。用阴道拉钩拉开阴道前壁，下牵宫颈，有时膀胱子宫反折腹膜清晰可见，由此剪开腹膜，较容易进入腹腔也可以手指触摸有滑动感后剪开。没有经验的术者往往怕误伤膀胱打开此处时困难。我们的体会是上推阴道前壁膀胱已推离宫颈，下拉宫颈。确认腹膜，一般松弛，有滑动感，看到膀胱子宫反折腹膜更好，不要总向子宫要组织。2-0可吸收线将阴道前壁与前腹膜间断缝合2～3针，减少阴道壁出血，有利于关闭阴道断端。阴道后壁与后腹膜间断缝合2～3针。③处理子宫动、静脉。沿宫旁依次钳夹切断缝扎，于子宫峡部双重缝扎子宫动、静脉。④缩小子宫体积，处理子宫动脉和静脉后，子宫的血液供应减少，出血就减少了。可采用以下方法行大子宫的切除术，术中根据子宫肌瘤的大小位置，行子宫肌瘤剔除术。将肌瘤剔除，可不缝合瘤腔。缩小子宫的体积，便于向下牵出宫体。宫颈切除术:于宫颈内口处，电刀环切，去掉宫颈，便于暴露手术视野。子宫均匀增大者行子宫对半切开术［3］。钳夹宫颈两侧，向外牵拉，用电刀自宫颈向子宫体方向切开，牵出一半的子宫体。子宫粉碎术。将宫颈宫体用电刀一块一块切下，边向下牵引边切使子宫体积缩小，术中根据情况灵活掌握。⑤处理附件，当圆韧带与子宫角相连处由阴道可见时，术者持卵巢固有韧带钩型钳自患者左侧盆壁进入腹腔，能摸到子宫后壁钳尖端向内慢伸绕过左宫角后转向前方钩住卵巢固有韧带，圆韧带，输卵管峡部，向下牵拉。用大弯钳，于钩型钳两叶间钳夹切断双重缝扎牵出子宫。分次钳夹切断，缝扎，右侧圆韧带，卵巢固有韧带，输卵管峡部探查盆腔确认无出血。探查双侧卵巢输卵管无病变。⑥关闭阴道断端，用艾力氏钳钳夹阴道前壁前腹膜，阴道后壁后腹膜。1-0可吸收线分别自两侧阴道侧穹窿开始向中间连续缝合，并在中间向腹腔内放置烟卷引流管一根以便于观察术后出血情况，术后48 h根据引流液的多少，适时拨除引流管。

1.3.3 开腹的子宫全切术按常规手术方法进行。

1.4 观察指标 观察手术时间、术中失血量、术后排气、术后腹痛消失、术后病率、住院时间等。

2 结果

2.1 手术时间、术中失血量比较 阴式子宫全切组手术时间短，术中失血量明显少(P＜0.05)。见表2。

表2 手术时间、术中失血量比较±s

表2 手术时间、术中失血量比较±s

组别 手术时间(min) 术中失血量(ml)阴式组(n=78)61.7±20.5 60.0±18.5腹式组(n=82) 92.5±30.2 126.8±28.1 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后排气、术后腹痛消失时间比较 阴式子宫全切组后排气、术后腹痛消失时间均好于腹式组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 术后排气、腹痛消失时间比较h，±s

表3 术后排气、腹痛消失时间比较h，±s

组别 术后肛门排气时间 术后腹痛消失时间阴式组(n=78)27±8 46±4腹式组(n=82) 48±7 77±6 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 术后病率、住院时间比较 阴式子宫全切组术后病率、住院时间均好于腹式组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 术后病率、住院时间比较

3 讨论

阴式大子宫切除，利用阴道天然入径，避免了腹部的手术疤痕，无肠管暴露，胃肠道干扰小，术后胃肠功能恢复快，降低了术后并发症，无肠粘连、肠梗阻的发生，术后康复快，住院时间短，最大限度地保护了盆底结构与阴道的完整性，术后疼痛轻。对女性手术后心理生理的影响是安全可行的。非脱垂阴式大子宫切除术成功的关键是选择合适的患者，掌握手术的技巧，手术者阴道手术的经验，合适的手术器械。有子宫切除的适应证无禁忌证。还必须考虑的条件是子宫的大小活动度，阴道的深度弹性，术前仔细询问病史，认真做好妇科检查，核对彩色超声，对于子宫体积10～14周大小且重量在600 g以下，经阴道切除子宫是首选的。

术中注意事项:正确的切开阴道前、后穹窿，推开膀胱及直肠准确进入腹腔，避免膀胱与直肠的损伤。我们的经验是手术开始时导尿排空膀胱，暴露好手术视野，找到阴道壁与宫颈部的交界处，推开直肠。手术的关键是进入腹腔。确认腹膜自前穹窿进入困难时可选择自后穹窿进入。阴道壁血管丰富将阴道壁与腹膜间断缝合后，术中出血减少了，手术视野暴露好。手术时间缩短，术中出血减少，患者痛苦小，微创美观。在结扎了子宫动、静脉后再缩小子宫的体积，使非脱垂的大子宫可以经阴道切除且术中出血少。

综合子宫切除的各种方式的优缺点，非脱垂大子宫阴式子宫切除术是安全有效的。避免了较大的腹部手术瘢痕，创伤小，美观，胃肠功能无干扰，肛门排气早，进食早，患者恢复快，心情好，最大限度的保留了盆底结构与阴道的完整性，术后疼痛轻，不适感小，对女性心理生理影响小。开腹手术创伤大，恢复慢，术后并发症多，住院时间长，所以在没有手术禁忌证的情况下，首选阴式子宫切除术。

1 蔡梅梅.经阴道切除术与腹式切除术在非脱垂子宫中的应用对比.中国妇幼保健，2012，27:5613-5615.

2 王霞.非脱垂阴式子宫切除与开腹子宫切除的临床对比研究.河南外科学杂志，2014，20:29-30.

3 铁晓玲.非脱垂大子宫阴式切除术的临床应用.世界最新医学信息文摘，2015，15:79-80.

R 713.42

A

1002-7386(2015)23-3627-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．039

053000 河北省衡水市第二人民医院妇产科(陈凤群);哈励逊国际和平医院(刘素芳)

2015-05-06)