关节镜辅助治疗简单胫骨平台骨折的临床疗效分析

郭东辉 李晓明 姜金顺 卢洪昌 侯秀秀 李运美 马世强 沈润斌 韩广普

关节镜辅助治疗简单胫骨平台骨折的临床疗效分析

郭东辉 李晓明 姜金顺 卢洪昌 侯秀秀 李运美 马世强 沈润斌 韩广普

目的 探讨关节镜辅助治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折和常规手术的临床疗效比较。方法 从2010年6月至2013年12月收治的84例SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者，42例采用关节镜辅助治疗(关节镜组)，42例常规手术治疗(对照组)，分析其手术时间、术中出血、住院时间和膝关节功能评分(HSS评分)。结果 全部病例获得随访，随访14～18个月，平均随访15.2个月，关节镜组的膝关节HSS评分优良率优于对照组，在术中出血量、住院时间、术后并发症方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 关节镜辅助治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折比常规手术创伤小、功能恢复早，能有效改善术后膝关节功能，能取得良好的临床疗效。

胫骨平台骨折;关节镜;常规手术;Schatzker分型

胫骨平台骨折是临床比较常见的一种关节内骨折，一般创伤暴力大，骨折移位严重，如不能进行解剖复位容易造成膝关节创伤性关节炎、关节僵直和畸形等严重的并发症，对患者的膝关节功能造成很大影响，严重影响患者的生活质量，所以对胫骨平台骨折进行解剖复位是治疗的要点。随着微创技术和关节镜技术的不断成熟，关节镜下辅助治疗治疗胫骨平台骨折可以直视下骨折复位，已成为一种新的趋势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择沧州中西医结合医院骨科2010年6月至2013年12月收治的84例SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者，42例采用关节镜辅助治疗(关节镜组)，男32例，女10例;年龄22～56岁，受伤至手术时间2 h～4 d，SchatzkerⅠ型5例，Ⅱ型13例，Ⅲ型14例，Ⅳ10例。致伤原因:交通事故伤25例，高处坠落伤12例，其他外伤5例，其中伴有半月板损伤8例，伴有侧副韧带部分损伤2例，前交叉韧带完全断裂1例。42例常规手术治疗(对照组)，男33例，女9例;年龄21～64岁，受伤至手术时间2 h～5 d，SchatzkerⅠ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型13例，Ⅳ11例。致伤原因:交通事故伤24例，高处坠落伤11例，其他外伤7例，其中伴半月板损伤9例，伴侧副韧带部分损伤2例，前交叉韧带完全断裂2例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组基线情况比较n=42，例

1.2 方法

1.2.1 关节镜组:麻醉成功后，大腿近端置气囊止血带，常规取膝前内、外侧关节镜入路，首先清除膝关节滑膜和积血，观察胫骨平台关节面塌陷的位置、范围、程度等情况，及前后交叉韧带和半月板有无损伤，特别是关节内的游离骨片或软骨片。对于伴有侧副韧带完全断裂的患者，最后给予修复处理，对于Ⅱ度以内的侧副韧带损伤不给予处理，半月板损伤术中进行半月板缝合或给予成形处理，前交叉韧带断裂的患者暂不处理，待二期行关节镜下前交叉韧带重建术。Schatzker I型胫骨平台骨折首先行闭合撬拨复位，如果复位位置不满意，于关节面下方2～3 cm处开一骨窗，用顶棒将关节面慢慢顶起，关节镜下观察关节面复位情况，位置满意后在关节面下置入2枚拉力空心螺钉固定。对于SchatzkerⅡ～Ⅳ型胫骨平台骨折，关节面塌陷严重，于胫骨平台关节面下方2～3 cm处开大小约1.5 cm×1.5 cm的一骨窗，用顶棒缓慢顶起塌陷关节面骨块，关节镜下观察直至关节面复位位置满意，C型臂透视观察胫骨平台关节面复位情况、膝关节力线，满意后植入患者自体髂骨或同种异体骨，夯实后用2枚拉力空心螺钉固定，再采用经皮锁定钢板微创固定。

1.2.2 对照组:采用胫骨平台骨折切开复位内固定手术方式，采用胫骨平台外侧或(和)内侧入路，剥离显露，Schatzker分型Ⅰ型患者胫骨平台关节面复位后采用拉力空心螺钉加压固定，SchatzkerⅡ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者于胫骨平台关节面下方2～3 cm处开大小约1.5 cm×1.5 cm的一骨窗，用顶棒缓慢顶起塌陷关节面骨块，植入自体髂骨后顶起关节面，C型臂透视复位位置满意后，再用锁定钢板固定。

1.2.3 术后处理:术后常规使用抗生素2 d，预防伤口感染，伤口放置引流管和棉花腿加压包扎患肢，麻醉复苏后鼓励患者进行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节主动屈伸活动，有利于患肢消肿，预防行成下肢深静脉血栓。术后1～2 d拔管后开始使用关节功能训练机CPM被动功能锻炼，逐部进行膝关节主动锻炼，若合并韧带损伤，术后长腿石膏固定4周，4周后开始膝关节活动。

1.3 观察指标 观察2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症发生率和术后1年膝关节功能HSS评分。按HSS评分标准:优:＞85分;良:70～85分;可:60～69分;差:＜60分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数数据采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 全部病例获得随访，随访14～18个月，平均随访15.2个月。

2.2 2组手机时间、术中出血量、住院时间比较 在术中出血量、住院时间、术后并发症方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。手术时间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2组手术时间、术中出血量、住院时间的比较n=42，±s

表2 2组手术时间、术中出血量、住院时间的比较n=42，±s

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 住院时间(d)关节镜组87.42±5.92 81.30±14.88 14.33±0.75对照组 85.81±5.62 112.25±28.94 15.76±1.03 t值1.285 6.215 7.245 P值0.202 0.000 0.000

2.3 2组膝关节HSS评分比较 关节镜组膝关节HSS评分优良率优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组膝关节HSS评分比较 n=42，例

2.4 并发症发生率比较 关节镜组发生手术并发症2例，手术并发症发生率4.8%，对照组发生并发症4例，手术并发症发生率为9.5%，关节镜组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 典型病例 见图1、2。

图1 关节镜组，患者，男，44岁，右侧SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折，行关节镜辅助治疗，术前、术后影像学表现

图2 对照组，患者，女，42岁，左侧SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折，行常规切开复位内固定术，术前、术后影像学表现

3 讨论

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，外伤暴力大，需等软组织条件改善后行手术治疗，关节面尽可能达到解剖复位，早期功能锻炼，否则易导致膝关节功能障碍［1］。临床最常用的分型方法是 Schatzker分型［2］，治疗胫骨平台骨折的原则是胫骨平台骨折解剖复位，恢复完整性，矫正下肢的力线，获得坚强的内固定，使膝关节能够进行早期的功能锻炼，减少术后膝关节僵直等并发症。

传统的手术方法重视恢复关节面的连续性、骨折坚强内固定，恢复关节的稳定性，但是手术切口大，对合并的关节内结构损伤评估不足，术后容易出现软组织坏死、伤口感染、关节僵直等并发症［3，4］。随着关节镜技术的日益成熟，关节镜辅助治疗胫骨平台骨折在临床获得了广泛应用，其具有创伤小、可早期明确并处理关节内半月板及韧带等损伤情况，通过关节镜观察可以确保胫骨平台关节面的解剖复位、降低了术后并发症，膝关节的功能恢复比较快［5，6］。Scheerlinck等［7］报道了52例胫骨平台骨折联合关节镜治疗的中期疗效，他们认为手术安全可靠，不但利于观察处理胫骨平台骨折的关节面，还能同时处理合并的关节内损伤。但是关节镜技术需要较长的学习曲线，而且要求有熟练的关节镜技术，操作不当可导致骨折分离移位，为此需要对手术进行精细化操作。

随着关节镜技术不断成熟和发展，操作技术越来越娴熟，缩短了手术操作时间和减少关节的损伤程度，但是对于关节镜治疗Schatzker分型V～Ⅵ型胫骨平台骨折还是有所欠缺，切开复位治疗效果更好，认为关节镜对Ⅳ～Ⅵ型胫骨平台骨折治疗有其局限性。本文选取胫骨平台骨折SchatzkerⅠ～Ⅳ型，通过临床对比认为关节镜下辅助治疗胫骨平台简单骨折(SchatzkerⅠ～Ⅳ型)和常规手术治疗比较有明显优势，术中出血量、住院时间都明显优于常规手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)，2组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1年HSS膝关节功能评定标准优良率关节镜组优于对照组。总之，关节镜辅助治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折和常规手术的疗效比较具有创伤小，解剖复位关节面，功能恢复早，能有效的改善术后膝关节功能，能取得良好的临床疗效。

1 陈强，叶哲伟，陈强，夏天，等.关节镜和手术下治疗胫骨平台Schatzker各型骨折的疗效比较分析.重庆医科大学学报，2014，39:223-226.

2 Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fractures.The Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop，1979，138:94-104.

3 Yu B，Han K，Ma H，et al.Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate.Int Orthop，2009，33:1127-1133.

4 Yu GR，Liu YP.Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty.J Orthop Trauma，2011，25:83-85.

5 于桂泳，李煜，尚洪涛，等.关节镜辅助下微创治疗简单胫骨平台骨折.中国骨与关节损伤杂志，2013，28:94-95.

6 王洁颖，任龙喜.关节镜辅助下微创治疗低能量胫骨平台骨折.中国骨与关节损伤杂志，2011，26:372-373.

7 Scheerlinck T，Ng Cs，Handelberg F，et al.Medium term results of percutaneous arthroscopically assisted osteosynthesis of fractures of the tibia plateau.Bone Jiont Surg，1998，80:959-964.

R 683.423

A

1002-7386(2015)23-3589-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．023

061000 河北省沧州中西医结合医院(郭东辉、李晓明、侯秀秀、李运美、马世强、沈润斌、韩广普);河北省盐山县阜德医院(姜金顺、卢洪昌)

2015-05-25)