锁定板固定异体骨植骨治疗陈旧性胫骨平台骨折

孔志刚 孙磊 王连波

锁定板固定异体骨植骨治疗陈旧性胫骨平台骨折

孔志刚 孙磊 王连波

目的 分析陈旧性胫骨平台骨折复位不良的原因，探讨切开复位解剖锁定板固定、异体骨自体红骨髓植骨的治疗陈旧性胫骨平台骨折的临床效果。方法 治疗46例复位不良的陈旧性胫骨平台骨折患者，SchatzkerⅢ型19例，SchatzkerⅣ型16例，SchatzkerⅤ型11例。结合CT检查骨折三柱分型:11例单柱骨折，26例双柱骨折，9例三柱骨折。所有患者采用切开复位解剖锁定板固定，异体骨复合自体红骨髓充填植骨。结果 46例患者均获得随访，随访10～36个月，平均随访时间12.5个月，X线片及CT检查结果骨折全部愈合，无骨不连、内固定松动断裂等并发症发生。Rasmussen评分，骨折解剖位置平均分为(15.8±1.4)分，优良率80.4%;膝关节功能平均分为(24.6±2.5)分，优良率76.1%。结论 陈旧性胫骨平台骨折骨折切开复位内固定术是一种积极而有效的手段。锁定板支撑固定、异体骨复合自体红骨髓充填植骨是合理的治疗方法。

胫骨平台骨折;同种异体骨;自体红骨髓移植;骨折;解剖锁定板

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，而陈旧性胫骨平台骨折的治疗，仍是临床上的一个难题。2009年9月至2013年8月自，我们采用切开复位解剖锁定板固定，同种异体骨自体红骨髓支撑植骨治疗陈旧性胫骨平台骨折46例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共46例，男27例，女19例;年龄19～66岁，平均42.5岁。道路交通伤30例，坠落伤16例。造成陈旧骨折的原因:漏诊或不恰当保守治疗胫骨平台骨折6例:手术方式或固定方法固定失当18例，复杂的双柱，多柱骨折采用单柱固定不可靠骨折再次移位，出现内、外翻陈旧性骨折需矫形植骨;因颅脑，胸部，腹部脏器损伤延误手术22例。骨折伤后至本次手术时间3～24周，平均个月6周。骨 折Schatzker分型［1］:SchatzkerⅢ型 19 例，SchatzkerⅣ型16例，SchatzkerⅤ型11例。基于 CT检查的“三柱分型”［2］:分单柱骨折11例，为双柱骨折26例，三柱骨折9例。伴有韧带损伤5例。

1.2 治疗方法 根据骨折部位选用膝关节前内侧、前外侧切口或后侧切口。若胫骨平台有塌陷，关节囊切口在半月板下方水平。显露胫骨平台塌陷部分，应骨平台塌陷部分周围截骨，再胫骨平台前侧开窗复位关节面。术中膝关节内翻或外翻，半月板拉钩显示关节面，可见胫骨平台塌陷。于胫骨平台前侧下2.0～4.0 cm处开窗，将窄骨膜起子插入塌陷下方，将塌陷顶起恢复关节面平整。将处理好的同种异体骨自体红骨髓植入空隙处植入骨缺损区并压实，胫骨平台加宽者寻找骨折线，清理骨折瘢痕组织复位骨折，存在内外翻截骨矫形纠正畸形骨缺损部位同种异体松质骨与自体红骨髓复合体植骨。同种异体冻干骨松质骨颗粒(5 mm×5 mm×5 mm)，或小条状骨。髂骨处抽取红骨髓，一般5 ml红骨髓与10 g同种异体松质骨混合。为防止填充异体骨吸收、或过早负造成关节面再次轻度塌陷。胫骨平台塌陷骨折处复位植骨后，塌陷骨折处的软骨面应高于正常胫骨平台软骨面约1.0～2.0 mm。陈旧骨折开窗大小应与骨平台塌陷的大小相当。根据骨折类型及严重程度采用外侧、内侧或后侧锁定板固定。若无胫骨平台塌陷，显露关节外骨折线。关节外截骨矫形纠正膝关节内外翻不切开关节囊而行关节外复位植骨并进行相应固定。关节面塌陷或，胫骨平台加宽者术前应仔细研究CT检查结果，必要时C型臂X射线机下细的克氏针定位，争取在骨折线处截骨。C型臂X射线机下观察骨折复位情况，骨折复位满意后在固定骨折。根据胫骨平台严重及粉碎采用内侧外侧双侧锁定板固定。后柱骨折采用后侧钢板固定。要求稳定可靠的内固定，不需辅助的外固定，以利于关节早期活动。固定后脱水消肿药物，并抬高患肢，术后切口负压引流48 h，术后第2天进行股四头肌收缩及踝关节活动，CPM功能锻炼1周后开始，Ⅰ期修复重建合并韧带损伤的患者。4周后开始CPM功能锻炼，12周后下地逐渐负重行走。固定后4、6、8、10、12周复查片及CT检查，以后每个月定期复查射线平片及CT检查评价患者骨折愈合情况。

1.3 移位程度评分 以Rasmussen胫骨髁部骨折复位解剖学评分标准［3］，髁塌陷(6分)、髁宽增加(6分)及膝内外翻(6分)共3个方面评价，总分18分:优18分，良12～17分，可6～11分，差0～5分。

1.4 膝关节功能评分 以Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分［4］，总分30分:优≥27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分。

2 结果

2.1 随防 46例经9～36个月时间随访，平均18个月。

2.2 患者情况 46例患者X线片及CT检查显示骨折全部愈合，骨折均时间10～18周，平均13周。8例复查X线片出现胫骨平台高度有所丢失，但都在3 mm范围内。按X线片显示关节间隙狭窄、外侧股骨骨赘程度为判断膝关节炎严重程度的指标，发生膝关节创伤性关节炎2例。此2例均有复合韧带损伤术后膝关节不稳。有7例患者分别于术后发热，体温最高38.5℃，经对症处理体温恢复正常。切口12～14 d拆线，所有患者伤口均Ⅰ期愈合。

2.3 评分情况 骨折复位满意度用Rasmussen放射学评分标准评价，本组术后Rasmussen放射学评分，10～18分，平均(15.8±1.4)分，其中优24例，良13例，可9例，优良率37例(80.4%)。按据Rasmussen膝关节功能评定评分标准:10～18分，平均(24.6±2.5)分，优21例;良14例;可12例。差1例，优良率15例(76.1%)。膝关节功能评定评分差1例患者伴有膝内侧副韧带及前交叉韧带损伤。见表1。

表1 Rasmussen 46例胫骨平台骨折解剖位置和膝关节功能评分

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折分型的临床意义 Sehatzker分型是胫骨平台骨折常用的分型，该分型主要基于X线正位片，然而X线片存在伪影的概率较高，可引起诊断不准确［5］。对骨折严重程度及类型评估不足，导致治疗方法及手术方式选择不当，不利于对骨折采用恰当合理的治方案［6］。对任何一个诊断或怀疑胫骨平台骨折的患者，进行三维重建。CT可以发现存在的微小骨折，并可以明确骨折的部位及类型。筋骨平台骨折常规进行CT扫描及三维重建，进行三柱分型，有助于制定合理的治疗方案的制定。本组46例中手术方式或固定方法固定失当18例，占39%。主要是复杂的双柱，三柱骨折采用单侧钢板固定不可靠骨折再次移位，塌陷及成角畸形。X线片漏诊及仅凭X线片诊断采取了不恰当采取保守治疗方法6例。因颅脑，胸部，腹部脏器损伤延误手术时机22例。所以，对合并其他其他脏器损伤的患者，只要病人情况允许，争取早期切开复位内固定。

3.2 陈旧性胫骨平台骨折治疗方法的选择 徐滋代等［7］报道认为，胫骨平台增宽4 mm造成胫骨机械轴外移，改变内外侧平台负荷，增会加关节软骨损伤及远期关节炎的发生率。平台塌陷＞10 mm或成角＞15°造成膝关节不稳时，近期内膝关节功能有可能发生明显的改变。Brown等［8］研究表明胫骨平台关节面塌陷≥3 mm时关节接触压力明显增加，塌陷≤1.5 mm时压力无明显变化。根据X线检查并结合CT检查情况确定陈旧平台骨折骨折的手术适应证:(1)除外严重的骨质疏松;(2)关节面移位大于5 mm;(3)胫骨髁增宽5 mm，特别是关节脱位或半节脱位存在;(4)内翻或外翻成角达10°;(5)X线及CT检查能确定较完整骨折块，分清骨折线的部位。

膝关节是下肢主要负重关节之一，胫骨平台骨折多涉及及关节面，对关节面的复位要求更为严格。解剖复位、支撑固定、填塞植骨是胫骨平台骨折需遵循原则。这一原则更适合陈旧性胫骨平台骨折的治疗。解剖复位是指涉及关节面的胫骨平台骨折，需切开复位以最大限度的恢复关节面的平整，防止创伤关节炎或者延缓创伤关节炎的发生。胫骨平台是松质骨骨折，骨质缺损、陈旧骨折骨质造成疏松等原因。不能像长骨固定那样的坚强固定。但恢复关节面平整和干骺端整体结构是关节功能恢复的重要保证，所以胫骨平台骨折的固定目标是整体支撑。解剖型锁定板具有角稳定性以及轴向稳定性的锁定螺钉，能防止复位丢失能获得关节面的支撑并维持骨折整体稳定性，有效防止螺丝钉松动和拔出而造成的骨折的复位丢失［9，10］。本组使用解剖形锁定板固定，特别适合胫骨平台松质骨的固定，为关节提供可靠的支撑内固定。关节面压缩骨折的患者，在关节面复位后，松质骨往往存在骨缺损。填塞植骨是骨折的关节面达到解剖复位后、常常形成较大的骨缺损，需要Ⅰ期植骨，植骨的目的是支撑已经复位的关节面，并保证关节康复锻炼时复位的关节面不再移位及塌陷。并在骨缺损处提供骨重建的材料达到骨折愈合之目的。保证早期康复锻炼，为最大限度的恢复关节的功能提供条件。本组病例复位后都以同种异体骨自体红骨髓复合体填塞植骨，并以解剖型锁定板提供固定，达到了可靠的支撑固定效果，无患者出现关节面塌陷、骨折移位及内固定物松动。解剖型锁定板可以防止胫骨平台塌陷复位后的高度和角度丢失，有利于骨折术后的愈后以及手术后的早期功能锻炼。有效的防止了关节粘连、僵硬及创伤性关节炎的发生。

3.3 陈旧性胫骨平台骨折骨折复位后植骨材料的选择 陈旧性胫骨平台骨折复位后植骨目的:近期支撑复位关节面及骨折，防止关节功能锻炼时关节面塌陷及骨折移位。远期为骨折愈合提供重建材料以达骨折愈合之目的。并在支撑固定下允许早期功能锻炼，防止关节的粘连、僵硬等并发症。自体骨有成骨性、骨诱导性、骨传导性及完全生物相容性等特性，是最理想的骨移植材料。取自体骨有血肿、感染、取区疼痛等并发症，且自体骨量有限。临床上需要一种植骨材料替代自体骨移植。胫骨平台骨折骨折骨缺损理想的植骨材料而言，要求替代自体植骨的材料要达到2个条件，首先具有相当的支撑强度支撑复位的关节面及骨折，其次具有与自体骨相同的结构，且有与自体骨相当的成骨作用。这种替代材料充填骨缺损近期期支撑复位的关节面及骨折，远期作为骨重建材料使骨折愈合。同种异体骨有与自体骨相同的结构，来源广泛。且可根据骨缺损的大小及形状进行选择。具有与自体骨相当的支撑力，异体冻干小块骨成为骨移植常用植骨材料［11］。冻干异体松质小块骨制备过程中异体小块骨经冻干辐照，冻干，缩水等处理处降低了抗原性。也杀伤许多成活细胞，所以，异体骨能力减弱，异体骨的愈合骨缓慢。充填骨缺损缺损时单纯放置异体骨材料，缺乏成骨作用，仅为骨再生提供并维持一个生长空间。

胫骨平台骨折属松质骨的骨折，松质骨有与管状骨不同的愈合方式，因局部缺乏骨膜且，软骨内成骨作用微弱，其骨折愈合主要依赖骨髓的成骨作用。所以骨髓在关节部位骨折的愈合中起至关重要的作用。临床上以自体红骨髓移治疗骨缺损及骨折不愈合获得较好的临床效果［12］。对于胫骨平台骨折植骨材料，除了有成骨作用外，还需有相当的支撑强度，近期支撑复位关节面及骨折，防止关节功能锻炼时关节面塌陷及骨折移位。自体骨髓移植需要一个封闭完整的空间，以使骨髓液或骨髓移植凝块保存在骨缺损处。对切开复位关节周围骨折而言，骨缺损是一个开放的空间，单纯液态自体红骨髓在移植部位骨髓会流失;而自体红骨髓凝块易碎不具备支撑力，不能支撑复位关节面，自体骨髓不能单独作为移植材料充填复位后骨缺损。这就需一种植骨材料作为载体将自体红骨髓保留在骨缺损处。同种异体骨松质骨正是这种合适的材料。冻干同种异体骨松质骨与自体骨结构相同，具有相当的支撑强度，有骨传导及骨诱导作用。异体松质骨复合自体红骨髓，利用冻干异体松质具有开放、三维多孔及网状结构，作为骨髓细胞载体和吸附材料。临床上应用异体松质骨自体红骨髓复合体治疗骨缺损取得满意的效果［13，14］。异体松质骨复合自体红骨髓作为填充材料使其具有骨传导、骨诱导作用及成骨作用。文章结果显示，46例陈旧性胫骨平台骨折患者都以异体松质骨复合自体红骨髓作为填充材料植骨，骨折全部愈合。仅有4例随访中胫骨平台高度有丢失，但都在3 mm以内。从随访结果看，起到了近期支撑作用，防止关节面塌陷及骨折移位，并为骨折提供骨重建材料，远期可以达到骨折坚固愈合的目的。异体骨移植的常见并发症是免疫排斥反应和迟发感染，同种异体骨经过深冷冻、冷冻干燥、脱钙、脱脂及脱蛋白等处理免疫原性大大降低，但保持骨诱导能力。本组46例无明显的免疫排斥反应及不良反应。所以，同种异体骨松质骨颗粒复合自体红骨髓是陈旧性胫骨平台骨折填塞植骨的合适材料。

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R 683.423

A

1002-7386(2015)23-3597-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．026

项目来源:河北省医学科学研究重点课题(编号:20090417)

050051 石家庄市，河北医科大学第三医院骨伤科

2015-05-18)